"Los balones farmacoactivos son una solución duradera en muchos pacientes"

Gerardo Nau, cardiólogo intervencionista del Hospital Punta de Europa, publicó recientemente un case report titulado: Bifurcaciones coronarias: balones con droga como aliados en escenarios complejos. En él, este especialista analiza las posibilidades de estos dispositivos en lesiones con bifurcación; y descubre un nuevo horizonte de tratamiento para patologías que antes contaban con otras opciones como el stent provisional. De todo ello habla en esta entrevista con Redacción Médica.

¿Por qué a pesar de las diferentes estrategias de revascularización y múltiples dispositivos, tratar las bifurcaciones sigue siendo un desafío?

Las lesiones en bifurcación constituyen un grupo frecuente de lesiones que implican, de una forma u otra, a tres segmentos coronarios. La clasificación de Medina de las lesiones bifurcadas, expandida en la práctica diaria, logra ordenar lógicamente dichos parámetros mostrando un gradiente de riesgo de la lesión a tratar.

Sin embargo, se han sumado otras variables para intentar lograr un profundo entendimiento anatómico y, con ello, reducir los riesgos en el tratamiento a corto y lago plazo incrementados en este grupo de lesiones. Es así como se evidenciaron diferencias en los escenarios de estudio (por ejemplo, TCI vs. otras bifurcaciones), se adjuntaron técnicas complementarias de imágenes, se incorporaron múltiples dispositivos al arsenal percutáneo y se multiplicaron las técnicas terapéuticas de optimización.

En la actualidad, todo ello ha permitido la inclusión de una gran diversidad de lesiones a tratar multiplicando los parámetros a tener en cuenta, sin olvidarnos de que la simplicidad de la técnica provisional de stent continúa siendo la estrategia a seguir en la mayoría de las lesiones a tratar. 

¿Qué aportan los balones liberadores de droga (BLD) para ofrecer soluciones a los mencionados retos?

La estrategia de stent provisional se impone por ser segura y simple, recomendándose en las ultimas guías de revascularización (IA) frente a otras técnicas de mayor complejidad. No obstante, es de gran conocimiento que dicha técnica presenta su fracaso de la lesión revascularizada en zonas de la carina de la bifurcación y el ostium del ramo lateral, siendo más frecuente en las bifurcaciones verdaderas o con compromiso del ramo lateral.

El reporte de caso publicado intenta remarcar dicha limitación de la técnica, incorporando los balones liberadores de droga como una solución a corto y mediano plazo, interpretando que en el largo seguimiento otros factores prevalecen en el fracaso de la lesión tratada (por ejemplo, neoateromatosis). También quiero remarcar la importancia de los ramos laterales, ya que, en este caso como en muchos otros otros, la restenosis se manifiesta como un síndrome coronario agudo, afectando la calidad de vida del paciente, así como su pronóstico.

Según sus datos, la utilización de balones liberadores de droga se da en el 17% de angioplastias coronarias, y de ellas, el 57% en lesiones de novo, ¿a qué se debe que esté tan indicado para estos casos?

El incremento en la utilización de los BLD en nuestra unidad ha sido paulatino, llegando a un porcentaje mayor en el último año en lesiones de novo que en restenosis. Es importante aclarar que el porcentaje en lesiones de novo se encuentra utilizado en diversos tipos de lesiones. La mayoría de BLD se ha utilizado en lesiones tanto en ramos principales como secundarios en sus segmentos distales, en contexto de pacientes portadores de ateromatosis difusa.

"En bifurcaciones, el tratamiento con BLD sobre el vaso secundario permite un procedimiento más simple, seguro con menores requerimientos de contraste, tiempo de sala y radiación"

Dice que en tratamiento de estenosis intrastent, los BLD dan buenos resultados, pero que hay retos en anatomías de mayor riesgo, ¿a qué se debe esto y por dónde cree que puede llegar la solución?

Existen múltiples metaanálisis que comparan la eficacia de los BLD con stents farmacológicos de última generación en lesiones restenóticas, resultando los primeros una alternativa segura y eficaz, además de evitar la colocación de una nueva capa de stent que afecta a las estrategias y la evolución del paciente a largo plazo.  Además, relacionado al caso presentado, un estudio randomizado muestra mejores resultados angiográficos en pacientes tratados con BLD, cuando se prepara la placa con balones modificados de placa.

Secundario a este bagaje bibliográfico, las guías de práctica clínica recomiendan tratar la restenosis asociada a la angina o la isquemia significativa mediante una angioplastia con balón liberador de fármaco. Sin embargo, no toda restenosis responde a un mismo mecanismo etiológico. El uso de imagen intracoronaria proporciona una excelente visión de las probables causas del fracaso en la revascularización con stent farmacoactivo. Por lo tanto, no es la misma eficacia la que brindan los BLD en la presencia de neoaterosclerosis que en el caso de infraexpansión o deterioro de la estructura del stent. La optimización del resultado final tanto en la primera revascularización como en las reintervenciones es crucial, recomendándose fuertemente el uso de imágenes en lesiones de alto riesgo como el tratamiento de las bifurcaciones.

¿Qué beneficios recibe el paciente al que se le puede tratar con esta tecnología?

La implantación de varias capas de struts permite un buen resultado a corto plazo, pero se reconoce como un factor de fracaso del procedimiento a mediano largo plazo. Es ahí donde el entendimiento profundo del mecanismo de restenosis toma gran importancia, siendo los balones farmacoactivos una solución duradera en una proporción importante de pacientes.

Además, relacionado a las bifurcaciones, el tratamiento sobre el vaso secundario permite un procedimiento más simple y seguro con menores requerimientos de contraste, tiempo de sala y radiación. Asimismo, el tratamiento de lesiones distales o de fino calibre con BLD en pacientes sintomáticos, a pesar de tratamiento médico, constituye una estrategia válida, evitando la implantación de metal en lechos distales y conservando la funcionalidad de la arteria más allá de la de conductora.