Diseño y colocación de la válvula, claves en el reacceso coronario en TAVI

Tanto el diseño de la válvula aórtica como la alineación comisural son dos factores claves a tener en cuenta a la hora de preservar el acceso coronario en pacientes con implantación de válvulas cardíacas transcatéter (TAVI).

Es una de las principales conclusiones desveladas durante el encuentro celebrado por Boston Scientific en torno a esta técnica de implante percutáneo y los retos que planteará en el tratamiento de los pacientes durante los próximos años.

El estudio RE-ACCESS arroja algo de luz al aspecto, al evaluar, por primera vez y de forma sistemática el acceso coronario antes y después de la TAVI, utilizada cada vez más en pacientes de menor riesgo y más jóvenes. De hecho, el acceso se ha convertido en un nuevo factor relevante para no poner en peligro las opciones de tratamiento de sus pacientes en el futuro. Sobre todo, una vez se ha demostrado la relación entre la estenosis aórtica grave y la enfermedad arterial coronaria, capaz de ser diagnosticada en el 75 por ciento de pacientes de TAVI, en los que tiene "una alta prevalencia". 

"Los pacientes más jóvenes o de menor riesgo, con mayor esperanza de vida, son más propensos a desarrollar eventos coronarios, especialmente con la evolución progresiva de lesiones ya existentes o la aparición de nuevas a lo largo del tiempo", detallaba Marco Barbanti, cardiólogo intervencionista en el Hospital Universitario Vittorio Emanuele de Catania (Italia).

A pesar de los beneficios que presenta este procedimiento para preservar el reacceso coronario, tanto las características anatómicas como los factores de los pacientes con válvulas aórticas suponen un desafío, a veces imposible de superar, en el procedimiento, según ha explicado el experto. 

Como autor principal del estudio, Barbanti insistía en la importancia de seleccionar el tipo de válvula utilizada ya que de ello, dependerá el éxito y la durabilidad. Así el acceso coronario resultó "imposible" en el 27 por ciento de casos en los que se había implantado CV/Evolut y solo en un 3 por ciento en pacientes con SAPIEN. Existen también bastantes escenarios en los que, cuando la primera válvula no evoluciona, la técnica TAVI no interviene, ha afirmado el facultativo. 

Ventajas en la colocación del implante 

En cuanto a la canulación coronaria, hubo un 7,7 por ciento de casos sin éxito en 23 de los 300 pacientes que participaron en el estudio y un 1,7 por ciento de ocasiones en los que resultó exitosa. En las ocasiones en las que se utilizó EvolutR/PRO (válvulas aórticas transcatéter), el proceso fue fallido en el 18 por ciento de las intervenciones. Sin embargo, solo se produjo un caso de fallo cuando se recurrió al sistema de válvula aórtica ACURATE NEO2 entre los 72 pacientes analizados. Una de las razones por las que esta última es una de las preferidas de Barbanti. 

Como ventaja, el dispositivo, diseñado para facilitar el acceso posterior a la TAVI, cuenta con arcos de estabilización extra anchos, valvas supraanulares libres del marco del stent y una corona superior que tapa y captura las valvas nativas haciendo posible el paso del catéter entre las celdas. Tal  y como destacaba Ole de Backer, cardiólogo intervencionista en el Hospital Universitario de Copenhague, la tasa asociada de pacientes con implantación de marcapasos permanente es "baja", en torno al 1,3 por ciento. 

El fallo de la canulación, no obstante, se puede preveer a través de factores como el uso de EvolutR/PROTAVs, la relación TAV-seno de Valsalva o la profundidad media de implantación del TAV. Así una implantación "más alta" evita problemas en el flujo. 

Otro de los puntos clave para minimizar riesgos en el reacceso es el procedimiento de implante del dispositivo, sobre todo en el largo plazo, según subraya el experto internacional en valvulopatías cardíacas y prevención de accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular. De Backer asegura que de ello dependerá el éxito de la intervención y los problemas que puedan surgir, dado que el objetivo es "intervenir lo menos posible y mantener al máximo" los dispositivos. Aquí, la alineación comisural en su colocación resulta especialmente relevante, explica. Dentro del estudio, se detectaron 31 casos en los que la desalineación con la anatomía del paciente era "severa". 

Por tanto, una buena alineación no solo facilita el acceso coronario si no que puede llegar a influir de forma determinante en el flujo sanguíneo y reducir hasta el 1 por ciento el riesgo de insuficiencia valvular aórtica y el de cierre de fuga paravalvular. Así mismo, una desviación puede provocar mayor estrés en la válvula. En cuanto a la durabilidad, estas demostraron seguir funcionando tras un billón de ciclos, es decir, el equivalente a 25 años en un paciente. 

En base a los datos del estudio, la válvula ACURATE NEO2 demostró ser una de las más eficaces en este proceso, al no presentar ningún caso severo o moderado de desalineación en hasta 20 pacientes analizados. La tasa de buena alineación también fue mayor frente al resto de dispositivos.

Análisis de los riesgos en el futuro