"La endoprótesis con dos ramas supone menos agresión al paciente de aorta"

Manuel Alonso es jefe del Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Recientemente, él y su equipo han publicado un estudio científico que recoge su experiencia con la endoprótesis RelayBranch de doble rama, de Terumo Aortic, en la revista Journal of Thoracic Disease. Un detallado análisis sobre pacientes con patología de aorta y su abordaje con esta innovadora tecnología que analiza en esta entrevista.

¿Qué ventajas tuvieron estos pacientes con patologías de arco aórtico, y que fueron tratados con la endoprótesis RelayBranch de doble rama?

Lo primero que hay que saber es que la cirugía abierta continúa siendo el tratamiento de referencia de la patología del arco aórtico. Sin embargo, muchos pacientes que se someten a un tratamiento endovascular son rechazados para dicho tipo de cirugía; entre un 20 y un 40 por ciento. Por lo tanto, este procedimiento, esta nueva oportunidad, se ofrece a muchas personas que, de otra forma, no tendrían esta posibilidad de tratamiento y creo que esto es un punto clave.

Por otro lado, para el paciente supone un abordaje menos agresivo. Esta endoprótesis permite hacer reconstrucciones del arco aórtico con dos ramas, incluso ahora con tres, evitando cirugías extra anatómicas a nivel del arco aórtico; así como evitando lo que se ponía antes con una endoprótesis de una rama, que no es la mejor opción ya que toda la circulación intracraneal depende de un solo vaso, y esa no es la situación óptima.

Además, estas cirugías de endoprótesis con una rama se asocian con parálisis diafragmática. Es decir, a muchas más complicaciones. Por lo tanto, estas endoprótesis con dos ramas, incluso con tres, suponen una menor agresión y más ventajas de recuperación para el paciente.

¿Qué supone para el especialista el abordaje de estas patologías con esta técnica innovadora?

El tratamiento de la patología del arco aórtico supone un enorme reto para cirujanos vasculares y cirujanos cardiacos. En primer lugar, esta nueva endoprótesis implica para el especialista un cambio en su mentalidad que le exige una planificación, si cabe mayor, con el manejo de herramientas y estaciones de trabajo que permiten hacer reconstrucciones con CT de la anatomía del paciente. Lógicamente es una técnica que, aunque no es agresiva, es muy demandante, meticulosa y delicada porque estamos tratando zonas que involucran a los vasos que riegan el cerebro, y eso siempre trae un potencial de complicación grave. Para el cirujano también supone un cambio de mentalidad al contar con una menor agresión, que acompaña a ese contexto actual de una Medicina menos agresiva. 

El estudio que han publicado cifra la tasa de éxito técnico en el 100%. ¿Qué características consideran que tiene esta tecnología para lograr tal cifra?

En primer lugar, nuestro caso con esta plataforma viene de una experiencia anterior. Nosotros hemos utilizado la plataforma sobre la que se basan las endoprótesis con ramas desde hace muchos años, con amplia experiencia con esta endoprótesis torácica cuando es estándar, y cuando aparecieron las dobles ramas ya habíamos hecho muchos casos con ella por lo que facilita el manejo, la precisión y el comportamiento del dispositivo, lo cual es muy importante en este caso. La curva de aprendizaje, desde luego, está en todos los procedimientos y tiene un importante impacto en los resultados.

Por otra parte, al margen de esta situación particular, lo que está claro es que el éxito técnico viene de la mano de una adecuada selección de pacientes, cumpliendo siempre con los requisitos anatómicos y las instrucciones de uso de los dispositivos. Y, finalmente, también esto se relaciona con las bonanzas o facilidades que ofrece este dispositivo para este procedimiento. Esta endoprótesis permite un autoalineamiento del arco aórtico, que es una zona curva y permite que ella misma, prácticamente sola, se ponga en la posición correcta. Luego, este dispositivo cuenta con un sistema de cateterización de la rama fácil a través de una bañera o de una ventana que tiene su parte superior, lo cual simplifica mucho el procedimiento. 

"Esta endoprótesis permite hacer reconstrucciones del arco aórtico con dos ramas, incluso más recientemente con tres, evitando cirugías extra anatómicas a nivel del arco aórtico"

Durante el seguimiento, algunos pacientes tratados sufrieron eventos neurológicos y otros necesitaron una reintervención, ¿en qué contexto debemos poner estos casos?

Atendiendo la región que estamos abordando, los eventos neurológicos son de las complicaciones más temidas; el caballo de batalla de estos procedimientos, tanto en la fase aguda como durante el seguimiento. Durante este seguimiento, en nuestro caso concreto, dos pacientes sufrieron un infarto en relación con una cardiopatía previa que tenían: una fibrilación auricular; una embolia de origen cardiológico. Esto nos da señal de las comorbilidades de los pacientes que hemos tratado y del riesgo quirúrgico que tienen muchas de estas personas.

En cuanto a la evolución tecnológica, seguramente con nuevas ramas, stents, mejoras en los dispositivos y perfeccionamientos, estos inconvenientes y complicaciones irán disminuyendo. Si bien está claro que estos pacientes necesitarán un seguimiento estrecho, entre otras cosas porque cuando hacemos una cirugía abierta, resecamos la lesión. En cambio, cuando hacemos tratamiento endovascular, no la resecamos, sino que la dejamos en su sitio y la recubrimos por dentro. Por tanto, hay que hacer un seguimiento a estos pacientes de cara a ver cómo quedan excluidas esas lesiones.

La supervivencia global que han registrado es del 83% a los dos años y la supervivencia libre de muerte relacionada con la aorta fue del 100%. ¿Qué perspectiva de presente y futuro significan estos datos?

Son buenos resultados pero hay que tener en cuenta que estamos hablando de datos a dos años. Esto está considerado en la Medicina como muy poco tiempo, pero sí que habla de la seguridad en el tratamiento y del dispositivo de los pacientes que hemos tratado. ¿El futuro? Vendrá de la mano de mejoras tecnológicas, eso es así.

Afirman que “el principal objetivo a corto y medio plazo debería ser minimizar las complicaciones neurológicas”. ¿Cómo creen que se puede lograr?, ¿qué plazos realistas se dan para ello?

Como hemos comentado, las complicaciones neurológicas son el caballo de batalla de estos procedimientos. Además, factores como la selección de los pacientes, la experiencia del operador, el adecuado tratamiento médico complementario y las mejoras tecnologías de los dispositivos, contribuirán a minimizar dichas complicaciones neurológicas. 

En cuanto a los plazos, hay series realmente buenas en la literatura con resultados de complicaciones neurológicas. Así, con el tiempo estos abordajes irán estabilizándose y perfeccionándose, si bien ya muestran buenos resultados cuando los pacientes, operador y resto de requisitios confluyen. En definitiva, aunque ahora estamos en una fase inicial, los resultados son esperanzadores; esa sería la palabra más adecuada para definir la situación actual y futura de esta tecnología.