"Las TRDs: hacia una atención sanitaria más personalizada y eficiente"

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la apnea del sueño son solo dos de las muchas patologías que se pueden beneficiar de las terapias respiratorias domiciliarias (TRD). La cronicidad y el envejecimiento de la población, unido a una mayor esperanza de vida han hecho aumentar estas terapias de las que ya casi un millón de personas se benefician. Para todos ellos, es necesario asegurar una asistencia sanitaria de la máxima calidad. Para tratar la evolución de estas tecnologías, Redacción Médica ha reunido a tres expertos del ámbito de la Administración, la industria y de las sociedades científicas. Asegurar la innovación, ofertar los tratamientos adecuados, lograr una mayor adherencia y encontrar nuevas formas de contratación de estos servicios son algunos de los retos pendientes.

¿En qué consisten las terapias respiratorias domiciliarias?

El vicepresidente de la Federación de Empresas de Tecnología Sanitaria, Jorge Huertas.

Jorge Huertas, vicepresidente de la Federación española de empresas de tecnología sanitaria (Fenin): Las TRD son un segmento en el que operamos toda una serie de compañías que prestan atención domiciliaria a cerca de 900.000 pacientes con diversas patologías respiratorias como la apnea del sueño y la EPOC. Es un sector con un crecimiento de pacientes importante, alrededor del 10 por ciento anual, y las empresas que prestamos estos servicios contamos con unos 2.000 empleados, muchos de ellos personal sanitario, diplomados universitarios de Enfermería, auxiliares clínicos y fisioterapeutas. Además es un servicio que, por definición, está muy fragmentado: tenemos que ir a muchos puntos a dar atención a estos pacientes. Utilizamos una importante flota de cerca de 1.000 vehículos. Somos el brazo de los médicos dando la atención a los pacientes en sus domicilios. Para eso siempre hay un equipo en casa del paciente, ya sea un concentrador de oxígeno, un ventilador, una CPAP de sueño… Como sector tenemos una inversión acumulada en las casas de los pacientes de alrededor de 300 millones de euros. Esa inversión crece todos los años con el aumento del número de pacientes, y además la renovamos prácticamente cada cuatro años para evitar la obsolescencia tecnológica de los equipos.

Es muy importante señalar la labor fundamental que hacemos en formación. Tenemos que educar al paciente y al cuidador, sobre la terapia, sobre cómo tiene que utilizarla y por qué. En definitiva, empoderar. También hay un componente muy importante que debemos cuidar que tiene que ver con el equipo, su mantenimiento y la formación del personal.

¿Cómo debería evolucionar la colaboración a nivel de asistencia sanitaria entre Administración y las empresas privadas para conseguir una mayor eficacia y eficiencia?

Miguel Carroquino, director del Área Económico-Administrativa del Servicio Aragonés de Salud: Tenemos que romper con el posicionamiento que hasta no hace demasiado tiempo tenían estas empresas respecto a la Administración. Estábamos conceptualizando a las empresas que se dedican a las terapias respiratorias casi como un mero servicio de alquiler de aparatos. Mirábamos más la función logística, es decir, el hecho de que le puedan proporcionar rápidamente el equipo al paciente, que esté funcionando... Pero la vertiente de la asistencia sanitaria, del tratamiento, apenas se potenciaba. Y es un error porque, como bien ha dicho el vicepresidente de Fenin, lo que la empresa tiene que aportar va más allá de la mera logística y el mantenimiento de equipos. Lo que nosotros 

Huertas: "Las empresas de TRD somos el brazo de los médicos dando la atención a los pacientes en sus domicilios"

debemos exigir y esperar es justamente eso: que sea una empresa que dé tratamientos rehabilitadores y de oxigenoterapia a los pacientes. El médico, el neumólogo, evidentemente tiene que diagnosticar la enfermedad y pautar el tratamiento, pero luego es imposible que pueda estar todos los días detrás de los pacientes para asegurarse de que lo están recibiendo. Ahí es donde juega un papel muy importante la empresa.

¿Cómo puede evolucionar este modelo de gestión? ¿Cómo se puede implicar el neumólogo?

Carlos Jiménez-Ruiz, presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ): La implicación del neumólogo y de las sociedades científicas en las TRD está en el diseño de los protocolos asistenciales. Es necesario que quede claro cuáles serían las indicaciones de una u otra terapia; cómo debe ser el seguimiento y el control de la TRD mientras que el paciente la está utilizando; y la importancia del tratamiento para los pacientesde de cara a mejorar la adherencia. Este es uno de los graves problemas que hay hoy en día en las TRD. 

¿Qué importancia tiene la experiencia asistencial para tratar a los pacientes con enfermedades respiratorias?

Jorge Huertas: Para las empresas del sector la experiencia asistencial es básica. Como decía Carroquino, no somos empresas que alquilan equipos. Ahora lo que hacemos es formar, educar al paciente y al cuidador. Dedicamos mucho esfuerzo a la formación de nuestro personal para que sepan manejar los equipos, pero también para que sean conocedores de la terapia y sean capaces de adecuar los equipos a los pacientes. Por tanto, la experiencia es fundamental. Estamos dando empleo a cerca de 2.000 personas y es importante mantener ese nivel de formación que también tiene un componente humano y de trato con el paciente. Debemos tener en cuenta que estos 2.000 profesionales entran en los domicilios y ven realidades complejas, de sufrimiento. La principal causa de cese de la terapia de oxígeno y ventilación, por ejemplo, es el fallecimiento del paciente. De ahí la importancia del refuerzo psicológico por parte de nuestro personal asistencial.

Miguel Carroquino, director del Área Económico-Administrativa del Servicio Aragonés de Salud.

¿Y cómo se valora desde la Administración esta experiencia?

Miguel Carroquino: El concepto de asistencia ha ido evolucionando a lo largo del tiempo. Ahora no es que esperemos que la empresa forme parte de ese entramado de recursos para dar asistencia sanitaria al paciente, es que exigimos que sea así. De hecho, hay mucha diferencia entre las empresas que apuestan por ese tipo de servicio frente a otras que siguen todavía enclavadas en esa visión tradicional. Creo que nosotros lo vemos como una necesidad y como una exigencia hacia la empresa, pedimos algo más.

¿Podríamos decir que se está humanizando la asistencia de las TRD?

Carlos Jiménez-Ruiz: Sí, progresivamente, sin duda. Creo que uno de los grandes avances que ha habido en este sentido ha sido la creación de la red de puestos de atención sanitaria a los pacientes con TRD. Ya no es solamente que los profesionales sanitarios que trabajan en estas empresas vayan al domicilio del paciente, sino que también el paciente o los propios familiares pueden acudir a un centro, a las consultas, para recibir información sobre cualquier problema que haya surgido. Eso también es una forma de humanizar la asistencia sanitaria.

Carroquino: "Lo que la empresa tiene que aportar va más allá de la mera logística y el mantenimiento de equipos"

Jorge Huertas: Hemos adaptado el servicio que damos al paciente porque los equipos también van evolucionando. Ahora tienen menor peso, hacen menos ruido, y hay equipos portátiles que aportan soluciones que antaño eran difíciles de dar. También nos hemos adaptado a la realidad diaria de nuestros pacientes. Tenemos pacientes con apnea del sueño pero que son activos, y para muchos de ellos es más cómodo venir a un centro de atención de las empresas o al hospital en vez de que vayamos a su domicilio. Damos las dos opciones. Nos estamos acercando cada vez más a dar soluciones adaptadas a lo que necesita cada paciente, desde el punto de vista de la enfermedad y desde el de su vida diaria.

Miguel Carroquino: La empresa entiende que tiene que asumir la responsabilidad del tratamiento del paciente, porque lo que nosotros como Administración estamos contratando es el tratamiento. Si dejas un dispositivo en casa del paciente y no le enseñas a manejarlo, es incómodo o hace ruido, la mascarilla no se ajusta, pita… Al final el paciente es reacio a seguir el tratamiento porque el beneficio que obtiene lo percibe muy a largo plazo, pero la incomodidad la percibe en el momento en que tiene que utilizarlo. La formación del paciente, convencerle de que es bueno, y adaptar el equipo a su fisionomía… Es ahí donde está la clave del éxito. No sirve de nada contratar un tratamiento que luego no se dé. No hay nada más caro que un tratamiento que no se recibe.

Carlos Jiménez-Ruiz: La mejor forma de combatir la falta de adherencia que hay en este tipo de terapias es esa: haciendo una asistencia muy personalizada al paciente, llevándole la mascarilla que necesite, dándole formación y la información sanitaria que requiera. De esa manera vamos a conseguirlo. Y no olvidemos también que es muy importante la innovación. No solamente nos tenemos que quedar con los equipos que hay, que son modernos, sino que hay que pensar también en innovar buscando nuevos productos que aporten soluciones que hoy en día no podemos ofrecer.

¿Qué papel juegan las sociedades científicas en la formación de los pacientes?

El presidente de Separ, Carlos Jiménez-Ruiz.

Carlos Jiménez-Ruiz: Juegan un papel fundamental. Aquí hay cuatro actores: de una parte está la Administración; por otra están las empresas; por otro lado, las sociedades científicas y por último están los más importantes, los pacientes. Del buen hacer y de la buena colaboración entre nosotros cuatro vamos a conseguir ofertar la mejor asistencia sanitaria posible.

Desde el punto de vista de las sociedades científicas, lo que debemos hacer es obligar a que la parte técnica de los pliegos de los contratos con la Administración se adapte a los protocolos que recomendamos. Y debemos también obligar a las empresas a que en la realización de su trabajo habitual cumplan lo que dice nuestro protocolo. Pero también hay que decirle al paciente cómo debe seguir con el tratamiento y la importancia que tiene para la mejoría de su salud. En pocas palabras, nosotros debemos ser el sustento científico para la Administración, para el paciente y para las empresas de todo este entramado de las TRD.

Jorge Huertas: Hemos trabajado mucho en materia de adherencia. Ese es uno de los temas que más preocupa a las empresas y a la Administración porque es algo que tiene un impacto muy importante en la sostenibilidad del sistema.

Cada vez buscamos más elementos para intentar que el paciente tenga una adecuado cumplimiento, porque es bueno para él y es bueno para el sistema de salud, que va a ser más eficiente y va a gastar menos. Pero si el paciente no cumple, nuestra gran batalla es entonces que se le quite la terapia. Ese tiene que ser el último recurso y tenemos que hacer todos los esfuerzos posibles para no llegar a ello. De hecho, cada vez tenemos más contratos que retribuyen a las empresas en función del cumplimiento de sus pacientes, como un mecanismo de responsabilidad compartida.

¿Qué importancia tienen los programas de formación de pacientes en Aragón?

Miguel Carroquino: En este caso, la formación de pacientes normalmente se hace a través de consultas de Enfermería que montan los servicios de Neumología: las escuelas de pacientes. Además, cuando el paciente está ingresado se le instruye a él y al cuidador sobre cómo tiene que hacer uso de los equipos, aunque esa formación se queda corta porque se hace al inicio de la terapia y con ciertas restricciones. Realmente quien está en contacto con el paciente todos los días es la empresa. Por eso buscamos que sea una prolongación de los servicios de Neumología: queremos integrarlos dentro del 'propio servicio' como un prestador más de la asistencia sanitaria. Para nosotros lo más importante es que el paciente reciba el tratamiento, y bienvenido sea todo lo que tengamos que hacer para eso.

Debate sobre las Terapias Respiratorias Domiciliarias.

Hablamos mucho de empoderar al paciente pero eso supone que tiene que asumir la responsabilidad sobre el tratamiento que está recibiendo. Es importante que estén por la labor de ser disciplinados y de cumplir las instrucciones que les está dando su médico. Otra cosa es que haya que ponérselo fácil, a veces lo del cumplimiento hay que recordárselo más de una vez.

También hablamos de los cuidadores. ¿Qué importancia tienen en estos tratamientos?

Jorge Huertas: Básico, lo decía Miguel Carroquino al principio de su exposición. El aparato, como decimos, es una condición necesaria, pero no suficiente. Debemos tener los aparatos adecuados; hay que evolucionar con los equipos que van apareciendo en el mercado; tenemos que tener una segmentación y estratificación de pacientes, porque el sistema no puede financiar el equipo más caro a todos los pacientes, ni todos los pacientes necesitan el equipo más caro. Es decir, tenemos que poner el equipo adecuado a cada paciente. Y esa es una parte importante. Pero todo este servicio lo dan personas, al final el valor que tenemos es nuestro personal tanto en el domicilio, como en las consultas de los hospitales y en el teléfono cuando el paciente tiene un problema… Pero como realmente vamos a conseguir que el paciente se adhiera a la terapia y mejore es con la formación en el domicilo. Para ello tenemos protocolos internos, programas de formación con Separ…

Miguel Carroquino: Antes hemos comentado la inversión que teníais en equipos. Creo recordar que hablabas de 300 millones de euros. Será un éxito en el cambio de la filosofía de esta prestación que el gasto en personal dedicado a esta función sea, aproximadamente, una vez y media el importe de los equipos que están implantados.

Jorge Huertas: Si miras el escandallo de costes de las empresas que nos dedicamos a las TRD, la amortización de los equipos, que es lo que aparece en las cuentas de resultados, ya es menor que el factor humano. No sabría decir si el ratio es uno y medio a uno, pero ya es menor porque realmente, más allá de esos 300 millones, está el coste de los 2.000 profesionales y de los 1.000 vehículos. Y gestionar todo ese factor humano es mucho más costoso e importante que los 300 millones de euros.

Jiménez-Ruiz: "Dar una mejor asistencia sanitaria al paciente va a redundar en una disminución del gasto"

Miguel Carroquino: Quizás esa sea la prueba de hacia dónde estamos evolucionando. Estoy seguro que esto hace 20 años no era así.

Jorge Huertas: No, no era así. Por eso hoy no se retribuye por el equipo, sino que se retribuye por paciente.

Carlos Jiménez-Ruiz: Se retribuye por paciente, efectivamente. Porque no estamos suministrado equipos, estamos dando una atención sanitaria para la cual estamos utilizando unos equipos pero tenemos a una serie de profesionales sanitarios con experiencia, que saben perfectamente lo que hay que hacer.

Miguel Carroquino: Es que otro tipo de prestación perfectamente se podría solventar con un fabricante de equipos, una empresa de renting, una financiera y una empresa de transporte. De todos hay a patadas en España y en otros países. ¿Pero dónde está la profesionalidad que permite pasar del alquiler de equipo a la prestación sanitaria? Eso es lo que tiene que distinguir a la empresa.

Jorge Huertas: El valor está en la formación y el servicio que damos al paciente. Y no hay que olvidar también que tenemos un elemento de trazabilidad muy importante. Estamos atendiendo a 900.000 pacientes diariamente que tienen equipos que son productos sanitarios. Las empresas que están en el sector tienen que tener las autorizaciones administrativas adecuadas porque hay que llevar un control de quién va a la casa del paciente, con qué equipo, y a hacer qué. Desgraciadamente, siempre hay algún incidente y tienes que poder tener una trazabilidad total. 

Somos además empresas, casi todos los que estamos en el sector, que también son laboratorios farmacéuticos, porque llevamos oxígeno. Debemos tener licencias para poder distribuir un medicamento. Porque el oxígeno es un medicamento. Por lo tanto, es un sector que además tiene esta parte de regulación y de autorizaciones administrativas que es muy importante. Y también tiene un elemento importante de protección de datos, algo que está mucho más de moda desde mayo con la introducción de la nueva ley. Manejamos información muy sensible, por lo que el tipo de empresas que necesitamos y que están trabajando en este sector tienen que garantizar todos estos elementos desde un punto de vista administrativo.

Miguel Carroquino expone el punto de vista de la Administración durante el debate.

A la hora de reducir costes ha habido iniciativas economicistas en la contratación de estas terapias. ¿Qué opinión tienen sobre este tema?

Miguel Carroquino: Lamentablemente, el principal problema que tienen las TRD es que crece el número de pacientes. Y la preocupación que tienen los servicios de salud, como no puede ser de otra manera, es controlar un gasto que tiende a crecer, pero que no puede hacerlo al mismo ritmo que los pacientes. Lo contrario sería imposible: el sistema sería insostenible.

Una contratación puede controlar el gasto sin ser tachada de economicista. Podemos buscar otras fórmulas como la transferencia de riesgo a la empresa sobre la efectividad de la terapia. Es decir, plantear que la empresa tiene que ser responsable de dar esas terapias, de esa adherencia del paciente. Porque, en definitiva, lo que estamos buscando es que el paciente siga la terapia. Por cierto, cuando no lo hace es cuando se produce un aumento de gasto importante. Es mucho más caro curar una insuficiencia respiratoria y sus consecuencias que proporcionar la TRD.

El problema está cuando pagas por algo que el paciente no recibe. El hecho de que pueda bajar el importe de licitación de un contrato respecto a los contratos anteriores en base a que hayamos hecho una transferencia de riesgo a la empresa, entiendo que entra dentro de lo razonable. Bajarlo porque sí, reduciendo la calidad del servicio o despreocupándonos de su calidad, no tanto… En ese caso creo que estamos tirando piedras a nuestro propio tejado, porque en la práctica lo que puede ocurrir es que tengamos al paciente en Urgencias un día sí y otro también.

¿Cuál es la opinión de Separ sobre este asunto?

Carlos Jiménez-Ruiz: Pensamos que dar una mejor asistencia sanitaria al paciente va a redundar en una disminución del gasto. Todo lo que sea ofrecer una peor calidad de la asistencia es un error. Y nos estamos equivocando si creemos que eso va a producir una disminución del gasto. Podría ser a muy corto plazo, pero a largo plazo va a ser mayor, y encima el paciente va estar peor atendido. 

Jorge Huertas: Desde la industria no podemos estar más de acuerdo con el tema del cumplimiento. Es entendible que haya que buscar la eficiencia. Pero desde el sector lo que nos gustaría es que el crecimiento se pague de alguna manera: que se pague también en función de resultados y que sean resultados de salud. No todas las comunidades tienen un enfoque igual en este sentido y realmente no se puede dar la misma calidad de servicio con un presupuesto por paciente que sea la mitad que en otra región. Además, el tipo de compañías que hay en el sector es muy variado pero creo que, en general, todas dan un nivel de calidad que es muy bueno y la Administración debe primar a la compañía que asegure ese nivel de calidad con las autorizaciones y la solvencia necesaria. 

Hemos visto recientemente en muchos concursos empresas que están intentando entrar en el mercado sin experiencia, sin acreditación y sin autorizaciones… Aquí estamos dando servicio a los pacientes. El cambio de proveedores significa el cambio del personal que atiende a los pacientes y los equipos en miles de casos. Lo que tenemos que asegurar es eso, que las empresas que dan el servicio sean sólidas y cumplan los requerimientos necesarios para ser jugadores en el mercado. Y hacen falta ofertas que realmente puedan ser sostenibles en el tiempo. No es bueno para la Administración, y mucho menos para los pacientes, aceptar propuestas que son claramente no sostenibles económicamente en el tiempo.

Conclusiones del debate sobre TRD.

Conclusiones

Miguel Carroquino: Creemos que las empresas tienen que formar parte del sistema sanitario, y deben ir más allá del mero alquiler de equipos. Tienen que poder ser una fuente de información para los clínicos. Además creo que evolucionaremos en los próximos años hacia un riesgo compartido en los reingresos de los pacientes. Porque, al fin y al cabo, lo que nos interesa es el resultado, es decir, que la terapia se preste, que se preste con éxito y que evite precisamente el reingreso del paciente que es mucho más caro. Deberíamos compartir ese riesgo y también compartir ese ahorro. Es decir, sería muy partidario de que las empresas pudieran obtener mayores beneficios, mayores retribuciones por su trabajo en la medida en que ahorrasen costes al sistema sanitario en el tratamiento de este tipo de pacientes, porque en definitiva, quien saldría beneficiado sería este último.

Carlos Jiménez-Ruiz: Desde Separ, desde las sociedades científicas, nuestra obligación es dictar protocolos que estén basados en la evidencia científica y que vayan encaminados a obtener una mayor eficacia y una mayor eficiencia en la prestación, que contemplen el papel de la industria de las TRD, y que también se contemple el importante papel que juega la Administración y que sirvan también para formar e informar a los pacientes.

Jorge Huertas: Las empresas proveedoras de servicios somos claves para la formación y el servicio al paciente. Claramente es un sector que tiene que crecer en volumen porque el nivel de infradiagnóstico es importante y debemos seguir trabajando para que tengamos modelos contractuales sostenibles económicamente. Por otro lado, defendemos el valor de los profesionales que dan servicio a los pacientes, el valor de las autorizaciones y del cumplimiento de la regulación de las compañías que hay en el sector y hacemos una petición de responsabilidad a la Administración en general para que vele por ese cumplimiento.

Jorge Huertas, Carlos Jiménez Ruiz y Miguel Carroquino junto a Jaime Recarte.