R.M. Platel / C. Mouriño / Imagen: Miguel Fernández de Vega y Joana Huertas. Madrid
Renovarse o morir. Así podría definirse la situación del modelo actual de sustituciones de personal en la época estival, un sistema que requiere adaptarse a las necesidades actuales y a los nuevos patrones de la sociedad. Esta es una de las conclusiones a las que han llegado los invitados al debate organizado por Sanitaria 2000 ‘Sistema de sustituciones en verano, ¿es eficiente el modelo?’. Asimismo, consideran que el concepto de sustituto es “genuino” en España y que este personal debe ser parte de la plantilla para que se mantenga la continuidad asistencial y no altere la calidad de la atención prestada al paciente.

De izq. a dcha., Juan Carlos Julián, coordinador de la Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (Alcer); Julián Ezquerra, secretario general de Amyts; Santiago Ruiz,  director de HM Puerta del Sur; Vicente Baos, médico de Familia de Collado Villalba.

¿Cómo funciona el modelo en estos momentos?

Julián Ezquerra, secretario general de Amyts: Los modelos de las sustituciones en verano son radicalmente diferentes en el hospital y en los centro de salud. También ha cambiado drásticamente desde 2012 hasta ahora, y se ha empeorado de manera notable. En los hospitales no se hacen contrataciones de verano de personal facultativo. El cierre de camas empieza en junio y dura hasta septiembre, rondando entre el 15 y el 30 por ciento, por lo que se necesita menos personal.
Sin embargo, en el centro de salud siempre ha habido una cantidad de suplentes con la cual se ha sobrevivido, pero en los últimos tiempos la situación es dramática, porque no hay dinero para pagar y la tendencia habitual es la ‘autosuplencia’, a pesar de la carga asistencial. La gente ya no se va tres meses de vacaciones y se siguen manteniendo conceptos de antes, en este sentido. La población no se marcha, pero la Administración debe entender que sí, porque no se suple. El cambio pasa porque las plantillas se redimensionen de una forma razonable.

Juan Carlos Julián.

Vicente Baos, médico de Familia de Collado Villalba: En la Comunidad de Madrid, el concepto de que la población se mueve masivamente a la costa ha cambiado hace mucho, a pesar de que se trabaja con el patrón de que hay una reducción. Es cuestionable que se cierren el 30 por ciento de camas, cuando la incidencia de patología no estacional da trabajo más que suficiente para que esa bajada de actividad sea real.

En el centro de salud sucede exactamente igual. La patología crónica o aguda, independientemente del verano, funciona al mismo ritmo, con una población que apenas se modifica. Mi crítica es al concepto ‘suplente’, que no existe en ningún lugar medianamente organizado. Reino Unido o Francia no funcionan así. Hay una bolsa de médicos infracontratados por si surgen dos días aquí o allá, lo que es aberrante. Indica una falta de planificación total grave. Cualquier organización que atiende a un número estable de población debe contar con una previsión, que permita asumir los picos y variaciones estacionales, dimensionando las plantillas. Actualmente estamos bajo un modelo estancado, con falta de perspectiva hacia un futuro que debe mejorar.

Santiago Ruiz, director de HM Puerta del Sur: Mi situación es diferente. Hace diez años la gente salía en estampida en verano, pero ahora no es así. Ha cambiado el patrón y se están llenando las consultas previamente hasta llegar al hospital. En la planificación del personal facultativo somos más ágiles. Tratamos de prever la situación y tenemos un número de personas ya formadas, que saben cómo funciona el sistema. Además, hay mucha gente que cuando falta el médico habitual lo suplen yendo a las Urgencias. Lo fundamental es que la gente que está haciendo un servicio debe ser conocido por los pacientes, para que esto no suceda.

Santiago Ruiz.

Juan Carlos Julián, coordinador de la Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (Alcer): Los pacientes crónicos precisan el tratamiento con independencia de la época que sea y sobre todos aquellos que se tienen que desplazar. La eficiencia en la gestión de las suplencias vacacionales se pone en evidencia en este contexto, porque exige más una perspectiva autonómica o regional. Y en este momento no es eficaz. El sistema debe adaptarse también a este tipo de colectivos.

Julián Ezquerra: El sistema es muy antiguo, porque hace más de diez años que llevamos sufriendo los avatares de las no sustituciones, y la decadencia del sistema en el ámbito de la Atención Primaria es evidente. Pero este problema también se está trasladando a los hospitales. Hay listas de espera descomunales y tenemos demoras importantes para intervenciones ambulatorias. Resulta chocante que se estén concertando operaciones y se sigan cerrando camas. Si hay lista de espera no se deberían cerrar. Los gestores no han evolucionado y el patrón del enfermo crónico no cambia y sigue precisando asistencia, como a lo largo de todo el año. Es preciso redimensionar la inversión de la sanidad. Somos cada vez más eficientes, pero es preciso que haya mayor dotación económica e invertir en lo que hace falta.

Vicente Baos: Hay cosas que sí han mejorado, como por ejemplo el acceso a la historia clínica en toda la comunidad, lo que supone un avance importante, porque conoces también la medicación que tiene el paciente. Pero que sea solo a nivel regional sigue siendo un hándicap, porque más a allá de eso seguimos siendo territorios aislados. La gente no se desplaza masivamente y para dar una atención de calidad en cualquier momento debe haber una planificación global de todo el año. Es una idea que cuesta que entre. También hay que incentivar a la plantilla de alguna manera para que el 90 por ciento de ella no se vaya de vacaciones en los dos meses de verano, porque eso no es eficiente en ningún sistema, bien sea público o privado.

Julián Ezquerra: Eso existió, está firmado, pero nunca se ha aplicado. En el Insalud si te ibas en febrero, te daban días hasta cinco días extra.

Julián Ezquerra.

¿Qué situación prevén para este año?

Julián Ezquerra: El problema que tenemos en la Comunidad de Madrid es que desconocemos las plantillas oficialmente desde hace dos años. No sabemos el número de efectivos con el que contamos. Los pacientes de los centros de salud no se van. Hay que dimensionar las plantillas para que haya mejor calidad asistencial. Hay que hacer las cosas con cabeza y para ellos hay que despolitizar los cargos de gestión, para que los técnicos estén al frente de las instituciones. Los pacientes deben sor copartícipes de estas decisiones.

Juan Carlos Julián: Hay pacientes renales que hace 20 años no se iban de vacaciones, pero los avances de la Medicina tienen estas ventajas. En los pacientes crónicos se sabe cómo van los flujos y se puede prever el personal que va a ser necesario en cada época del año.

Santiago Ruiz: Hay que fomentar el diálogo entre los efectivos de los centros de salud, de forma que no haya mayor gasto, porque hay que valorar lo que suponen las sustituciones dentro del presupuesto destinado a las plantillas. Debe ser rentable desde el punto de vista económico y social.

Vicente Baos: Ese es el modelo que hay en todas partes. Lo del suplente español es genuino. Es un modelo preconstitucional. Falta renovación sobre asuntos muy esquemáticos que tienen alternativa.

Vicente Baos.

Retribución de esta actividad

Julián Ezquerra: No es una cuestión de ideologías, porque todo el mundo critica lo que hace el vecino y hacen lo mismo. Estas medidas pasan por repensar el modelo a nivel estatal. La historia clínica, al igual que la receta electrónica, debe ser interoperable. El problema, muchas veces, es que tenemos 17 ‘minisistemas’ sanitarios que son incompatibles entre sí.

Santiago Ruiz: La sanidad sigue siendo un arma arrojadiza entre el Gobierno y las comunidades autónomas.

Vicente Baos: El sistema funciona ahora con un presupuesto anual, que se asigna al centro de salud y no deja de ser una estimación. El director hace una planificación de ese gasto dedicado a las suplencias a lo largo del año. El tema económico siempre es restrictivo y menor que el año anterior. A todo eso hay que darle una vuelta y las autoridades deben escuchar las sugerencias de los profesionales, que son los que saben las dinámicas del día a día y por dónde se puede mejorar. Las ideas no siempre suponen un gasto. La prepotencia y la soberbia a veces les ha impedido tener en cuenta estas propuestas.

Julián Ezquerra: Cuando en una plantilla de 10 médicos, pones 11 y se suplen entre ellos, ese profesional se convierte en uno más y los pacientes le conocen. Lo que puede suponer un ocho por ciento más de gasto, se ahorra en pruebas innecesarias porque se encuentra a un número determinado de enfermos por primera vez. A veces saturan con radiografías y análisis. Si se echan cuentas, sale menos rentable. Hay que tener la cabeza organizada dentro del sistema sanitario. El miedo que hay con el capítulo que se dedica a personal es que parece que se consolida en el futuro como un incremento irreversible.

¿Qué repercusión tiene esta política de sustituciones en los pacientes?

Juan Carlos Julián: Cuando un paciente crónico no se desplaza en el periodo vacacional, la ausencia de su médico habitual es una de los escenarios que más quejas arroja.

Vicente Baos: Sucede igual cuando falto un día y me ponen un suplente. Ese día la consulta está vacía, porque la mayoría de la gente requiere una atención continuada. Por lo tanto, se gasta un dinero en un suplente que ha tenido poco trabajo. En casa de no estar su médico, la gente valora que le atienda otro profesional habitual. La actitud es diferente a tratar con un facultativo que no han visto nunca. El suplente hace lo que puede el día que está. Es un modelo disfuncional.

Santiago Ruiz: La voz del paciente es muy importante. Si el suplente estuviera dentro de la propia plantilla evitaría el recelo del usuario.

Julián Ezquerra: Algunos hospitales privados han hecho una apuesta clara por la creación de equipos y servicios propios del centro. No se trata de un equipo donde llegan 50 cirujanos hacen sus intervenciones y se marchan. Se trata de hacer equipo. Si vas al centro de salud y el paciente ve siempre al mismo suplente, deja de ser suplente y es uno más del equipo. Esa percepción al paciente le da tranquilidad.

¿Cómo afecta esta situación a la carga asistencial de los profesionales sanitarios?

Julián Ezquerra: Hay que tratar de dar estabilidad al profesional y se consigue quitando precariedad.

Vicente Baos: La precariedad se basa en la insuficiencia de planificación. Hay tratar de dar calidad de trabajo al profesional. Queremos saber cuál es la parte del presupuesto que se invierte en suplentes para valorar de qué manera se puede convertir en plantilla estable. Si se recuperase la reducción que ha sufrido la Atención Primaria, se podrían adecuar las plantillas. El discurso en sanidad es que con menos se hace mucho más.

Julián Ezquerra: Contratar 300 médicos para los centros de salud es, aproximadamente, el 0,6 por ciento del capítulo I del Servicio Madrileño de Salud (Sermas). Gastamos 3.000 millones al año en capítulo I al año, por lo que 20 millones sería un 0,6 por ciento. Eso es lo que costaría.

Conclusiones del debate.

Conclusiones:

Juan Carlos Julián: La opinión de los pacientes es muy clara. Es necesaria una organización y una planificación. Probablemente todo pasa por distribuir las épocas de vacaciones. No estamos en la situación que estábamos hace 20 años. Los pacientes crónicos tienen, cada vez, una calidad de vida mayor y se desplazan más en época vacacional. Cuando hablamos de planificación no solo hablamos de las suplencias. En nuestro caso, las técnicas domiciliarias pueden ayudar. Hay opciones ambulatorias que hacen que la atención, sobre todo en los desplazamientos vacacionales, sea menos necesaria la atención del especialista. Hay que planificar de una forma más global. Esto es lo que adolece ahora mismo el sistema.

Julián Ezquerra: Hay que hacer un cambio radical vinculado a dos factores. Ha cambiado el concepto de asistencia sanitaria de los últimos 40 años con la digitalización, la historia electrónica y la facilidad con la que se tiene acceso a la información. A esto hay que añadir las exigencias de los profesionales que también han evolucionado. El sistema de sustitutos de ahora se corresponde con el de los aviseros de antes. Esto hay que ligarlo con otro asunto: la sanidad no para en verano. Se ha globalizado todo, también las vacaciones. No existen barreras, los españoles se van fuera y se van a lo largo de todo el año. Por lo tanto, se tiene que acabar el concepto de cierre de camas y las vacaciones en verano. Vamos a buscar un sistema alternativo porque la sociedad ha cambiado y el sistema no. Sigue siendo el mismo que hace 30 o 40 años y ese es el error. Es necesario un modelo que armonice ambas cosas.

Vicente Baos: Hay que planificar todo el año, evitar la precariedad laboral que supone el sustituto, organizar una sanidad bajo un patrón social realista y dar un nuevo enfoque desde los profesionales. En la Atención Primaria falta recuperar parte de la financiación y replantear el modelo desde muchos sentidos. Hay tareas que suponen carga de trabajo innecesaria y absurda, y que está ocupando tiempo, dinero, personas y atención. Esta ecuación hay que igualarla.

Santiago Ruiz: Creo que tenemos que corresponsabilizar a los médicos en la gestión del sistema, algo de lo que hablamos desde hace mucho tiempo pero que no se ha hecho. Tendremos que analizar si realmente hace falta más presupuesto o si lo necesario es ser mucho más eficiente en la ejecución del presupuesto. A lo mejor nos encontramos con que la gestión de las suplencias que vemos en nuestra sanidad podría ser más eficiente con otros modelos y quizá no se gastaba más dinero, pero sí tendríamos a los profesionales mucho más contentos y con más responsabilidad en su gestión del día a día. Lo que está claro es que esto pasa por gestionar los recursos de forma más eficiente.

Primera parte del debate. Segunda parte del debate.