Reformar para preservar: espacio para repensar el Sistema Nacional de Salud

Posicionamiento del Comité Editorial de Redacción Médica

Presidente: Manel del Castillo. Vocales: Javier Colás, Ofelia De Lorenzo, Julio Mayol, José Ramón Repullo, Ignacio Riesgo y Juián Zabala.

Reformar para preservar: un espacio para repensar el Sistema Nacional de Salud

Hace cuarenta años, la Ley General de Sanidad transformó profundamente el sistema sanitario español. La universalización, el desarrollo de la atención primaria y la mejora de los recursos permitieron construir uno de los grandes pilares del Estado del bienestar.

Los resultados han sido claramente positivos. España se sitúa hoy en día entre los países con mayor esperanza de vida y menor mortalidad por causas evitables de Europa. Pero esos buenos resultados conviven con síntomas cada vez más preocupantes de deterioro: las dificultades de acceso a la atención primaria, las listas de espera para pruebas complementarias o consultas especializadas y la fragmentación de la atención están generando una pérdida de confianza de la ciudadanía, como se constata repetidamente en los barómetros de opinión y, de forma indirecta, en el constante incremento del doble aseguramiento.

Existe, además, un amplio consenso entre expertos, gestores y profesionales sobre muchos de los problemas estructurales del sistema: rigidez organizativa, fragmentación, falta de autonomía, escasos incentivos y lentitud para adaptarse a los cambios demográficos, profesionales y tecnológicos. Pocos sistemas sanitarios han sido tan analizados y diagnosticados como el español, hasta el punto de que algunos dicen, irónicamente, que los informes sobre la reforma sanitaria se han convertido casi en un nuevo género literario. Pero, pese a ese acuerdo en el diagnóstico, las reformas siguen sin traducirse en planes aplicados y evaluables.

Uno de los últimos intentos de pasar del diagnóstico a la reforma fue la Comisión Parlamentaria de Reconstrucción Social y Económica, impulsada por el Congreso tras la pandemia. En un contexto de emergencia sanitaria y fuerte polarización política, aquella comisión logró algo poco frecuente: un amplio acuerdo multipartido sobre muchas de las reformas necesarias del Sistema Nacional de Salud. Un reciente informe de Funcas, liderado por Félix Lobo, recupera aquel dictamen y muestra hasta qué punto podía haber sido una hoja de ruta útil para la sanidad española. Pero su escaso desarrollo posterior confirma que el principal problema ya no es la falta de diagnóstico, sino la dificultad para transformar los consensos en decisiones. Y quizá ahí aparece la gran pregunta de fondo: si prácticamente todo el mundo coincide en el diagnóstico y muchas de las soluciones son conocidas desde hace años, ¿por qué las reformas siguen sin ponerse en marcha?

"No se trata de cuestionar el sistema, sino de dotarlo de las capacidades organizativas, profesionales y tecnológicas necesarias para que siga siendo universal, accesible, equitativo y sostenible en las próximas décadas"

Una parte de la respuesta quizá está en que seguimos desplazando el foco hacia debates que tienen una gran carga ideológica, pero un impacto limitado sobre la gestión real del sistema. La discusión vuelve una y otra vez a la contraposición entre lo público y lo privado, entre la gestión directa y las concesiones administrativas —el reciente proyecto de ley para limitar determinadas fórmulas de gestión indirecta es un buen ejemplo de ello—, cuando en realidad se trata de un fenómeno muy limitado: frente a 320 hospitales de agudos del SNS, solo ocho hospitales públicos funcionan bajo modelo concesional. Es, por tanto, un debate con una fuerte carga ideológica, pero con un bajo impacto sobre la gestión real del conjunto del sistema.

Es como si en un paciente con insuficiencia cardiaca grave y una erupción cutánea la discusión clínica se centrara en los problemas dermatológicos. La erupción sin duda requerirá tratamiento. Pero si no abordamos el fallo cardiaco, el paciente seguirá empeorando.

Eso es lo que corre el riesgo de ocurrir hoy con el sistema sanitario español. Nuestra insuficiencia cardiaca está, como ya se ha comentado repetidamente,  en la rigidez de la gestión directa:  centros con escasa autonomía para organizarse, presupuestos poco flexibles, dificultades para gestionar personas y poca capacidad para incentivar resultados. Si no actuamos sobre ese núcleo, podremos corregir problemas parciales, pero no resolveremos el deterioro de fondo.

De este diagnóstico se desprenden, a nuestro juicio, tres ideas que creemos pueden ser compartidas por la mayoría de los actores: La primera es que el Sistema Nacional de Salud necesita reformas para hacer frente a los cambios demográficos, profesionales y tecnológicos que ya están transformando la demanda y la forma de prestar atención. La segunda es que una parte fundamental de esas reformas debe dirigirse a la gestión directa, que es la forma mayoritaria de organización del sistema, porque muchos diagnósticos han señalado que sus rigideces organizativas, presupuestarias y profesionales dificultan precisamente la capacidad de adaptación a esos cambios. Y la tercera es que este debate debe tener un fuerte contenido técnico. Las posiciones ideológicas son legítimas y deben ser respetadas, pero los múltiples informes publicados no cuestionan los principios del sistema —universalidad, equidad, accesibilidad y financiación pública— ni plantean desmontarlo. Lo que proponen es revisar sus aspectos organizativos y de gestión para que esos principios puedan cumplirse de forma efectiva.

En base a todo esto, desde el Comité Editorial de Redacción Medica creemos que es imprescindible abrir un espacio plural, exigente y con vocación de continuidad que aborde las reformas sanitarias pendientes. Un espacio que no nazca para repetir diagnósticos, sino para ordenar propuestas, contrastar experiencias, identificar barreras y contribuir a crear una cultura reformista en torno al Sistema Nacional de Salud.

Este foro, La Reforma del Sistema Nacional de Salud, se articularía en torno a tres líneas de trabajo: La primera será la publicación de artículos de opinión y análisis, abiertos a distintas sensibilidades, pero siempre basados en argumentos, datos y reconocimiento de la complejidad.

La segunda será la organización de debates públicos con responsables políticos, profesionales, gestores, expertos y representantes sociales; uno de los primeros debería recuperar el espíritu del dictamen de la Comisión de Reconstrucción Social y Económica, reuniendo a representantes de los principales partidos que lo apoyaron para analizar qué reformas siguen siendo compartidas y por qué no se han aplicado.

La tercera será la recopilación y difusión de informes, experiencias internacionales y buenas prácticas, para conocer cómo otros países están afrontando problemas parecidos —envejecimiento, cronicidad, déficit de profesionales, listas de espera, integración social y sanitaria o sostenibilidad financiera— y enriquecer así el debate reformista en España.

El objetivo no es abrir una discusión ideológica sobre la necesidad del Sistema Nacional de Salud, sino un espacio de reflexión técnica y plural sobre qué reformas son necesarias para preservarlo. Hace cuarenta años, la Ley General de Sanidad supuso un gran paso de país: ordenó el sistema, extendió derechos, impulsó la atención primaria y contribuyó a consolidar la sanidad pública como uno de los grandes pilares del Estado del bienestar. Hoy, defender ese legado exige actualizarlo. No se trata de cuestionar el sistema, sino de dotarlo de las capacidades organizativas, profesionales y tecnológicas necesarias para que siga siendo universal, accesible, equitativo y sostenible en las próximas décadas. En definitiva, se trata de reformar para preservar.