La XXII edición del Curso de Invierno de Epilepsia, impulsada por UCB Pharma, ha reafirmado su posición como cita ineludible para la Neurología en España al reunir a más de 200 expertos para debatir los avances más críticos del sector. A través de un programa integral, el curso ha profundizado en el uso de biomarcadores para diagnósticos complejos, el manejo especializado de crisis autoinmunes y prolongadas, poniendo un énfasis prioritario en las encefalopatías epilépticas (EED). Este encuentro destaca por su visión de continuidad asistencial, analizando cómo el tratamiento temprano en la etapa neuropediátrica es determinante para la calidad de vida del paciente en su etapa adulta.

Las personas con epilepsia son diversas, no a todas les afectan las crisis de la misma forma, sobre todo en momentos clave como es en la infancia y en la adolescencia. Una epilepsia sucedida en ese momento vital se concebía como “catastrófica” hace 10 o 15 años, pero recientemente ha habido un cambio de paradigma en ese sentido con la definición operacional de las Encefalopatías Epilépticas del Desarrollo (EED). De esta forma lo ha puesto sobre la mesa Patricia Smeyers, responsable del Área de Epilepsia y Trastornos del Sueño Infantil del Hospital La Fe de Valencia, en el marco del evento. 

La experta afirma que esos niños que “se quedaban por el camino por muerte súbita, accidentes o trastornos de alimentación”, a día de hoy llegan adultos porque los neurólogos conocen de primera mano las patologías. El término de EED se acuñó hace más de diez años, en el 2017, pero Smeyers advierte de que no se trata de un diagnóstico único: “Es más bien una situación clínica donde hay una relación entre las crisis, la afectación del electroencefalograma que va a provocar más alteración de la debida o de la esperada por la etiología; que además esto va a ir asociado a un enlentecimiento y a un estancamiento del desarrollo cognitivo y conductual del niño”, puntualiza. De modo que, siendo tan importante la actividad electroencefalográfica, la especialista incide en que hay “potencial de mejora” si el tratamiento incide sobre esa actividad, aunque haya una gran variabilidad.

"Los niños que se quedaban por el camino a día de hoy llegan a adultos"

Uno de los puntos a tener en cuenta es que muchos pacientes no encajan en un diagnóstico determinado de EED, como puede ser un síndrome de Lennox, un síndrome de Dravet o un síndrome de West, sino que comparten una serie de características que no corresponden a uno en concreto. Poniendo el foco en la necesidad de una definición operacional, Smeyers apunta a que el concepto engloba que “haya crisis frecuentes con o sin electro, con descargas epileptiformes frecuentes, que además esto cree una repercusión en el desarrollo neurocognitivo del niño, un enlentecimiento o una regresión”. Además, que haya una etiología que pueda explicar esta alteración en el electroencefalograma así como también en el neurodesarrollo, subraya.

Patricia Smeyers, responsable del Área de Epilepsia y Trastornos del Sueño Infantil del Hospital La Fe de Valencia.

El objetivo de definir el concepto, para la experta es “poner orden en el mundo desordenado de las encefalopatías epilépticas y del desarrollo”. Los criterios, incide, son muy simples: “Que se apliquen tanto a la práctica clínica asistencial pero sobre todo a los ensayos clínicos, permitiendo pues reconocer que sin haber un síndrome epiléptico definido haya un fenotipo compatible con una encefalopatía epiléptica”, especifica. Así, el hecho de tener una definición operacional pretende que sea más sencillo incluir pacientes, tanto en la práctica clínica como en los ensayos clínicos. “Tanto en aquellos que intentan introducir o probar un mecanismo, ensayar un fármaco que pueda ser común a todas las encefalopatías epilépticas del desarrollo porque van a tratar determinado punto o bien terapias de precisión que van a ser las menos de momento, ya veremos en el futuro”, sostiene Smeyers.

“Dravet-like” Y “L-G Like”, ¿se justifican los términos?

Que los términos de las epilepsias estén acotados facilitan el diagnóstico de las personas que las padecen, sobre todo cuando se trata de menores. Los profesionales de la neurología, en ocasiones, se encuentran con pacientes que acuden por primera vez al centro, siendo adultos, con informes en los que están catalogados de síndrome de Lennox-Gastaut: “Son pacientes en los que muchas veces no hay pruebas de encefalogramas ni siquiera pruebas de imagen, todo lo que ha pasado, ha pasado hace mucho tiempo ya, y los seguimientos se basan en manejo de medicación y de fármacos”, explica Beatriz González Giráldez, médica adjunta de la Unidad de Epilepsia de la Fundación Jiménez Díaz.

Beatriz González Giráldez, neuróloga en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.

La especialista cuenta que el síndrome de Lennox-Gastaut empieza a aparecer en la literatura a finales de los años 90, pero apunta a algo problemático: “Cuando investigamos la metodología de muchos de estos trabajos no encontramos una clara distinción de a qué llamamos Lennox, a qué llamamos Lennox-Gastaut, a veces está ausente directamente u otras veces lo distinguen en el hecho de que haya o no haya punta onda lenta”. Pues esta “punta onda lenta” es con la que empieza la definición en sí del síndrome en 1949, definiendo con esas palabras un hallazgo electroencefalográfico que encontraron Lennox y sus colaboradores. Empiezan a ubicarlo en pacientes, muchas veces con discapacidad intelectual, pero en general no describen un síndrome: “Este intento, con más o menos éxito lo hace Gastaut junto con Dravet en 1966”, expone González Giráldez. Lo que sucedió es que describen una entidad muy grave refractaria al tratamiento, “pero no es una enfermedad concreta en particular, sino más bien un modo de reacción del cerebro del niño”, especifica.

"Son pacientes en los que muchas veces no hay pruebas de encefalogramas, ni siquiera pruebas de imagen"

Como comenta la neuróloga, estos no pretenden ser criterios definitorios sino que son simplemente descriptivos: “Lo mismo que el hallazgo casi universal de discapacidad intelectual de grado variable y lo que sí es que todos los pacientes comparten, porque obviamente al criterio en base al cual se recolectaron era que tienen complejos de punta onda lenta”, añade. En ocasiones, que se trate de un concepto amplio, ha permitido incluir a pacientes para “que se beneficien de estrategias terapéuticas”, según comenta González Giráldez. “Parece que de repente hay una concienciación en la identificación de Lennox-Gastaut y sospechosa justamente en ese momento, porque luego de hecho se ha estabilizado”, achaca.

Hace cuatro años que se maneja el concepto de una forma más rigurosa, resultado de la comisión de nosología y definición de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE): “Se basan en intentar reconocer los hallazgos específicos del síndrome de Lennox-Gastaut, imponiendo que haya al menos crisis tónicas y al menos una de los restantes tipos de crisis”, comenta la neuróloga. Además de que el electro tenga punta onda lenta, o la haya tenido, tiene que haber actividad rápida paroxística durante el sueño y la edad de inicio no debe ser superior a los 18 años, “e idealmente en menos de 8 años”, especifica. Añade que tiene que haber farmacorresistencia y una discapacidad intelectual de grado variable.

El niño de hoy es el adulto de mañana

Siguiendo con con la experiencia clínica en EED, el neurólogo Vicente Villanueva, coordinador de la Unidad Multidisciplinar de Epilepsia del Hospital La Fe de Valencia, ha puesto el foco en unos resultados clínicos sólidos al emplear un fármaco originalmente pediátrico en la población adulta. Según ha explicado el especialista, la práctica clínica ha demostrado que el tratamiento "funciona independientemente de la edad", algo relevante dado que los ensayos clínicos iniciales apenas contaban con representación de pacientes mayores de 18 años. Villanueva ha subrayado que esta eficacia se ha visto respaldada por estudios de uso compasivo en Europa, los cuales han arrojado datos muy similares en diversas franjas etarias.

Vicente Villanueva, coordinador de la Unidad Multidisciplinar de Epilepsia del Hospital La Fe de Valencia.

Más allá de la reducción de las crisis, el neurólogo ha hecho hincapié en la importancia de evaluar variables prácticas que impactan directamente en la calidad de vida del paciente y en el sistema sanitario. En este sentido, Villanueva ha señalado que factores como el uso de medicación de rescate, la frecuencia de visitas a urgencias o las hospitalizaciones han sido indicadores fundamentales para los médicos que tratan estas patologías. El experto ha reconocido que la precisión al contar crisis en encefalopatías epilépticas no siempre ha sido alta, por lo que parámetros como "cuántas veces se ha hospitalizado" al paciente se han convertido en aspectos prácticos esenciales para valorar la efectividad del tratamiento.

Elena González Alguacil, neuropediatra en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

Alejandro Fernández, neurólogo especialista en Epilepsia del Hospital Universitario Lucus Augusti.

El coordinador de la Unidad Multidisciplinar de Epilepsia del Hospital La Fe de Valencia ha presentado los resultados de un estudio de práctica clínica, a través del registro de encefalopatías epilépticas y del desarrollo de la Sociedad Española de Epilepsia, que abarca una serie de 166 pacientes de todas las edades. El doctor ha defendido que la distinción entre tratar un síndrome de Lennox-Gastaut u otras encefalopatías epilépticas y del desarrollo ha sido, en muchos casos, "un poco artificial", debido a la superposición de aspectos clínicos entre ellas. Asimismo, ha destacado hallazgos prometedores en áreas no exploradas previamente, afirmando que han detectado "mejorías motoras en la marcha incluso en pacientes mayores", un fenómeno que impulsa a la comunidad médica a seguir explorando los beneficios terapéuticos en adultos.

José M. Serratosa, responsable de la Unidad de Epilepsia del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz y coordinador del curso.

Angelino Ruiz, director de la Unidad de Epilepsia y Enfermedades Raras de UCB Iberia

Dr. Jesús Porta, vicepresidente de la Sociedad Española de Neruología (SEN) y responsable del Área de Relaciones Institucionales.

Liset Menéndez de la Prida, directora del Centro de Neurociencias Cajal del CSIC.

Javier de Felipe, profesor de Investigación en el Centro de Neurociencias Cajal del CSIC.

Carmen Cavada, expresidenta de la Sociedad Española de Neurociencia.

Mercè Falip, neuróloga e investigadora del grupo de Enfermedades Neurológicas y Neurogenética del IDIBELL y coordinadora de la Unidad de Epilepsia del Servicio de Neurología del HUB.

Javier Salas, director de la consulta de Epilepsia y Trastornos del Sueño en CDINC, es jefe de sección de Neurología en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona y director de la Unidad de Epilepsia de este mismo hospital.

Laura Abraira, especialista en Neurología en el Centro Médico Teknon de Barcelona.

Víctor Soto, neuropediatra del hospital Niño Jesús de Madrid.