'Tecnólogo' de hospital, la clave para no comprar solo en base al precio

Directivos de primera línea asistencial, representantes de sociedades científicas y de la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (Fenin) han denunciado la ausencia de una regulación específica para los contratos públicos de esta clase de equipamiento estructural y, en concreto, el hecho de que impere la ley de la mejor oferta económica a la hora de adquirirlo en lugar de los resultados de salud.

José Luis del Cura, presidente saliente de la Sociedad Española de Radiología Médica (Seram); Luis Mosquera, presidente de la Asociación Española de Ingeniería Hospitalaria (AEIH); Ignacio López, presidente del Sector Tecnología y Sistemas de Información Clínica de la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (Fenin), y Julián Pérez-Villacastín, jefe de la Unidad de Electrofisiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Análisis del sector de la tecnología sanitaria en España.

José Luis del Cura, presidente saliente de la Sociedad Española de Radiología Médica (Seram): Echo de menos una participación más activa por parte de la Administración a la hora de definir los criterios tanto de adquisición como de renovación de los equipamientos.

En lo que atañe a la adquisición, de hecho no está claro por qué se compra una nueva u otra: depende de las modas; otras veces es introducido por la Medicina privada que apuesta por una determinada tecnología y le saca rendimiento hasta que, después, pasa a usarse en la Medicina pública. Lo hemos visto con el escáner y con la resonancia magnética, entre otras tecnologías.

Necesitaríamos una mayor participación más activa por parte de las agencias de evaluación de tecnología sanitaria en la identificación de los nichos de oportunidad de las nuevas tecnologías que activen su inclusión en la Medicina pública.

En cuanto a la renovación de los equipos, en este momento está al albur de la disponibilidad económica o de si un centro es más o menos potente o tienen mayor o menor influencia con la Administración. Todo depende de si se dispone o no de las partidas económicas necesarias para estos equipos, que son bastante caros.

Por último, necesitamos, si no en todos los segmentos de la tecnología, sí al menos en los  más importantes, planes específicos para amortizarla como se hace, por poner un ejemplo sencillo, con las ambulancias, que han de tener un periodo de uso concreto. No tiene sentido que no se haga lo propio, con un límite máximo de funcionamiento, con equipos que influyen mucho más en la seguridad del paciente como una escáner, una ecografía o una resonancia.

Luis Mosquera, presidente de la Asociación Española de Ingeniería Hospitalaria (AEIH): El sector de la tecnología sanitaria está de todo menos reglada. La variabilidad es tan grande que se hace muy difícil establecer índices.

Toda máquina, evidentemente, posee un periodo de obsolescencia que varía en función de la intervención de soporte o de posventa de mantenimiento que se lleve a cabo pero que, en todo caso, es perfectamente medible y predecible. Y esos datos, si son objetivos, no los usamos de forma reglada para decidir cuándo una tecnología está obsoleta y precisa de un cambio.

España, además, es un paradigma en evaluación de la tecnología sanitaria. Nuestros colegas alemanes o franceses disponen, a lo sumo, de dos agencias de este tipo cuando aquí tenemos como poco seis.

Ignacio López, presidente del Sector Tecnología y Sistemas de Información Clínica (Tysic) de la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (Fenin):

Entendemos por tecnología sanitaria estructural un producto médico, que es algo que debe obedecer a una regulación muy estricta. Creo, pues, que conviven dos cosas: seguridad porque trata con los pacientes y entraña riesgos, y una base tecnológica que evoluciona con rapidez como es la electrónica, la informática o las telecomunicaciones, que son la base.

José Luis del Cura destaca el ‘valor de uso’ de la tecnología.

En segundo lugar, la tecnología sanitaria se compra a partir del capítulo seis del presupuesto, que es el dedicado a obras e inversiones –es un bolsillo distinto al de los gastos corrientes–; por lo tanto, se contempla de entrada que se trata de gastos extraordinarios hacer un cambio de tecnología en la dinámica de un hospital. Curiosamente, no hay demasiada transparencia en cuánto se dedica de este capítulo a la tecnología, es decir, tal vez se invierta mucho más en una determinada obra arquitectónica, por ejemplo.

Y, en tercer lugar, requiere de mantenimiento y eso da lugar a que esté provista de una serie de elementos que la doten de seguridad, fiabilidad y calibración.

Pero, en cuanto al impacto económico de la inversión en tecnología sanitaria en el sector, el coste se revela absolutamente irrelevante respecto del total de los procesos sanitarios. En algunos casos, con una inversión del gasto sanitario del 1 por ciento, ya tendríamos el retorno necesario para sostener la tecnología actual.

Por último, la tecnología cada vez se basa más en programas de software, y menos en el hardware. Empezamos a ver, por lo tanto, que fabricantes más generalistas de otros sectores industriales –como Microsoft, por decir una marca conocida– forman parte en buena medida de la tecnología actual, lo que hace que esté muy sujeta a la evolución de ese tipo de herramientas y a su obsolescencia, y sus ciclos de vida se acortan cada vez más. Eso deja en evidencia la ausencia de evaluación de coste-efectividad –más difícil de hacer que en el caso de los fármacos– y de criterios para medir la caducidad.

Julián Pérez-Villacastín, jefe de la Unidad de Electrofisiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid: Como responsable de un área amplia de gestión clínica, más que como electrofisiólogo, debo decir que, en general, las cosas se hacen bien en los hospitales. Pero, ¿qué se hace mal desde el punto de vista de la innovación tecnológica? Casi todo. Llevo alrededor de cinco años de director del Instituto Cardiovascular y aún no conozco las reglas del juego a la hora de sustituir algo que está funcionando mal o que se ha quedado atrasado. Como en todas las áreas, resulta necesaria una planificación a corto, medio y largo plazo.

¿Deben tenerse en cuenta otros criterios en el hospital para contratar tecnología?

Ignacio López: En una situación de presión y de evolución como la que se vive no casan bien las formas de adquisición que está habiendo. El precio está tomando una preponderancia como criterio único, por ejemplo en el caso de la Comunidad de Madrid, y eso suprime cualquier tipo de valor añadido y de innovación.

Debería cambiarse el precio por el valor en el paciente, en resultados de calidad diagnóstica pero también de confortabilidad e incluso de elementos como qué aporta al entorno del hospital o del departamento, qué recursos de formación suministra, si se hace un buen uso de ella en el tiempo…. Pero tales elementos no se contemplan en los procesos de adquisición.

Luis Mosquera: Si la Administración fija un precio de licitación, se supone que ese valor sale de algún sitio, no es que a alguien se le haya ocurrido poner diez para que luego cueste cinco: eso resultaría estúpido en sí mismo. Se puede llegar al absurdo de plantear un concurso abierto al criterio de escoger el mejor precio y en el que la limitación en el pliego técnico es tan grande que ya se está haciendo la marca y el modelo del aparato antes de celebrarse el concurso. Y eso no puede ser.

Julián Pérez-Villacastín alaba los resultados en salud del SNS.

Julián Pérez-Villacastín: Es algo solucionable por medio de la confianza. Entre nosotros, lo que sucede es que esta presión a la que estamos sometidos, esa falta de planificación repercute de tal forma que, si yo si fuera la Administración, estaría muy preocupado con la industria, porque no conozco el precio solamente, sino también el hecho de que de repente algo que vale cien pasa, por arte de birlibirloque, a valer 50. Es obvio que las compañías no quieren perder dinero y es comprensible que, si carecen de una previsión a medio plazo, no pueden hacer una planificación, porque no saben si hoy van a vender tres o van a vender cinco o diez.

Así que necesitamos una organización que nos controle, que planifique, y luego que nos deje a nosotros trabajar en confianza para invertir el dinero donde creamos que debe hacerse.

¿Cuál es el coste para la sanidad pública de invertir en esta tecnología?

Ignacio López: Según un estudio de Fenin, la tasa de renovación para hacer sostenible un perfil de edades de la tecnología acorde con las recomendaciones europeas se sitúa en alrededor de unos 400 a 450 millones al año en el sistema público español, y esto es menos del 1 por ciento de los 70.000 millones de gasto público.

Pero el problema que estamos viendo es que, como esto no se produce, estamos realmente invirtiendo menos de esta cantidad; se está acumulando un déficit, y el que ya hemos acumulado habrá que abordarlo para actualizar un perfil de antigüedad que haga sostenible el conjunto.

Hablamos de unos 1.000 millones de euros para invertir en déficit tecnológico en este momento. Esto es cada vez es más inabordable desde el punto de vista de la inversión. Y resulta probable que comunidades autónomas como Galicia han creado fórmulas plurianuales, con un concepto que no es de compra, sino de compra y servicio, donde el pago se aborda por medio de un proceso de financiación o de niveles de disponibilidad. Más que adquirir, se pone a disposición de los profesionales la tecnología.

Luis Mosquera: Se fijan coeficientes de preforma e  indicadores que son los que marcan el pago. Eso permite, además, introducir fórmulas que antes nunca se utilizaban como el riesgo compartido. En los últimos contratos de soporte de equipamiento de la tecnología, no hay tanta penalidad económica en función de un índice de tiempo o de espera, sino de cuántas exploraciones se hacen y cuántas no. Ese coste equivale a lo que debe pagarse al comprador.

Una asistencia sanitaria es eficiente o coste efectiva en el momento en que los beneficios que se consiguen, valorados económicamente, superan al gasto: así de claro. Entonces, un año de vida ganado, ¿cuánto vale? Sin entrar en el valor numérico –se trata de un término discutible–, existen estándares que se pueden utilizar.

Hay un estudio, que se hizo hace poco, del rol y de la tasa de retorno de cada euro invertido en tecnología en concreto utilizable en algunos campos concretos como la Neurología, la Oncología y la Cardiología. Todo es discutible, el estudio también, claro, pero en ese caso se hacía uso de los GRB [grupos relacionados con el diagnóstico]. Tras el cálculo, se comprueba que, en efecto, el valor superaba el 1 por ciento; no mucho más, pero sí era siempre superior, con todas las precauciones acerca de la investigación.

Luis Mosquera denuncia el ‘gap’ entre las decisiones política y técnica.

José Luis del Cura: El gasto en sanidad es imparable y no solo va a depender del dedicado a la tecnología, curiosamente, sino también de factores como la edad de la población y la demanda de la población, cada vez es mayor. El asunto reside en que la población debe ser consciente de que, en un momento determinado, tiene que pagar el precio de esa tecnología y de esa calidad superior, y el precio se paga en la Medicina pública por medio de los impuestos: las cosas son como son.

¿Acierta Sanidad con su proyecto de recomendaciones de ‘no hacer’ en el campo tecnológico?

José Luis del Cura: De hecho, a nuestra Sociedad no solamente se le pidió media docena de recomendaciones por parte del Ministerio, sino que, por nuestra cuenta, hicimos más de 30 y las publicamos y eso es algo que tiene un impacto.

Pienso que tenemos más influencia de la que creemos tener, y probablemente hemos de orientar a nuestros asociados hacia una determinado forma de práctica de la Medicina que sea, por una parte, eficaz, y, por otra,  sostenible. No hay nada menos sostenible que las técnicas, exploraciones o procedimientos, que no son necesarios. El problema de las nuevas tecnologías y de las innovaciones reside a menudo en aquéllas que no hay que utilizar.

¿Falta en España una agencia central que evalúe el sector de forma unificada?

Luis Mosquera: No olvidemos que existe una para ello: la del Carlos III.

José Luis del Cura: Es bueno que haya más. El problema está en que, en efecto, su trabajo ha de ser coordinado; en segundo lugar, se precisa de una actitud proactiva en el sentido de evaluar las tecnologías según salen y no solo en función de la demanda. Hace falta una búsqueda activa de las nuevas tecnologías y una evaluación antes de que entren en escena.

Ignacio López: En realidad existen varios problemas, y no solo de planificación. No hay nadie que haya examinado qué se debe hacer y qué se quiere conseguir. Pero la evaluación es uno de los elementos que toca a los profesionales de la Economía  de la Salud, quienes, típicamente, trabajan a partir de datos retrospectivos.

De modo que no es tanto hacer una evaluación específica sofisticada. Per se no se carece en España de los valores en resultados de salud parca cada tecnología, proceso y persona. Cuando se instala una innovación tecnológica estructural, pocas veces se planifica un cambio en los procesos: viene, más bien, como un reemplazo para hacer lo mismo.

Y luego está la función del tecnólogo. Hay una clara carencia de tecnólogos patrimoniales, y no me refiero a un consultor externo. En general la industria se revela como una clara defensora de un interlocutor tecnológico en los hospitales, que debería ser aquella persona que habla de aspectos técnicos y complementa los aspectos clínicos de los profesionales sin los cuales resulta muy difícil que tenga éxito una implantación. Primero, porque la tecnología requiere una actualización de su uso y de su integración: ya no es un sistema aislado con el resto; y, después, porque los profesionales deben saber, efectivamente, si esa tecnología les va a permitir, como herramienta, llegar a aquellas ambiciones diagnósticas o terapéuticas que se buscan.

¿Difieren los datos de renovación tecnológica en función de la ubicación geográfica?

Ignacio López: Sí, son datos publicados por Fenin. Algunas comunidades autónomas, como Castilla-La Mancha, en la cola en reemplazo de la tecnología. En general, las administraciones no se dan cuenta de que algunos ahorros serían posibles con el cambio de la tecnología para así poder hacer un proceso distinto, y ese rol generaría justamente los recursos para poder pagar esa tecnología.

El problema reside en que en las propias comunidades autónomas hay discrepancias al respecto. Asturias, por ejemplo, tiene muy buena tasa en el Hospital Central, pero no así en otros centros de la autonomía. Se trata de un asunto de suficiente seriedad como para que los políticos tomen acciones ya.

Ignacio López cifra el dinero necesario para sostener las renovaciones.

José Luis del Cura: Creo que se debe sacar el debate de la renovación de la tecnología del foro político. Considero probable la necesidad de ir hacia un modelo más profesional. La sanidad es una de las fuentes principales de gasto de cualquier comunidad autónoma. Y, claro, es un factor muy sensible, por lo que, lógicamente,  a veces los políticos y los gestores sanitarios se encuentran con una presión enorme, por parte de los medios de comunicación y demás, para acometer determinadas reformas y cambios.

Sería deseable una especie de gran pacto, quizá político, para apartar el debate sanitario de la esfera política y convertirlo, sencillamente, en algo que se hace de forma profesional y que se gestiona como tal.  No tiene sentido que estemos renovando equipos, probablemente con pocos años, sencillamente porque están en lugares concretos que tengan un impacto, digamos, publicitario o social importante, y, sin embargo, otros equipos que están en lugares mucho más aislados nos encontramos con que no se renuevan a pesar de que están absolutamente obsoletos.

¿Influye el modelo de sanidad español en los problemas de la tecnología sanitaria?

Julián Pérez-Villacastín: Si uno va a lo importante, que son los resultados en salud, la calidad de vida en España, desde el punto de vista sanitario, es muy buena. Nos tienen envidia varios países europeos, ante todo los nórdicos y Centroeuropa, que son de los países que más gastan. De hecho, siempre hay unos cuantos países que nos sacan mucha ventaja en tecnología.

Pero yo creo que la tecnología es una herramienta, y, por consiguiente, la asistencia sanitaria tiene que estar basada en tres principios.

El primero, el conocimiento científico, y aquí debo defender el papel de las sociedades científicas, que lo poseen y lo plasman en las guías clínicas orientativas, es decir, yo creo que las sociedades científicas, para bien o para mal, se van a tener que mojar cada vez más. Digo para bien o para mal, porque son muy bonitas las indicaciones, pero también tenemos indicaciones que habría que restar de la asistencia sanitaria. El problema es que se utilice bien, porque si una resonancia se utiliza para dolores lumbares, y los pacientes que tienen sospecha de tumor cerebral esperan tres meses para acceder a ella…

El segundo parámetro que hay que tener en cuenta es el marco económico, y esto lo entiende cada uno en su casa, porque cuanto más difícil nos explican el tema económico más me gusta simplificarlo. Todo el mundo hace economía de escala en su casa, de modo que, si no hay dinero, no te puedes gastar más de lo que tienes, porque eso te arruina, y esto no lo tenemos asumido.

Y, en tercer lugar, el aspecto ético-social. La propia sociedad ha de sentar sus preferencias por medio de los políticos. Desde el momento en que nosotros no tengamos una vinculación, me refiero a los profesionales sanitarios, a estas órdenes dictadas por un ente que pone en valor esos tres aspectos, iremos mal. ¿Por qué? Porque una agencia de evaluación tecnológica, te puede evaluar si los equipos que están recubiertos son mejores que los convencionales, pero si eso luego no tiene una implicación, es decir, no se indica su uso de la forma adecuada…

Ronda de conclusiones del debate: intervienen todos los ponentes.

RONDA DE CONCLUSIONES:

José Luis del Cura: Tenemos un sistema sanitario que funciona muy bien; con todo, la incorporación de tecnología sanitaria debería aumentarse tanto en su planificación como en su ejecución, es decir, en la adquisición de nueva tecnología y su amortización.

Así que no tenemos que perder de vista los factores de la sostenibilidad del sistema. Ni, por supuesto, a  los profesionales que son, probablemente, las figuras con las que hay que contar para todas estas labores: nuestro activo más importante en el sistema en este momento.

Luis Mosquera: La tecnología sanitaria es una palanca y tiene que ver con la mejora de la calidad de vida, pero también es una palanca económica. Hemos hablado mucho de cómo influyen los costes directos de forma positiva y negativa y en relación con el proceso asistencial, pero también debemos hablar de los indirectos. Como son la ganancia de productividad que existe, es decir, si se aplica y si contribuye a la mejora de la salud de los pacientes.

Ignacio López: La compra y adquisición de tecnología debe estar basada no tanto en el precio como en el valor que aporta, concebido éste como aportaciones de esta herramienta a los procesos asistenciales.

Necesitamos la visión combinada de los clínicos y de los tecnólogos en los centros sanitarios, que sirvan como interlocutores mejor preparados ante la industria, la cual permanece abierta para participar más allá de la pura y simple instalación. Es decir, los recursos de especialistas en aplicaciones, de técnicos, formadores… contribuyen y aportan valor a este proceso de la tecnología.

En este sentido, debemos llamar la atención respecto al hecho de que existe un déficit tecnológico acumulado muy relevante en cuanto a la obsolescencia y que habrá que abordar ya que, de lo contrario, se va hacer inviable disponer de las herramientas en un estado razonable para el nivel de sanidad que esperamos.

Julián Pérez-Villacastín: Necesitamos una mejor planificación. Que las instituciones que nos gobiernan se tomen la sanidad como algo prioritario de verdad, que se pongan de acuerdo dejando los prejuicios políticos a un lado y que planifiquen teniendo en cuenta el conocimiento científico, que es el principal valor del sistema sanitario, el que  ostentan los profesionales que estamos en él.

Una vez conseguido esto, estoy convencido de que la tecnología –que es una herramienta imprescindible y nadie va a decir lo contrario– saldrá también beneficiada. Pero el núcleo del problema está en la primera parte, no en la segunda.

‘Ciclos de vida de la Tecnología Sanitaria Estructural’. Primera Parte.  ‘Ciclos de vida de la Tecnología Sanitaria’. Segunda Parte.