Libertad religiosa: "El médico tiene la última palabra en temas clínicos"

La convivencia de distintas religiones en las consultas a veces crea tensiones entre los profesionales y los pacientes. ¿Están los médicos y enfermeros preparados para atender a pacientes de distintas religiones?, ¿está regulado de alguna forma? Para abordar estas cuestiones, Redacción Médica ha reunido a profesionales sanitarios y expertos que analizan el marco normativo y la necesidad de formación de los empleados del Sistema Nacional de Salud (SNS). 

¿Hay algún tipo de normativa que regule el uso del velo para los profesionales sanitarios?

Diego Real de Asúa, coordinador del grupo de trabajo de Bioética y profesionalismo de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI): No hay una normativa específica pero sí un marco legal que lo recoge, igual que se recoge el uso de manifestaciones religiosas, por ejemplo, en el ámbito de la Educación. En ese sentido, el Estado laico entiende que los profesionales deben adscribirse a determinadas normas generales.

Sara Moukayed no cree necesario realizar una normativa estatal para el uso del velo u otras manifestaciones religiosas en consulta.

Sara Moukayed, abogada del área de laboral de Mariscal & Abogados: La manifestación se engloba dentro de un ámbito más superior, la libertad religiosa, que es un derecho fundamental reconocido en nuestra constitución. Tenemos que tener en cuenta que abarcar tanto el foro interno como el foro externo se traduce en las manifestaciones de signos y símbolos religiosos. En España tenemos una Ley Orgánica de Libertad Religiosa, lo que quiere decir que ha sido aprobada por la mayoría absoluta. A nivel de empresa y en nuestro área, nos encontramos con normativas internas de empresas o instituciones, reguladas a nivel de convenios colectivos o normativas.

¿Vosotros cómo lo veis en el día a día? ¿Está suficientemente regulado? ¿Habría que hacer una normativa 'extra'?

Tayra Velasco Sanz, presidenta de la Comisión Deontológica del Colegio Oficial de Enfermería de Madrid (Codem): No creo que sea necesario realizar una normativa específica. Para los profesionales sanitarios sí que existe una guía específica de diversidad religiosa en centros hospitalarios que da una serie de pautas con respecto a esa atención que se tiene que tener y los límites que estamos hablando para los profesionales sanitarios, como en el uso del velo. Por ejemplo, cuando suponga algún riesgo respecto a las normas de seguridad o higiene en el trabajo.

Milagros González Béjar, vocal de Relaciones Institucionales de Semergen (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria): Es una ley orgánica como muy bien se ha dicho, mientras sea una libertad de la propia imagen de la persona que decida llevar el velo. 

Yusuf Fernández, secretario de la Comisión Técnica de Asistencia de la Comisión Islámica de España: Habría que hacer una matización de lo que es velo. Yo, cuando hablamos de velo me refiero al pañuelo que tapa el pelo y que llevan muchas mujeres. Además de la Constitución, existe la Ley 26/92 que regula el acuerdo firmado entre la Comisión Islámica de España y el Estado español sobre libertad religiosa de los musulmanes en España. Hay otros dos convenios para la confesión judía y la confesión evangélica.

En cuanto al ámbito laboral, en principio no hay una normativa, va un poco en función de la empresa. Normalmente, entre los funcionarios, no suele haber problema. En empresas privadas hay algunos ejemplos, pero si hubiera una prohibición, debería de estar basada en algo porque sería un recorte de derechos y los recortes de derechos en principio tienen que tener una causa.

Una normativa general no hay ni en Educación, es mejor que no haya porque si hay un debate, siempre salta gente que quiere recortar derechos. En la práctica no suele haber problemas, yo he conocido a alguna médica que lleva pañuelo y nadie le ha dicho nada. 

El uso de algún tipo de velo, ¿creen que podría causar alguna forma de discriminación?

Yusuf Fernández cree que el médico tiene la última palabra en temas clínicos pero no debe imponer su opinión política o religiosa a los pacientes.

Yusuf Fernández: En principio, en la sanidad pública, no suele haber discriminación porque cualquier limitación tiene que estar basada en una norma. En la empresa privada sí puede haber, hay algunas donde no quieren que la empleada lleve el pañuelo, a veces se lo dicen y otras veces no, pero es más difícil para una chica en España. En los países anglosajones no suele haber problemas, son más liberales. Hay países más radicales, por ejemplo Francia, donde tienen el laicismo por bandera y sí se prohíben más símbolos. Pero España no es un país laico, sino aconfesional. 

Milagros González: Desde la práctica médica, más que un elemento de discriminación, es más un elemento distorsionador, en cuanto a la imagen que se puede dar a los pacientes, que pueden no estar de acuerdo con esa práctica. 

Tayra Velasco: Yo considero que no debería ser una causa de discriminación, no obstante sí que hay estudios que lo muestran. Hay una investigación cualitativa sobre las mujeres que llevan velo en Euskadi. El relato de una de ellas señala que, durante su estudio, no había tenido ningún problema con los compañeros o los médicos. En el último módulo, su responsable le obligó a quitarse el velo. Intentó 

La respuesta a una médica a la que obligaron a quitarse el velo: "Te puedes poner el gorro del quirófano"

reclamar a la Dirección y la respuesta que le dieron fue: "Te puedes poner el gorro del quirófano". Así, la violentaba más por no entenderlo. Creo que sí que es necesario que se establezca unos criterios globales, que sean consensuados y accesibles, y que no dependan de un criterio arbitrario del profesional que esté.

También es importante una formación específica también para los profesionales, tanto en el ámbito de Atención Primaria como en el de especializada, respecto a lo que simboliza realmente y lo que significa para esa persona a la hora de esta libertad ideológica. Visto también con esa guía de las limitaciones que pueda conllevar, es decir, dentro de lo que pueda ser un problema de salud pública o que no pudiera identificar a ese profesional.

Diego Real de Asúa: España es un país tradicionalmente homogéneo desde el punto de vista cultural, incluyendo a la religión dentro de la misma. Eso hace que manifestaciones fuera del marco general esperado, ya sean físicas o de comportamiento; tienen más opciones de chocar. En este sentido, llevar una determinada indumentaria que te identifica como un grupo distinto al mayoritario, puede ser fuente de discriminación.

Diego Real de Asúa defiende que no hay una discriminación en la práctica clínica hacia las profesionales que decidan untilizar velo.

Yo en la práctica clínica no tengo claro que haya una discriminación evidente, al menos, hacia profesionales sanitarios que lleven el velo. En la mayoría de casos del ámbito hospitalario, no nos tiene por qué suponer ningún tipo de limitación para desempeñar una función en ningún estamento hospitalario. Pero qué duda cabe que lo que no vemos como cotidiano, llama la atención y la pregunta es qué te estás perdiendo dentro de ese fenómeno cultural para no estar interpretándolo adecuadamente. Lo razonable es que la inmensa mayoría de manifestaciones tengan cabida a nivel profesional.

Sara Moukayed: Sí que llegan casos de discriminación tanto a nivel nacional como europeo. Es importante señalar que la Directiva 2007/78 que establece un marco general de actuación para los estados miembros. Aquí se distingue una discriminación directa cuando se trata a un trabajador con una desventaja; o una discriminación indirecta, más difícil de discernir y que es más común cuando tú intentas poner una práctica aparentemente neutral, pero que va a perjudicar de una manera indirecta a una persona que procesa una religión. Solo hay una justificación cuando hay una finalidad legítima, como temas de seguridad e higiene. 

A mí me preocuparía que tuviéramos que llegar a una normativa a nivel estatal muy rigurosa porque esto quiere decir que algo nos estamos perdiendo. Normalmente llegamos al punto final de regular las cosas cuando ya hay discrepancias o cuando hay una minoría desprotegida que requiere esa protección, por así decirlo. Creo que se puede formar a los profesionales en todos los ámbitos, tanto sanitario público como privado y hay medidas alternativas para evitar situaciones de discriminación indirecta que es lo más común.

¿Consideran que su uso puede perjudicar de algún modo la asistencia sanitaria?, ¿por qué?

Yusuf Fernández: Me parece hipócrita que haya sectores que están dedicados a ganar dinero y ahí el pañuelo no es un problema y en otros sí. Un pañuelo no debería de molestar a nadie, el paciente se puede sentir incómodo muy legítimamente de que no quieren que su médica lleve pañuelo. Las propias personas, en este caso musulmanas, deberían de tener eso en cuenta. Por ejemplo, hay zonas de Madrid, Lavapiés, Tetuán, donde yo creo que los propios no musulmanes no se sorprenderían porque en el barrio hay mucha diversidad. En cambio, hay otras zonas que son mucho menos diversas donde el pañuelo puede chocar a un paciente, y molestar. Una mujer que trabaje en ese ámbito pues también debería ser más flexible y estar dispuesta a sacrificar ciertas cuestiones para facilitar su labor, lo más importante siempre es el paciente. Entonces, ahí sí que debería de ser más flexible.

Durante el debate se abordaron cuestiones como la necesidad de formación para que los profesionales sepan cómo atender a pacientes con distintas sensibilidades religiosas.

Milagros comentaba antes la "distorsión" de que una persona pueda llevar el velo siendo una profesional sanitaria. ¿Qué pasa cuando son los pacientes los que llevan ese velo? ¿Vosotras desde la práctica cómo lo veis?

Milagros González: En la práctica clínica, mientras no suponga un impedimento para poder realizar mis funciones adecuadamente, no hay ningún problema. Si alguien viene con un burka, evidentemente la comunicación no se da. Yo soy médico, y no entiendo de religiones, voy en pro del paciente y en intentar hacer mi labor lo mejor posible. Si tengo que hacer una inspección ocular o una exploración,  todo impedimento que haya lo tengo que eliminar.

¿Creen que debería estar regulado también su uso por parte de los pacientes o es algo de sentido común?

Milagros González: Entra dentro del sentido común, no puedes estar regulando absolutamente todo. Muchas veces también ha pasado en consulta, que alguien viene con gafas de sol y hay que decirle: Oye, quítatelas porque no me puedo comunicar contigo, no te veo". Todo lo que sea una barrera que impida hacer una buena exploración, evidentemente hay que eliminarla.

Tayra Velasco: Yo creo que dentro de los límites que se tienen que establecer, efectivamente, es que no se obstaculice la labor que tiene que realizar el profesional para poder atender al paciente, es la clave.

La Deontología es algo que tenemos los profesionales sanitarios con respecto a esa buena práctica Si lo incumples, es cuando sí puedes tener un tipo de sanción desde el punto de vista deontológico. Por tanto, sí que hay una regulación a la hora de atender de una forma esa pluralidad y libertad. 

Tayra Velasco destaca que hay una guía específica de diversidad religiosa en centros hospitalario que da una serie de pautas para la correcta atención.

Hay situaciones que yo he vivido de racismo con respecto a un paciente que no quería ser atendido por un profesional porque era negro. Esto requiere una reeducación por parte de la población, dentro de esa ética cívica con valores que se han ido casi perdiendo o disolviendo (...) Con respecto a los profesionales, hay que volver otra vez a esa pluralidad, también hay que enseñarla.

Estamos hablando todo el rato del velo pero ¿hay controversias con otro tipo de manifestación religiosa que os haya llegado a vosotros?

Diego Real de Asúa: Tengo experiencia, por ejemplo, en atender también a personas religiosas dentro de la fe católica, bien a monjas, bien a sacerdotes; y nadie les pide que se retiren su vestimenta. Hay otras manifestaciones que son más discretas, por ejemplo como la kipá judía, pero nadie le pide a un judío que se la retire al entrar en la consulta.

En la inmensa mayoría de los casos, los problemas se pueden solventar sin tener que quitar el símbolo religioso de la ecuación, sino buscando otras alternativas que permitan resolver ese "conflicto". Casi siempre hay una solución intermedia que permita respetar los valores de todos, que es una de las máximas de la ética clínica.

Sara, ¿llegan reclamaciones por distintas manifestaciones religiosas?

Sara Moukayed: Hay casos un poco más aislados, quizás porque estamos volviendo otra vez hacia un 'boom' del velo. Sí ha habido algunos casos, en torno a crucifijos o incluso casos de la kipá. Hay empresas que han sancionado a sus trabajadores por políticas de neutralidad en las cuales pedían que no hubiera ningún tipo de signo religioso. Y hasta ahora sí que puedo decir que normalmente los tribunales españoles son favorables hacia los trabajadores. Todas las normas que vengan por debajo no pueden contravenir lo que viene diciendo la Constitución, en este sentido los tribunales, tanto nacionales como europeos, vienen fallando a favor del trabajador, en cualquier tipo de manifestación religiosa, bien sea musulmana, judía o cristiana.

Milagros González: Estamos hablando de lo que son imágenes externas. Lo que me preocupa es lo que pueda afectar a mi ámbito laboral como puede ser que un testigo de Jehová que no quiera una transfusión de médica si lo precisa. Eso sí que me genera más controversia y más problema profesional. Ahí sí que tendría que estar regulado de alguna manera, no puedes actuar con tu voluntad, sino que sea algo recogido. 

Sara Moukayed: Al final ahí tienes dos derechos contrapuestos. Yo entiendo que vosotros como personal sanitario, y por vuestro juramento hipocrático, prima el hecho de que tú le tienes que salvar la vida a alguien que, si no se le hace una transfusión, desde luego puede fallecer. ¿Qué prima ahí, tu deber como profesional o que alguien no pueda recibir una transfusión de sangre en base a creencias religiosas?

Tayra Velasco: El profesional puede realizar la objeción de conciencia con respecto a la transfusión.

Sara Moukayed: Sí, totalmente.

Los participantes en el debate concluyeron que no es necesario elaborar una normativa específica para el uso del velo en consulta para los profesionales sanitarios.

Tayra Velasco: En un informe que recogía de la libertad religiosa en España de 2017, se hablaba que dentro de esas discriminaciones había hospitales que se declaraban directamente objetores a nivel colectivo, que eso es a nivel conceptual de la objeción de conciencia contrario no se puede establecer un hospital.

Sara Moukayed: Los tribunales no son unánimes, hay algo en España que ocurre mucho y es que vamos a la casuística, a analizar caso por caso. Es muy difícil establecer una línea conductora homogénea en ese sentido.

Yusuf Fernández: Al final el médico es el que tiene la última palabra en los temas clínicos. Ahora, no  es lo mismo llevar una kipá o un pañuelo que negarse a una transfusión de sangre, son cosas muy diferentes. De la misma manera que el médico tiene la última palabra en los temas clínicos, tampoco es aceptable que un médico intente imponer su opinión política o religiosa sobre los pacientes. Son temas constitucionales, si hay un paciente que no admite que su médico sea negro, pues lo siento por él, no se le va a cambiar el médico por su raza y debería de ser así. Hay que señalar que la sociedad española y europea es multicultural y cada vez lo va a ser más.

Apuntan la necesidad de una formación específica, no sé si a los médicos y enfermeros se os prepara sobre cómo actuar ante diferentes religiones o, por ejemplo, qué hacer si un paciente quiera realizar un ayuno voluntario. ¿Se os forma de alguna forma a los profesionales?

Tayra Velasco: Dentro de la formación básica sí que se aborda de una forma un poquito transversal en distintas asignaturas como pueden ser Sociología o Antropología, pero no existe una asignatura específica que aborde las competencias interculturales. Nosotros, con la Universidad de Navarra, estamos desarrollando una investigación a nivel nacional para intentar validar un instrumento para intentar medir, a nivel de estudiantes, esa sensibilidad cultural. A raíz de ello, crear estrategias formativas que favorezcan esas competencias por parte de los profesionales que actualmente sí que  hay cierta carencia. 

Milagros González hace hincapié en que hay que eliminar las barreras que impidan hacer una buena exploración o inspección ocular.

Milagros González: En un Estado aconfesional, el que me tiene que manifestar qué es lo que hace es el paciente, no porque lleve un velo tengo que saber cuándo es el Ramadán o cuándo no. Si a la hora que yo diagnostico a una paciente y le pongo un tratamiento, me manifiesta: "Es que estoy en Ramadán, no puedo comer de tal hora a tal hora", adapto las tomas del antibiótico o, en caso de diabéticos, les facilito una dieta que no les impida cumplir con su deber religioso, sea Ramadán o cualquier otra manifestación religiosa. Por parte del profesional, estamos abiertos a la multiculturalidad. Hay que adaptarse, pero no creo que tengamos que recibir una formación específica, sino saber cómo adaptar la práctica clínica al ámbito que nos manifieste el paciente.

Diego Real de Asúa: Hace falta cultivar esa sensibilidad, no es lo mismo la formación en contenidos que la formación en actitud y en aptitudes. Probablemente, no es necesario formarse en contenidos específicos de cada manifestación religiosa, pero lo que sí adolecemos, aunque poco a poco vamos incorporando más, es la formación en cómo se exploran y cómo se reflejan en las historias los valores de un paciente, desde lo religioso, los culturales, objetivos y preferentes en torno a una enfermedad en concreto.

Lo que hacemos de forma insuficiente es la aproximación espiritual a la vivencia de la enfermedad, sobre todo en el ámbito de los cuidados paliativos, al final de la vida. Y es una atención que todavía se detecta tarde, se incorpora tarde a la atención sanitaria. Entonces, yo creo que desde luego hay una carencia formativa importante. Creo que no es en contenidos pero que indudablemente ahí hay tarea por hacer y por mejorar.

Yusuf Fernández: Hay estudios hechos sobre el papel de la religión en la evolución de las enfermedades y se ha descubierto que la manera que tienen los pacientes con una fuerte creencia religiosa de enfrentar una enfermedad es mucho más positiva. 

Y con respecto al Ramadán, tampoco es un obstáculo o debería de serlo. En el Islam está prohibido ayunar cuando hay un problema médico, de hecho yo no ayuno porque tengo diabetes e hipertensión juntas y esas dos enfermedades me impiden ayunar.

Conclusiones:

Conclusiones Debate 'Libertad religiosa en consulta ¿está bien regulada?'

Yusuf Fernández: Hay un tema que no hemos tratado que es el de los locales. Uno de los derechos es disponer de un local, la situación que hay ahora es que suele haber capillas católicas en muchos hospitales pero últimamente se está tendiendo a hacer salas multireligiosas donde cualquier religión puedo hacer.

Milagros González: Estamos en un estado aconfesional, como ha dicho Yusuf, y es importante que tanto el paciente como el profesional estén en un ámbito de humanización y de entendimiento y que no suponga barreras personales, sino que sea una buena relación médico-paciente.

Tayra Velasco: Es necesario adquirir competencias transculturales e interculturales, es decir, saber cómo explorar los valores. Sobre todo desde el punto de vista de la cultura, lo que puede impregnar y lo que condiciona. Es importante tenerlo en cuenta dentro de un contexto para no juzgar, que muchas veces los profesionales también imponemos esa visión nuestra en ello y lo que implica con esto luego a los conflictos que se puedan generar en dicha atención, por tanto, yo creo que bueno, fomentar ese diálogo y es básico para ello esa formación.

Con respecto, por ejemplo, a la alimentación, fomentar el uso de infografías o abordar el tema del lenguaje, muchas veces hay dificultades a la hora de realizar educación sanitaria.

Diego Real de Asúa: El abordaje es de apertura y de humildad. Hay que intentar entender qué es lo que está transmitiendo aquella persona que está enfrente, -sea paciente o sea profesional- con esa expresión, cultural o religiosa. Y humildad para saber intentar ver más allá de esa manifestación y buscar los puntos de encuentro que permitan fortalecer la relación clínica y no dinamitarla.

Sara Moukayed: Es un tema más de sensibilización y de actitud hacia este fenómeno de la globalización que al final es lo que es, no somos ajenos a ello. Desde un punto de vista legal, sinceramente, no creo que hagan falta más leyes, el hecho de que sigamos regulando el detalle implicaría, incluso, una discriminación hacia otros sectores. Es un tema de sensibilización, tenemos que abrir la mente, tenemos que ser cooperantes, tenemos que ser muy tolerantes y aprender a enriquecernos de otras culturas y poder hacer actuaciones y políticas e interactuar, por ejemplo, en el ámbito sanitario, interactuar con profesionales y pacientes de otras culturas que nos puedan aportar vivencias y experiencias.