Las autonomías, a por una Ley General de Sanidad que sume el coste-servicio

Han pasado 40 años. Más de 14.600 días desde que se aprobó la Ley 14/1986, conocida como la Ley General de Sanidad. Una norma que supuso una revolución democrática al transformar la asistencia sanitaria de un privilegio vinculado al trabajo en un derecho de ciudadanía universal y gratuito. Fueron tres los pilares que decretaron su estructura: la universalidad en el acceso, mencionada en numerosas ocasiones en la actualidad mediática; la descentralización a través de los Servicios de Salud de las comunidades autónomas; y la asimilación de un enfoque integral basado, en cierta medida, en la prevención y promoción de la salud y no tanto en la mera curación.

Ahora, cuatro décadas después, son muchos los agentes que insisten en la necesidad de que el texto cambie y, así, se adapte a la sanidad del siglo XXI. Entre ellos, las grandes protagonistas de la gestión sanitaria en nuestro país: las Administraciones autonómicas. Por ello, Redacción Médica ha querido conocer cuál es la valoración de los Gobiernos regionales. Desde sus inquietudes hasta las necesidades que deben ser atendidas. 

Según las fuentes autonómicas consultadas por este medio, existen ciertas preocupaciones entre las diferentes Consejerías de rama sanitaria. Un ejemplo de ello es la fragmentación del sistema en administraciones paralelas, aunque todas reconocen el valor positivo que tuvo para la sanidad el texto, que permitió al sistema "evolucionar".

El modelo económico planteado en la norma es otra cuestión a abordar en la actualidad. Y es que autonomías como Galicia o Asturias afirman que se debe ajustar el coste real de los servicios para que haya "una equidad real", así como que se deben tener en cuenta factores como el envejecimiento de la población o la dispersión geográfica en la financiación del sistema. 

Galicia

 
Desde la Consellería de Sanidade aseguran que "la Ley General de Sanidad del año 1986 no puede valorarse hoy aisladamente, porque está en gran medida derogada y superada por normativa posterior, como son la Ley de Autonomía del Paciente del año 2002, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y la Ley de Cohesión y Calidad del año 2003, o la Ley General de Salud Pública de 2011". Aun así, reconocen "su importancia", ya que "fijó los pilares y valores esenciales del Sistema Nacional de Salud (SNS), como serían la cobertura universal y gratuita, la financiación pública y el acceso en condiciones de igualdad a las prestaciones sanitarias".

"La Xunta insiste en un modelo de financiación autonómica que atienda al coste real de los servicios públicos como la sanidad"

También impulsó una descentralización territorial propia de un Estado de las autonomías como es el nuestro. "Ahora bien, hay que estar atentos para que el Estado descentralizado y su sistema de financiación no sea un impedimento para la igualdad efectiva y pueda derivar en inequidades en la prestación de la asistencia", apuntan. Por ello, "la Xunta de Galicia viene insistiendo en un modelo de financiación autonómica que atienda al coste real de los servicios públicos como la sanidad, teniendo en cuenta factores como la dispersión y envejecimiento". "Y habría que valorar igualmente la asignación de fondos finalistas que promuevan esa igualdad efectiva entre comunidades autónomas", añaden.
 
Respecto a la colaboración entre comunidades autónomas, "basta recordar la estrategia coordinada en materia de donación y trasplantes de órganos y sus resultados, o la existencia de centros de referencia en el SNS para determinadas patologías o procedimientos, para evidenciar que la colaboración y la coordinación es necesaria para un funcionamiento exitoso del sistema". Y aquí, señalan, entra en juego "el Consejo Interterritorial y su papel de órgano de coordinación, cooperación, comunicación e información de los Servicios de Salud entre ellos y con la Administración del Estado". "Siendo realistas, habría que revisar sus competencias y normas de funcionamiento", advierten.
 
En todo caso, "aunque hay áreas de mejora -también en materia de coordinación-, y a pesar de las dificultades, existe una satisfacción general entre la ciudadanía sobre el funcionamiento de este sistema sanitario público descentralizado". "Y no nos referimos solo a la asistencia sanitaria, sino también a todas las actuaciones en materia de prevención, promoción y protección colectiva de la salud (salud pública)", reiteran.
 
Por otra parte, "como las comunidades autónomas y sus órganos de gobierno tienen sus propias políticas en materia de salud, planificación y asistencia sanitaria, y competencias en estas materias, parece imposible pensar en un sistema absolutamente despolitizado". "Y a ello hay que añadir las competencias del Estado, a través del Ministerio de Sanidad, en materia de coordinación general de sanidad. Ahora bien, el interés general requiere que esas competencias se ejerzan, efectivamente, de un modo responsable y en ocasiones compartido", destacan.
 

Asturias

 
La Consejería de Salud del Principado de Asturias es clara al hablar sobre la norma: "Fue una revolución democrática". "Convirtió la sanidad en un instrumento de justicia social, garantizó la cobertura universal e introdujo una idea muy avanzada para su tiempo: que la salud debía entenderse como un derecho de ciudadanía y una herramienta para corregir desigualdades territoriales y sociales". 
 
Según concretan, "la descentralización ha permitido adaptar el sistema a realidades muy distintas". "Asturias es una comunidad envejecida, con alta prevalencia de cronicidad y una importante dispersión geográfica. Gestionar desde el territorio nos ha permitido responder mejor a esas necesidades, reforzar la Atención Primaria, la red hospitalaria y la accesibilidad, incluso en las zonas más rurales, y detectar de forma temprana problemas emergentes", anotan.

Esto explica que "Asturias tenga hoy una de las mayores inversiones sanitarias por habitante". "No es un privilegio ni una anomalía. Es una cuestión de equidad real, disponer de más recursos donde las necesidades son mayores. Ese es, precisamente, el espíritu de la Ley General de Sanidad", destacan.

"La descentralización permite adecuar las políticas sanitarias a las necesidades reales de cada población y, en sí misma, no genera desigualdades"

Para Asturias, la descentralización ha funcionado: "Permite adecuar las políticas sanitarias a las necesidades reales de cada población y, en sí misma, no genera desigualdades". "Las inequidades aparecen cuando la financiación no se ajusta adecuadamente a esas necesidades. No cuesta lo mismo ofrecer prestaciones sanitarias a una población joven y concentrada que a una población muy envejecida y dispersa, como la asturiana", reiteran.
 
El Principado ha optado, "de forma consciente y responsable", por sostener "un sistema público fuerte, universal y de calidad". Eso, achacan, "implica asumir costes mayores para evitar que la sanidad privada sustituya a la pública o rompa la cohesión social". "La experiencia demuestra que allí donde se debilita la sanidad pública, crecen las prestaciones privadas y se fragmenta la igualdad", señalan.
 
El SNS "necesita autonomía, pero también cooperación". "El Consejo Interterritorial es una herramienta clave para compartir estrategias, garantizar cohesión y avanzar de manera coordinada. Funciona mejor cuando se concibe como un espacio de acuerdos técnicos, lealtad institucional y corresponsabilidad, no como un escenario de confrontación política", apuntan.

Desde el punto de vista de la Consejería de Concepción Saavedra, "la sanidad es una política pública esencial y, en consecuencia, sujeta al debate democrático". "El problema no es que exista debate, sino el uso de la sanidad como instrumento partidista, generando desconfianza o inestabilidad", advierten.
 
"Los sistemas públicos funcionan mejor con estabilidad, consenso social y respeto institucional. Son condiciones imprescindibles para planificar a medio y largo plazo y para garantizar la calidad y la equidad de la atención. Desde Asturias defendemos un modelo claro: sanidad pública, bien financiada, gestionada con responsabilidad autonómica y coordinada con el conjunto del Sistema Nacional de Salud. No nos equivocamos al sostener que hacer efectiva la igualdad pasa por asegurar la suficiencia financiera; ese es otro de los legados centrales de la Ley General de Sanidad y sigue siendo plenamente vigente", detallan.
 

Cataluña

 
El Departament de Salut de Cataluña asegura que la ley ha sido "fundamental para la configuración del sistema sanitario actual". Desde su perspectiva, ha permitido garantizar el acceso universal a la asistencia sanitaria; consolidar un sistema público, equitativo y de calidad; y desarrollar un modelo basado en la prevención, la atención integral y la proximidad.

La norma "estableció instrumentos de cooperación como el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que se ha convertido en un espacio relevante de coordinación entre Administraciones". Sin embargo, desde Salut consideran que hay que reforzar los mecanismos de cohesión para garantizar una verdadera equidad territorial; que persisten diferencias en el acceso y en los resultados en salud entre comunidades autónomas; que es necesario avanzar hacia una mayor corresponsabilidad y cooperación efectiva; y que la coordinación debe basarse en criterios técnicos, transparencia y lealtad institucional.

"Se debe garantizar una financiación suficiente y estable y se deben mejorar los instrumentos de gobernanza compartida"

 

Aunque es verdad que la descentralización del sistema sanitario "ha sido un elemento clave del modelo", indican que ha puesto de manifiesto la necesidad de "garantizar una financiación suficiente y estable; mejorar los instrumentos de gobernanza compartida; evitar dinámicas que puedan dificultar la cohesión del sistema; y reforzar los sistemas de evaluación que deben alimentar las decisiones sanitarias y orientar las reformas necesarias
 
"Desde el Departament de Salut defendemos un modelo descentralizado que funcione con responsabilidad institucional, cooperación y visión de sistema, poniendo siempre a la ciudadanía en el centro. La Ley General de Sanidad sigue siendo un pilar esencial del sistema sanitario. El reto actual no es tanto redefinir sus principios como actualizar su despliegue para dar respuesta a los nuevos desafíos sociales, demográficos y sanitarios, reforzando la cohesión, la equidad y la sostenibilidad del sistema", matizan.
 

Navarra

La ley, en palabras del Departamento de Salud de Navarra, "vino a demoler" la fragmentación que existía en ese momento y a construir algo nuevo sobre tres pilares: "la universalidad, la descentralización y la integralidad". Además, se creó el ya mencionado Cisns, cuyas funciones formales son "aprobar los criterios de coordinación general sanitaria; someter a debate el Plan Integrado de Salud (que recoge los planes estatales, autonómicos y conjuntos); acordar los planes de salud conjuntos que impliquen a todas las autonomías; y supervisar la actuación del Instituto de Salud Carlos III y otros órganos técnicos del sistema. Aun así, en el mismo sentido que el resto de Ejecutivos, contemplan "limitaciones estructurales".

Por ejemplo, afean que "no tiene competencias sobre las mutualidades de funcionarios ni sobre la salud laboral, que dependen del sistema de Seguridad Social". De hecho, aseguran que existe una "crisis de gobernanza" que durante la pandemia del Covid "afloró con toda su crudeza". Asimismo, añaden que "las diferencias ideológicas entre Gobiernos autonómicos y el Gobierno central ha convertido al Cisns más en un escenario de confrontación que en un espacio de consenso".

"Las diferencias ideológicas entre Gobiernos autonómicos y el Gobierno central ha convertido al Cisns más en un escenario de confrontación que de consenso"

"En junio de 2020, el Gobierno intentó reforzar el Cisns mediante decreto, convirtiéndolo formalmente en Conferencia Sectorial para aumentar las obligaciones de coordinación de las CCAA con el Ministerio de Sanidad, aunque la eficacia real de esa transformación sigue siendo objeto de debate", explican. 

Aun así, valoran positivamente que la ley descentralizara las competencias, lo que logró "una planificación adaptada a las necesidades locales, innovar en gestión y optar por una mayor proximidad política". Eso sí, alertan que, aunque la norma "proclamó la equidad territorial como principio fundacional, la realidad de cuatro décadas después la desmiente en aspectos concretos". Y es que, actualmente, "se dan desigualdades en financiación, diferencias en el gasto sanitario por habitante, desigualdades en acceso y tiempos de espera y desigualdades en salud pública". 
 
"La ley pretendió integrar salud pública y asistencia sanitaria, pero esta integración nunca se completó. La salud pública quedó relegada a actuaciones salubristas desconectadas de los servicios asistenciales, sin los instrumentos institucionales necesarios para actuar de forma coordinada, algo que se evidenció dramáticamente durante el Covid", puntualizan.

"La Ley General de Sanidad de 1986 es, sin duda, uno de los grandes textos legislativos del periodo democrático español. Transformó la sanidad de privilegio en derecho, creó un sistema que ofrece resultados de salud sobresalientes (esperanza de vida de 83,8 años en 2023, entre las más altas del mundo) con un gasto por debajo de la media europea, y sentó las bases de una Atención Primaria que llegó a cubrir prácticamente toda la población", sentencian.
 
Para Salud, "especialmente relevante es la necesidad de cambiar el modelo laboral". "La desfuncionarización de los trabajadores sanitarios, modelo heredado desde los tiempos del franquismo, hay que abordarlo más pronto que tarde", advierten.

"La pregunta que flota en el debate sanitario español en 2026, en el cuadragésimo aniversario de la norma, es si la ley puede seguir siendo parcheada o si el momento exige, como señalan cada vez más voces, una nueva formulación que responda a una sociedad radicalmente distinta a la de 1986", cuestionan.

La Rioja

 
Según asegura a este medio la consejera de Salud y Políticas Sociales de La Rioja, María Martín, "la Ley General de Sanidad cristaliza el mandato constitucional del derecho a la protección de la salud e inicia la creación de un SNS público, universal y equitativo". "Posteriormente, este sistema se ha ido completando y desarrollando con otras normas. Además, apostó con valentía por la descentralización territorial, de acuerdo con el modelo constitucional del Estado, señalando las funciones, aunque no la forma de organización, en un proceso que culminó en 2002 con las transferencias sanitarias a las comunidades autónomas", remarca.
 
El balance "es muy positivo, aunque sigue existiendo un amplio margen de mejora". "Es indiscutible el avance en justicia y cohesión social, así como en resultados en salud, como demuestra el aumento de la esperanza de vida o la evolución de muchas enfermedades mortales hacia patologías crónicas. Sin embargo, las necesidades de 1986 no son las mismas que las de 2026, y los avances hoy son más lentos de lo deseable", destaca,
 
La descentralización, desde su punto de vista, "ha reducido muchas inequidades previas a la ley, ha permitido una gestión más ágil y ha facilitado la adaptación de cada sistema autonómico a su realidad territorial". No obstante, "también han surgido nuevas desigualdades derivadas de distintos modelos organizativos y asistenciales y, sobre todo, de la desaparición de la financiación finalista tras las transferencias sanitarias, al integrarse en los presupuestos autonómicos". "Esta es una de las claves del futuro del sistema: garantizar su sostenibilidad financiera", afirma en el mismo sentido que la Consellería de Sanidade.

"Una de las claves del futuro del sistema es garantizar su sostenibilidad financiera"

 

También lo es "la colaboración entre regiones, que con frecuencia depende más de la voluntad política o personal de cada gobierno que de mecanismos estables de cooperación, rigurosos y con seguridad jurídica". "El fondo de cohesión, el fondo de garantía, la alta inspección o los órganos de coordinación solo funcionan si están basados en el rigor, la lealtad institucional y la evidencia. La colaboración entre comunidades limítrofes, los Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR), o la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) son ejemplos de éxito que demuestran que esa cooperación es posible", subraya.

Aunque "la descentralización ha mejorado", lo que ahora es necesario mejorar "es la cohesión": "La protección de la salud y la asistencia sanitaria en La Rioja han dado un salto cualitativo y cuantitativo desde la transferencia de competencias en 2002: desde la extensión de la Atención Primaria a todo el territorio, llegando a los 174 municipios riojanos, hasta la construcción de hospitales que han mejorado la asistencia, pasando por todas las acciones que, desde Salud Pública, se desarrollan en prevención de la enfermedad y protección de la salud".

También destaca la creación del Centro de Investigación Biomédica de La Rioja (Cibir), que, a través de Fundación Rioja Salud, "lidera la innovación y la investigación sanitaria y resulta clave para el futuro de la salud". A lo largo de estos 24 años, "se ha podido gestionar de una forma mucho más ágil el concepto de salud en todas las políticas públicas". En este sentido, "avanzamos en priorizar la salud -prevención y promoción- frente a la asistencia sanitaria, fomentando la corresponsabilidad de ciudadanos e instituciones".

"Nuestro gran reto está siendo la integración de los sistemas social y sanitario"

"Nuestro gran reto está siendo la integración de los sistemas social y sanitario, dando pasos firmes y prudentes que permitan avances reales en eficacia y eficiencia en salud. Siempre desde la evidencia, midiendo resultados a través de indicadores obtenidos de ambos sectores. Los datos son clave en la gestión", apunta.

En líneas generales, y desde la aprobación de la Ley General de Sanidad, Martín valora que "el modelo de gestión descentralizado ha demostrado un alto grado de responsabilidad institucional por parte de todos los actores". "Ha estado en permanente evolución, tradicionalmente más orientado hacia la medicina curativa y prestando menos atención a la preventiva y a la paliativa. En los últimos años se está avanzando en muchos sentidos, aunque cada vez existe una mayor exigencia y la escasez de profesionales se agrava y se hace más evidente", lamenta.

Sin embargo, "la actual situación de polarización y crispación política está utilizando la salud y a sus gestores como herramienta arrojadiza en disputas que responden a otros intereses distintos de la mejora del modelo". "El liderazgo del Ministerio de Sanidad debe situarse por encima de intereses particulares o de partido y, desgraciadamente, no siempre ha sido así. Hoy es más urgente que nunca recuperar el espíritu de consenso, tolerancia y negociación", solicita.

"Debemos avanzar hacia una gestión que priorice los resultados basados en datos frente a la ideología. Es, sin duda, un reto apasionante en una época igualmente apasionante", argumenta.