La Medicina no solamente es la búsqueda de una curación para los convalecientes. También es humanidad, respecto y ética. Este último aspecto ha sido el que más debates ha colmado durante la pandemia del Covid-19. Durante los momentos más duros del coronavirus, cientos de profesionales sanitarios se han visto en la tesitura de decidir, en un momento de escasez de recursos, qué tratamientos limitados deben emplearse a cada paciente.
La ética en Medicina siempre ha estado presente. También cuando los profesionales sanitarios tienen que decidir cómo actuar con un paciente en cuidados paliativos, cuando la familia toma decisiones que pueden contrariarse a las del propio paciente o si emplear el consentimiento a la hora de usar a pacientes como sujetos de una investigación que puede suponer mayores beneficios a futuros para aún más personas.
En una entrevista con Redacción Médica, Benjamín Herreros, médico y profesor del Máster de Bioética Clínica de la Fundación José Ortega y Gasset – Gregorio Marañón responde a todas estas cuestiones.
¿Es común enfrentarse a un dilema ético en el día a día de un profesional sanitario?
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Benjamín Herreros: "La formación ética debe ser de carácter práctivo".
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Muy frecuente. En sanidad se gestionan los dos valores que posiblemente son más importantes para cualquier ser humano: la salud y la vida. No son lo mismo. Para estar sano, tenemos que estar vivos. La vida es un presupuesto y la salud el bien más preciado que tenemos. Como profesionales sanitarios, como gestionamos la salud y la vida, en nuestro día a día encontramos muchos dilemas y problemas relacionados con aspectos como la libertad de los individuos para decidir cuestiones de justicia que entran en conflicto con la salud o con la vida de las personas.
No solamente es que sean frecuentes los conflictos éticos en medicina, es que son conflictos muy importantes y difíciles de resolver porque si, por ejemplo, un paciente se quiere ir de alta, porque libremente quiere hacerlo, y pone en riesgo su vida, hablamos de un conflicto ético grave porque se enfrentan valores muy importantes que son los que se gestionan en Medicina.
¿Cuáles son los problemas éticos más frecuentes a los que se enfrenta un médico?
En Medicina los conflictos éticos se han clasificado según la relación sanitario-paciente, en la cual se producen muchos dilemas, como los relacionados con la objeción de conciencia, con cómo gestionamos los problemas con la familia cuando ella quiere una cosa y el enfermo quiere otra, o la familia que no quiere que informemos al paciente.
El final de la vida del paciente es otro de los grandes dilemas. La vida es un valor tan preciado y tan importante para todos, que cuando a una persona le queda poco tiempo de vida y además está sufriendo dolencias, comienzan a plantearse debates como si se debe dar prioridad al bienestar o la libertad para decidir sobre su propia vida. Aquí se presentan problemas éticos con los cuidados paliativos y más ahora que está tan en boga la eutanasia y el suicidio asistido, con los pacientes en Cuidados Intensivos, en muerte cerebral, etc.
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Herreros: "En la Medicina no hay una adecuada formación y esto hace que los sanitarios no estén preparados"
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En el final de la vida es el problema más frecuente es la limitación o adecuación de los esfuerzos terapéuticos, es decir, cuando la medicina produce más daño que beneficio. Reanimar a un paciente muy deteriorado, ingresarlo en Cuidados Intensivos o plantearnos hacer un trasplante en pacientes muy deteriorados clínicamente, que les queda muy poca vida y de poca calidad, ¿es proporcional? ¿Merece la pena en cuanto al beneficio para el paciente o no?
Hay otro grupo de problemas que, sin embargo, se producen al inicio de la vida. Surgen porque no estamos de acuerdo con qué valor tiene la vida en sus primeras fases. La pregunta más complicada, que no se ha podido responder ni desde la ciencia ni desde la filosofía, es en qué momento de la gestación se considera que la vida humana ha constituido una persona. Como eso es imposible de resolver nos enfrentamos a dilemas relacionados con las células madre, investigación con células madre, interrupción del embarazo, métodos anticonceptivos, etc.
Y hay otros dos grupos de problemas muy importantes, uno que tiene que ver con la distribución de recursos sanitarios y los problemas de justicia en el campo de la salud y el otro con la investigación biomédica y la investigación con seres humanos, si está justificado o no utilizar a un grupo pequeño de sujetos por el bien de una comunidad o si tenemos que contar con todo el consentimiento de los sujetos de investigación.
¿Cómo puede ayudar la formación al profesional para afrontar mejor los conflictos?
En ética, en general, la formación debe de ser práctica. la ética es la filosofía práctica que intenta resolver o salir de los conflictos éticos de la mejor manera posible. Lo ideal es que los profesionales sanitarios entren en contacto con otros compañeros e intercambien experiencias. Los valores están muy bien cuando hablamos de libertad, vida o salud, pero cuando vemos y vivmos un conflicto en una situación real, cambia por completo la perspectiva. Por eso, los comités de ética y otro tipo de instancias no están bien vistos porque parece que juzgan la ética desde la teoría y no desde una situación práctica y real, que es como se tienen que abordar y resolver los problemas éticos. Por eso una formación práctica puede ayudar a resolver estos conflictos.
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Benjamín Herreros indica cuáles son los pribicpales éticos en Medicina.
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¿El personal está bien formado en esta materia?
El profesional sanitario no está preparado para afrontar los problemas éticos. Por un lado, porque el ser humano no está preparado para afrontar problemas ético. Una cosa es que en el colegio o el bachillerato se den clases de ética y materias similares, y otra cosa es que tú cuando te enfrentes a un problema éticos y sepas resolverlo. Aprendemos a resolverlos muchas veces sobre la marcha o por cómo los han resuelto otros, aprendemos por imitación.
En la Medicina no hay una adecuada formación y esto hace que los sanitarios no estén preparados. La formación que hay en Medicina o en las carreras sanitarias suele ser muy teórica y esa formación teórica no sirve para cuando un profesional tiene que vivir una situación concreta.
¿La crisis sanitaria por el Covid-19 ha producido también una crisis ética?
La crisis del coronavirus ha traído una crisis ética. Hasta ahora, había un cierto consenso social con que tenemos que cuidar la salud de la ciudadanía. El problema con esta crisis es que los recursos sanitarios no nos han dado para cuidar la salud de todos los ciudadanos. Eso, evidentemente, ha supuesto un varapalo tremendo desde el punto de vista social y desde el punto de vista moral para toda la sociedad.
¿Bajo qué otra circunstancia, cualquier Estado, no solamente en España, es capaz de encerrar a los ciudadanos en su casa? Pues cuando está en peligro su vida o su salud. Lo hemos aceptado porque hemos sido conscientes de que había un bien superior. En este caso, la salud de la ciudadanía, nuestra salud, que estaba claramente viéndose atentada y esto supone, desde luego, una crisis que ha dado la vuelta a toda nuestra sociedad.
Las decisiones de triaje han cobrado más importancia que nunca. ¿Qué criterios deben marcar estás decisiones estando en una situación de excepcionalidad?
Las decisiones de triaje han existido a lo largo de la historia de la Medicina. La palabra triaje tiene su origen en el francés y proviene de las guerras napoleónicas donde había una cantidad tremenda de heridos en el campo de batalla y muy pocos médicos para atenderles y había que escoger a quién se les atendía y a quién no se les atendía. El triaje en medicina en España se ha hecho con los trasplantes. Tenemos muy poquitos órganos para trasplantar y hay que decidir quiénes lo van a recibir y quién no. Hasta ahora, más allá de eso, para decisiones relevantes en España no se ha tenido que hacer triaje y esta es una situación completamente nueva. El coronavirus ha supuesto una angustia terrible para todos los sanitarios que nos hemos tenido que enfrentar a él. No estabamos preparados para afrontar conflictos éticos como supone decidir, por ejemplo, quien ingresa en Cuidados Intensivos y quién no ingresa en Cuidados Intensivos.
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Herreros: "Las empresas farmacéuticas no hay que verlas como el demonio"
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Quien toma la decisión va a tener que arrastrar un daño moral. Si es una decisión tras otra, día tras día, la merma moral de los profesionales sanitarios es gravísima. Se han propuesto muchos criterios de triaje a nivel nacional e internacional. Hay criterios desde un punto de vista ético que son inaceptables como, por ejemplo, en función de la posición en la sociedad, si tienes más o menos hijos, si eres alguien importante. Estos criterios no serían aceptables. El criterio de la edad de forma aislada, dado que hay gente de 80 años que está mejor que personas de 70 años, carece de racionalidad ética. O, por ejemplo, que el primero que llega a urgencias ocupe la cama, es un criterio que tampoco funciona. Hay que tener una idea más global del recurso.
De manera que al final lo que se ha consensuado es que tienen que ser criterios clínicos basados en aquellas personas que van a aprovechar más y mejor clínicamente los recursos, que son los que por tanto van a tener una mejor supervivencia a medio y largo plazo como consecuencia de ese respirador y como consecuencia de haber ingresado en Cuidados Intensivos. En este sentido, hay que decidir que los criterios tienen que ser clínicos y los más objetivos posibles basados en qué pacientes van a tener mayor supervivencia como consecuencia de ese ingreso en Cuidados Intensivos.
Hay otro criterio que es muy interesante y que me genera dudas, y es si los sanitarios tenemos que tener prioridad sobre otros ciudadanos. ¿Y por qué tengo dudas? Si tú cuidas a los sanitarios, ellos van a poder cuidar a más gente. Este es un criterio puramente utilitarista. Con las vacunas se ha hecho, a los primeros que se les ha vacunado han sido a los sanitarios porque los sanitarios si los tienes bien cuidados van a poder cuidar al resto de la población.
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Foto de familia del Máster de Bioética Clínica.
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¿En la investigación de las vacunas se ha tenido en cuenta la ética clínica?
La investigación en vacunas se basa en el capital privado. Es verdad que en investigación también hay capital público, pero lo cierto es que las vacunas que se han desarrollado antes y son más eficaces vienen de una investigación realizada con un capital privado. Son empresas y toda empresa quiere un beneficio y ese beneficio en medicina se obtiene a través de las patentes. Cualquier fármaco o cualquier vacuna, obtiene su beneficio a través de las patentes porque si no cualquier otro agente puede aprovechar y explotar ese producto.
Las empresas farmacéuticas no hay que verlas como el demonio. Tienen una racionalidad ética. Están ofreciendo un bien, y por otro, como empresas, buscan un beneficio. Hay que intentar hacer compatible el beneficio que quiere esa empresa con el aprovechamiento que queremos que se tenga de ese producto sanitario, en este caso de la vacuna. Nos jugamos que haya compatibilidad entre un beneficio económico y el aprovechamiento de la vacuna.
En el caso de las patentes, a las empresas la legalidad les ampara. Liberar patentes podría ser a largo plazo contraproducente, porque supone un desincentivo hacia la investigación por parte de empresas privadas que, insisto, son las que más investigan y más fondos ponen para desarrollo en este caso de vacunas.
Pero, por otro lado, estamos viviendo una emergencia mundial que no se vive desde hace más de 100 años y algún tipo de concesión o medida excepcional hay que tomar. En este caso, yo pienso que agotar las patentes hasta el final posiblemente éticamente no sería tampoco correcto. Hay que intentar es que las empresas que ganen dinero, si tienen que ganar algo de dinero, que por lo menos den licencias en todos los países a empresas locales que se puedan desarrollar más vacunas y más ciudadanos puedan vacunarse. La situación de inequiedad que estamos viendo es inaceptable.