"La patología de aorta compleja exige innovación y equipo multidisciplinar"

El IV Complex Aorta Symposium Oviedo reúne los próximos 7 y 8 de noviembre, en el Hospital Universitario Central de Asturias, a expertos internacionales para discutir los últimos avances en el tratamiento de patologías aórticas. Las sesiones cubren tecnologías de imagen innovadoras, como la resonancia 4D y la IA en predicción de complicaciones. También destacan las prótesis híbridas para cirugía aórtica y los enfoques multidisciplinares en el tratamiento de casos complejos. Este evento refleja el progreso en técnicas mínimamente invasivas y el impacto de la colaboración en el ámbito médico aórtico; cuestiones que analizan en esta entrevista Jacobo Silva, jefe del Servicio de Cirugía Cardiaca; y Manuel Alonso, su homólogo en Cirugía Vascular, que a su vez son los directores del citado curso.

¿Cómo ha cambiado el uso de la resonancia magnética 4D en el diagnóstico y tratamiento de las patologías aórticas en comparación con los métodos tradicionales?

Alonso: La RNM 4D Flow supone un enorme avance en la interpretación de la imagen, podríamos decir que representa un antes y un después comparado con un estudio bidimensional;  ya que  integra la imagen en 3 dimensiones espaciales con el tiempo, lo cual permite ver cómo cambia la anatomía en función del tiempo, es decir los movimientos de las cavidades cardíacas y los grandes vasos durante la sístole y la diástole junto con las modificaciones o variaciones experimentadas por los flujos, que son representadas en color, permitiendo de esta forma conocer la hemodinámica de forma tanto cualitativa como cuantitativa, al ser posible determinar la velocidad máxima, mínima y media, el volumen, la shear stress o fuerza de cizallamiento de la pared (que es la tensión que genera el flujo, tangencialmente, sobre la capa endotelial); y los gradientes de presión. Es decir la información obtenida es abrumadora, y todo esto sin contraste ni radiación. Y, si bien, su principal limitación puede considerarse que es el tiempo de exploración, más prolongado que con la técnica 2D, últimamente, con los últimos avances tecnológicos, este tiempo ya se ha acortado y continúan los avances en el desarrollo de nuevos software y hardware que permitirán solventar este problema.

Inicialmente esta técnica se ha desarrollado, y es donde existe la mayor experiencia para el estudio del funcionamiento del corazón y las cardiopatías, fundamentalmente evaluando las cavidades cardíacas y las válvulas, junto con los grandes vasos a la salida del mismo. Pero las posibilidades de esta técnica 4D Flow, son enormes; así, a modo de ejemplo, entre otras muchas, podemos mencionar que podrían ayudarnos a determinar la posibilidad de que se desarrolle un aneurisma, ya que como hemos comentado podemos evaluar el shear stress al que está sometido la pared vascular, o a determinar el riesgo de desarrollar complicaciones en caso de patología vascular como en las disecciones o en los aneurismas de aorta. Pero esta técnica, no se limita solo al corazón y a los grandes vasos, con ella se podría estudiar la hemodinámica en otros muchos territorios, tanto arteriales como venosos, sin utilización de contraste; desde  vasos intracraneales, los troncos supraórticos, vasos abdominales, … Por todo ello, es importante mencionar que estamos ante una técnica que supone una revolución en el estudio de las enfermedades cardíacas y vasculares 

¿Qué avances han observado en el uso de inteligencia artificial (IA) para predecir complicaciones postoperatorias en intervenciones endovasculares aórticas y cuáles son los desafíos más grandes en su implementación?

Alonso: La inteligencia artificial; podemos decir que todavía en sus comienzos, ya ha demostrado su enorme potencial no solo en el ámbito de la medicina. Pero, respondiendo concretamente a la pregunta formulada, la IA permite relacionar variables y determinar complejas combinaciones de las mismas que extrapoladas a la práctica clínica permiten predecir el nivel de riesgo de presentarse una determinada complicación. Es cierto que ya contamos con escores o escalas de valoración de riesgo tradicionales como la archiconocida ASA (American Society of Anesthesiologist), o la  ACS-SRC (American College of Surgeons-Surgical Risk Calculator) y alguna otra, pero todas pueden infra o sobreestimar el riesgo ya que se basan en el análisis multivariante empleando la regresión logística y por tanto contemplando solo aquellas variables que han demostrado significación estadística en los resultados,  pudiendo excluir otros importantes factores que, aunque sutiles, podrían condicionar los resultados. Mientras que los algoritmos permiten el análisis de un mayor número de variables y una de las características de la IA es la mejora es continua; es decir, aumentando la precisión a medida que se dispone de más datos. Las predicciones son mucho más reales y precisas.

Por ejemplo, en un paciente con una anatomía determinada podría predecirnos como se ajustará una endoprótesis concreta a dicha anatomía, si tendremos una endofuga que hará fracasar el tratamiento en el futuro, el riesgo de presentar trombosis, etcétera En definitiva, permitiría individualizar la toma de decisiones para el médico, en función de los riesgos, tanto en cirugía abierta como endovascular, y también ayudando al paciente a la hora de dar el consentimiento. Además puede sugerir cuidados postoperatorios y de seguimiento para cada caso.

¿Qué otros aspectos, en cuanto a avances tecnológicos y técnicas de imagen, que se vayan a abordar en este simposio resaltaría 

Alonso: En lo que se refiere a técnicas de imagen yo resaltaría, aquellas tecnologías que ayudan o permiten la navegación endovascular disminuyendo la dosis de radiación, facilitan los procedimientos y los hacen más seguros, como son los Cydar Maps, un software basado en la nube que aplicando la IA permite, entre otras cosas, realizar mapas en 3D de la anatomía del paciente que ayudan a la planificación, navegación y revisión postoperatoria del caso. O también, la tecnología FORS (Forma Real de Fibra Óptica) desarrollada por Philips, con la que podríamos ver y navegar sin radiación tras introducir fibras ópticas láser del tamaño de un pelo dentro de los dispositivos y después de analizar como se refleja la luz se recrean los dispositivos en 3D en tiempo real.

Otro tema interesante será una puesta al día de la robótica tanto en cirugía endovascular como en cirugía abierta. En este último campo de la cirugía abierta, las técnicas robóticas endoscópicas, que observamos muy desarrolladas en otras especialidades, todavía no están autorizadas para la cirugía cardiaca y vascular por la complejidad y el riesgo de sangrado asociado a las mismas; si bien, existen estudios preliminares donde procedimientos de cirugía aortica convencional se han llevado a cabo mediante estas nuevas técnicas mínimamente invasivas.     

¿La cirugía abierta continúa siendo el tratamiento de elección para el arco aórtico, qué avances o novedades considera como más relevantes con esta técnica y cómo cree que será el futuro?

Silva: La cirugía abierta sigue siendo el tratamiento de elección para la resolución de la patología del arco aórtico, solo en casos de alto riesgo se pueden emplear otras opciones. Sin embargo,  se ha avanzado mucho en estos procedimientos menos invasivos. Los avances más importantes en el tratamiento de esta patología son la utilización de procedimientos híbridos( cirugía más endoprótesis en el mismo acto quirúrgico) que simplifican el procedimiento, la protección cerebral y de otros órganos y el manejo postoperatorio. Con estos cambios,  hemos mejorado mucho los resultados hoy en día.

En el futuro habrá una tendencia a emplear procedimientos híbridos y en pacientes de alto riesgo evitar el empleo de la circulación extracorpórea. El “Debranching extranatómico” más el implante de una endoprótesis puede ser una opción. Esta técnica consiste en reimplantar las arterias que llevan sangre al cerebro(troncos supraórticos) en un tubo que sustituye la aorta ascendente y posteriormente cubrir el arco y parte de la aorta ascendente con una endoprótesis sin riesgo de ocluir los troncos.

¿Qué papel juegan actualmente las prótesis híbridas para el arco durante la cirugía abierta?

Silva: Las prótesis híbridas son, hoy en día, una herramienta fundamental en el manejo de la patología del arco aórtico. Permiten , en un solo acto quirúrgico, reemplazar la aorta ascendente, arco con troncos supraórticos y la aorta torácica descendente proximal. Hace años se precisaban procedimientos muy prolongados o varios procedimientos  consecutivos para solucionar esta patología. Se empelan tanto en el tratamiento quirúrgico de los aneurismas de la aorta torácica que afectan al arco como en las disecciones.

¿Cómo cree que se podrían mejorar los actuales resultados de la cirugía en la disección aórtica aguda?

Silva: La clave está en el estudio detallado de las pruebas de imagen preoperatoria para planificar una adecuada estrategia quirúrgica. Otro  área importante de  mejora es la estratificación del riesgo para la selección de los pacientes operables frente a los cuales el procedimiento va a ser fútil. Hoy en día disponemos de una escala de estratificación del riesgo( SCORE GERAADA ) para predecir el riesgo de fallecimiento preoperatorio. Otro avance que va a mejorar los resultados y que ya hemos introducido va ser el empleo de prótesis que se implantan en el mismo procedimiento para sellar la falsa luz en  la aorta torácica descendente distal. Hace años no solucionábamos el problema de la disección.

En relación con la prevención de complicaciones cerebrovasculares durante procedimientos endovasculares, ¿qué estrategias o protocolos se van a abordar por haber mostrado mejores resultados?

Alonso: Ciertamente podemos decir que los eventos neurológico son el talón de Aquiles de los procedimientos endovasculares del arco aórtico, teniendo presente que su origen es multifactorial y que éstos van a ocurrir aun con operadores expertos. Sin embargo, sabemos por la literatura, que la experiencia tiene un gran impacto en la mortalidad y en la tasa de accidente cerebrovascular; por tanto, cabría esperar que la centralización de estos procedimientos se tradujese en un efecto muy positivo en los resultados, ya que el número de estos procedimientos endovasculares del arco son actualmente pocos.

De otro modo; hay diferentes tipos de dispositivos, con fenestraciones, con escotaduras, con ramas internas o ramas externas, de una o más ramas, etc.  y resulta imprescindible una selección adecuada del mismo para cada anatomía o paciente. Así mismo, el tipo de rama o stent puente empleado también tiene un importante papel en la aparición de accidentes cerebrovasculares durante el procedimiento o posteriormente al mismo. Estas ramas deben ser poco trombogénicas y su despliegue debe ser preciso, exigiendo mínima manipulación del arco y los troncos supraórticos y fáciles de liberar, pues con frecuencia este paso del procedimiento se lleva a cabo en posiciones incómodas.

Un factor clave es la embolización cerebral durante la intervención; y se ha constatado que en la mayoría de las ocasiones estos embolismos son de origen gaseoso, más que sólido, y por ello se ha introducido el purgado de los dispositivos con CO2 para eliminar el aire. Sin embargo, aunque esto consigue reducir ligeramente la cantidad de aire que se libera durante el despliegue, más recientemente se ha visto a nivel experimental que la estrategia que tiene mayor reducción del embolismo gaseoso es el purgado con perfluorocarbonos no polares.

Y todo ello; sin olvidar, como en todo procedimiento quirúrgico, la importancia de la adecuada selección de pacientes, en lo que se refiere tanto a sus características anatómicas y como a sus comorbilidades asociadas que pudieran comprometer el resultado inmediato o a largo plazo. 
 
En cuanto al manejo de aneurismas, ¿qué consideran que va a ser lo más innovador que se pueda conocer en este evento científico?

Alonso: Son muchos los aspectos interesantes en este sentido y por mencionar alguno, decir que se hablará, por parte Debus, del University Heart Center Hamburg-Eppendorf, sobre una nueva prótesis híbrida para cirugía abierta de los aneurismas tóracoabdominales, una de las intervenciones más complejas que se llevan a cabo hoy en día, la cual teóricamente podría simplificar la misma en algunos casos, al permitir hacerse la cirugía sin circulación extracorpórea. La experiencia con la misma todavía es escasa; el primer implante en un humano fue publicado en marzo del año pasado, si bien, hasta el momento los resultados parecen prometedores.

Otros apartados interesantes en cuanto a dispositivos se refiere, hacen mención a la posibilidad de añadir ramas internas a endoprótesis normales que modificamos los médicos en el propio hospital para aquellos casos que no pueden esperar a una endoprótesis fabricada por la casa comercial. Actualmente, en algunos centros, ya se modifican las endoprótesis normales para estos casos de aneurismas urgentes, pero siempre con fenestraciones (agujeros para la salida de las arterias renales y viscerales); de hecho en el HUCA tenemos ya una experiencia importante con esta técnica  fenestrada, pero ahora sería también posible hacerla con ramas internas como nos mostrará Sukgu Han, de la Universidad del Sur de California, representado un paso más que permite ampliar el rango de pacientes tratados en situaciones urgentes. También, en este sentido es importante mencionar la presentación una endoprótesis para tratamiento de la aorta ascendente por Wei Guo, del PLA General Hospital de Pekin.

Así mismo, se presentarán los resultados de la serie más grande publicada en la literatura en pacientes con aneurismas tras reparación de coartación aórtica abierta y endovascular, por parte Melissano, del Hospital San Rafael de la Universidad de Milán, que actualmente es uno de los mayores centros de referencia mundial en el tratamiento de la patología de aorta tóracoabdominal.

¿Qué ventajas tiene para el paciente un equipo multidisciplinar de aorta compleja?

Alonso: El tratamiento de este tipo de patología supone un elevado consumo de recursos económicos y disponer de una dotación tecnológica moderna y compleja. Pero; además, para poder llevar a cabo con garantías dichos procedimientos tenemos que contar con un amplio dispositivo humano con formación en técnicas muy avanzadas, tanto en cirugía abierta como endovascular, durante todos los pasos del proceso (diagnóstico, preoperatorio, intervención, postoperatorio y seguimiento) y la única forma de poder hacerse cargo del tratamiento global de la aorta compleja implica necesariamente la coordinación y colaboración multidisciplinar con el objetivo de la excelencia siendo siempre el paciente lo primero.

Este año, el Congreso adquiere una gran relevancia como uno de los referentes en el tratamiento de la patología aortica compleja ¿qué papel creen que tiene el SNS como ‘sede’ de un evento de este nivel?

Silva: Este tipo de eventos se ha de promocionar desde de las consejerías de sanidad de las diferentes comunidades , porque constituyen una herramienta fundamental para compartir conocimiento y mejor los resultados en salud. Nosotros hemos tenido la oportunidad de poder celebrarlo en el HUCA y hemos contado con el apoyo, entre otros, del hospital y la Consejería de Salud del Principado de Asturias.