"La valoración funcional con guía de presión continuará incrementándose"

"El futuro nos depara más uso de la guía de presión y nuevos índices no hiperémicos". Así lo afirma Alfonso Jurado Román, cardiólogo intervencionista del Hospital General Universitario de Ciudad Real, quien ha participado en un 'Case Report' sobre la 'Utilidad de la guía de presión para el tratamiento de la enfermedad multivaso compleja'. En él se describe el caso de una revascularización coronaria percutánea guiada por la técnica de reserva fraccional de flujo y el valor de dicha herramienta diagnóstica en este contexto. Jurado explica los detalles de su interés a Redacción Médica.

¿Qué suponen los resultados obtenidos en este Case Report? ¿Cuáles han sido los más destacados?

El caso es bastante completo, porque se describen varias de las ventajas de la valoración funcional de las estenosis coronarias sobre la angiografía convencional. El principal resultado, probablemente, es que el uso de la guía de presión permitió, en este caso, reclasificar a la paciente de una hipotética enfermedad multivaso a una enfermedad funcionalmente significativa de un solo vaso. Esto tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas relevantes.

¿Qué aporta esta nueva técnica frente a otras de diagnóstico que se utilizan en la actualidad?

La valoración de la reserva fraccional de flujo (FFR) con guía de presión es la práctica de referencia para evaluar las estenosis coronarias moderadas que no han tenido una prueba de detección de isquemia no invasiva. También ha demostrado su utilidad en aquellos casos con enfermedad multivaso. Ambas indicaciones coexisten en nuestra paciente. 

La valoración de las lesiones coronarias se realiza habitualmente mediante la estimación visual de las estenosis angiográficas. Sin embargo, se ha descrito en múltiples estudios que esta valoración angiográfica visual de las estenosis está sujeta a una gran variabilidad. La relevancia hemodinámica de estenosis visualmente moderadas cambia mucho. De hecho, en algunos de estos estudios, como el ‘FAME’, solo el 35 por ciento de las estenosis entre 50 y 70 por ciento eran hemodinámicamente relevantes. Incluso, un 20 por ciento de las estenosis angiográficas del 70-90 por ciento no eran hemodinámicamente significativas. Con lo cual, el estimar las lesiones solo visualmente lleva a error. 

Existen otras técnicas de valoración intracoronaria, como la ecografía intravascular (IVUS) o la tomografía de coherencia óptica (OCT), que también aportan información en lesiones dudosas, pero es sobre todo información anatómica en comparación con la información funcional que te da la guía de presión. Son técnicas complementarias.

¿Para qué tipo de pacientes, y con qué lesiones, está indicada?

La valoración de la reserva fraccional del flujo con guía de presión es la práctica de referencia para la valoración funcional en pacientes que tienen lesiones angiográficamente moderadas que no han tenido una valoración de isquemia en pruebas no invasivas, o en aquellos pacientes que tienen enfermedad multivaso.

¿Qué hubiera ocurrido en el caso de que se hubieran implantado stents a la paciente?

Probablemente hubiera ido bien, pero tenemos que basar nuestras terapias en la evidencia científica de la que disponemos. Y la realidad es que los datos de los estudios con muchos pacientes en cardiopatía isquémica crónica nos indican que la revascularización solo es superior al tratamiento médico óptimo cuando hay una isquemia significativa demostrada.

Aunque los resultados de una angioplastia coronaria con implante de stents de última generación son buenos, ya que ahora mismo tenemos una tasa de éxito por encima del 95 por ciento y hay una baja tasa de complicaciones durante el procedimiento, los stents tienen una tasa de restenosis y trombosis que, aunque también es baja, hay que tenerla en consideración. Sin duda, no implantar un stent es más razonable en casos en los que se ha demostrado un buen pronóstico con el tratamiento médico conservador (aquellos con FFR>0,8).

Esta paciente también presentaba una lesión bifurcada. El tratamiento percutáneo de estas lesiones presenta peores resultados que el de las lesiones no bifurcadas. La guía de presión fue útil para determinar si esta lesión precisaba realmente una revascularización. Por tanto, la revascularización guiada por FFR fue determinante para decidir qué lesiones teníamos que tratar y cuáles no.

¿Cómo ve el futuro del uso de la guía de presión?

La valoración funcional con guía de presión tiende a incrementarse, a tenor de los datos de registro de la Sección de Hemodinámica (SHCI) de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), donde se ve que en el último año ha habido un incremento en su uso del 23,2 por ciento (7003 procedimientos con guía de presión realizados en 2017 frente a los 5686 del año previo).  

En el futuro también se incrementará la aplicación de nuevos índices para la valoración funcional comparables al FFR. Para realizar la FFR es necesaria una hiperemia máxima que normalmente se consigue con fármacos como la adenosina. La administración de estos fármacos puede asociarse a una baja tasa de efectos secundarios, además de a un mayor coste. Los nuevos índices “no hiperémicos” como el iFR o el RFR no precisan de esta provocación de hiperemia máxima, simplificando el procedimiento. En los estudios que tenemos hasta la fecha (sobre todo con iFR) la valoración funcional ha demostrado no inferioridad a la realizada con FFR. En conclusión, probablemente el futuro nos depara un mayor uso de guía de presión y de índices no hiperémicos.