Eduardo Ortega Socorro / Imagen: Cristina Cebrián y Joana Huertas.
El incremento de casos en 2015 (más del doble que en 2014) y el desabastecimiento de vacunas por un problema de producción han puesto a la tos ferina en el ojo del huracán. Sin embargo, expertos y responsables de Salud Pública reunidos por Sanitaria 2000 en el debate ‘Tos ferina: retos y futuro’, celebran la decisión tomada en el seno de la Comisión Pública de que se vacune a embarazadas, y reclaman que esta medida se lleve al próximo Consejo Interterritorial y que se introduzca en calendario vacunal. 

Asimismo, recuerdan que las medidas contra la tos ferina no se pueden quedar solo en la ámbito de la vacunación. Diagnóstico precoz y educación para la salud, así como una mayor previsibilidad de los pedidos de antífenos para que la industria farmacéutica pueda tener capacidad de reacción, deben formar parte del arsenal contra esta infección.

Pedro Alsina, Carmen Luna, Eduardo Ortega, Yolanda Fuentes y Manuel Tordera.

Está claro que ha habido un incremento de casos de tos ferina durante el 2015, tal y como lo reflejan los dastos del Carlos III. Pero, ¿cuáles son las causas, y sobre todo, cuáles son los riesgos reales de esta enfermedad para la población, particularmente la pediátrica?

Manuel Tordera, director general de Salud Pública de Castilla-La Mancha: La vacuna que estamos poniendo actualmente es muy efímera, no tiene una efectividad importante en el tiempo. Tiene su pauta y es necesario revacunar continuamente, o poner recuerdos para poder mantener niveles de antígenos suficientemente altos para mantener la no contagiosidad. Ya en poblaciones más jóvenes está provocando casos mucho más graves de los que habitualmente provoca la tos ferina.

Yolanda Fuentes, directora general de Salud Pública de Madrid: Tenemos que tener en cuenta que ni haber pasado la enfermedad ni estar vacunado genera una inmunidad permanente. La inmunidad que genera haber pasado la enfermedad oscila entre los 7 y los 20 años, y las tres dosis de vacuna entre 5 y 7 años. Esto da lugar a que necesitemos dosis de recuerdo y a que se generen en la población bolsas de susceptibles de padecer la tos ferina. La enfermedad cursa históricamente con picos estacionales, cada 3, 4 o 5 años y estamos en uno de esos momentos actualmente, con un mayor número de casos.

Carmen Luna, representante de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica: La tos ferina siempre ha estado ahí. Los pediatras siempre hemos reconocido oficialmente que ciertos grupos de nuestra población son más susceptibles, frente a esta y otras infecciones respiratorias, y entre ellos tenemos sobre todo a los niños más pequeñitos, y a los que tienen problemas de defensas también, que no debemos olvidarnos. Y éste sigue siendo el grupo más afectado también en este nuevo pico de tos ferina que estamos teniendo. El incremento se ha notado en los servicios asistenciales, y no sólo en los casos graves, aunque también hemos registrado un mayor número de ellos.

Pedro Alsina, director de Relaciones Institucionales de Sanofi Pasteur MSD: Uno de los grandes problemas que hay es la falta de previsión por parte de los fabricantes de vacunas de tos ferina, que precisamente, en parte, lo que ha sucedido. Independientemente de que estemos en un ciclo alto de tos ferina, lo que ha es que estas vacunas las producen solamente dos compañías a nivel global, lo cual ya es una peculiaridad muy importante. Lo que ha sucedido es que en este momento justo, ambas están teniendo problemas de producción. A esto hay que sumar que el componente de tos ferina está presente en diferentes vacunas, trivalentes, tetravalentes, pentavalentes y hexavalentes. Y tardamos un año más o menos en fabricar estas vacunas.

Cuando las estamos fabricando no sabemos en qué país la vamos a vender, por lo tanto no sabemos con qué pautas se van a utilizar. Y en el momento en que está fabricada una vacuna, ya no se puede pasar el componente tos ferina a otra vacuna.

Hay un problema de fabricación. ¿Hay alguna previsión de cuándo se podrá solucionar este bache?

Pedro Alsina: Bueno, depende de otras medidas digamos paliativas que se puedan aplicar, como por ejemplo pautas con dos dosis de vacuna hexavalente en el primer año de vida, y un refuerzo a los 11 meses también en el primer año. Lo que técnicamente se llama 2+1. Eso obviamente ahorraría dosis, manteniendo el mismo nivel de protección, y permitiría que un componente de tos ferina fuera últil para otra combinación, por ejemplo para las embarazadas.

Porque uno de los motivos añadidos a esta situación es el incremento de la demanda ante el aumento de casos de tos ferina, que ha llevado a la aplicación de estrategias diferentes que hasta ahora no se aplicaban, por ejemplo la estrategia del nido o la de vacunas embarazadas.

Carmen Luna. Yolanda Fuentes.

¿Cómo están abordando las autonomías la escasez de vacunas?

Yolanda Fuentes: Dado el incremento de casos, se estudió la ponencia de vacunas en el 2015, proteger a niños cuyas vacunación no podemos empezar hasta los dos meses a través de la vacunación de la madre. Es una buena estrategia que se puede poner en marcha cuando hay dosis suficientes de vacuna.

Ante la escasez, hemos tenido que tomar la decisión vacunar a las mujeres embarazadas, para proteger a esos lactantes pequeñitos que son los que se pueden poner más graves, y retrasar la dosis de recuerdo de los seis años, porque esos niños ya tienen una pauta de primo vacunación completa y si cogen la enfermedad, normalmente no suelen presentarse casos graves. Esta es la decisión que hemos tomado, que también es estrategia del Ministerio de Sanidad, pero te obliga a jugar un papel muy complicado.

Manuel Tordera: Una de las medidas más eficientes en este momento es vacunar embarazadas, para evitar sobre todo que el contagio de la enfermedad de los más pequeños. Aparte, hay que llevar a cabo una buena vigilancia epidemiológica de todos los casos que se están dando y tratar todos los brotes. Suelen ser familiares y muy agrupados, y hay que abordarlos con rapidez. Además, hay que hacer mucha educación para la salud para evitar propagación de la enfermedad y que haya un contacto íntimo de personas adultas que puedan ser portadores de la bacteria con niños a los que se pueda contagiar de alguna manera.

Priorizar embarazadas parece básico.

Manuel Tordera: Si actuamos sobre la embarazada, transmite de una forma pasiva defensas al niño y él sale con ciertas defensas, hasta que a los dos meses de edad empiezan a ponerse las vacunas y en un período de dos, cuatro, seis meses puede tener defensas propias para luchar contra la infección.

Yolanda Fuentes: de hecho, la vacunación de la embarazada es, según varias publicaciones, es una estrategia más efectiva que la del nido, que consiste en vacunar al entorno del bebé.

Manuel Tordera: Y ahorramos vacunas. Que están escasitas.

¿Cómo valora la nueva dosificación de 2+1 de tos ferina, desde este punto de vista?

Manuel Tordera: Podría ayudar bastante, pero dejamos en manos de la industria el poder disponer de más vacunas. En cualquier caso hay que recordar que el vacunar a la embarazada, obliga a retrasar, que no suprimir, la vacuna a los niños de seis años, hasta que la industria nos inunde otra vez de vacunas suficientes para poder cubrir las dos necesidades.

Yolanda Fuentes: Eso sí que lo queremos dejar claro: estamos rezando y el Ministerio de Sanidad trabajando de una manera muy intensa para conseguir dosis, para poder vacunar cuanto antes a esos niños que le hemos retrasado la dosis de los seis años, a los que se se les dará en cuando se a posible

Pedro Alsina: Aquí es muy importante no circunscribir la situación localmente. Es un problema mundial. Lo que puede hacer Castilla-La Mancha, con todos mis respetos, no va a servir para nada en un problema mundial. La apuesta del 2+1 tiene que ser de toda la UE, y ya se hace en otros países como Francia o Alemania, además de ahora en España.

Carmen Luna: Además, las estrategias no son ajenas a los médicos, sino que están consensuadas con ellos, con los pediatras, con los vacunólogos especializados en este tema. Es decir, que son compartidas y consensuadas. Además, hay que insistir no sólo en que no es un tema local sino que es un excepcional. Simplemente nos estamos adaptando a una situación que ocurre en este momento y se está priorizando a quién vacunar y a quién intentar proteger. Retrasar las vacunas a los niños más mayorcitos no supone un riesgo para esos chavales s ahora mismo.

¿Se debe incorporar oficialmente la vacunación a embarazadas de tos ferina al calendario nacional?

Carmen Luna: Sí, yo creo que sí.

Yolanda Fuentes: Indudablemente.

Manuel Tordera: Indudablemente.

Pedro Alsina. Manuel Tordera.

Bueno, ya sabemos cuál tiene que ser la próxima propuesta en el Consejo Interterritorial del SNS.¿Qué hay de la posibilidad de adelantar la vacuna de los dos meses al mes y medio?

Manuel Tordera: Creo que ahora mismo no se puede. De todas las formas, haría falta poner las tres dosis de vacuna para proteger correctamente al niño, con lo cual, aunque adelantemos 15 días, seguimos teniendo un período demasiado largo como para que esté bien protegido el niño.

Pedro Alsina: La vacunación primaria completa con las tres primeras dosis es fundamental.

Manuel Tordera: Correcto, correcto, Pedro.

¿Y más allá de la vacunación, qué otras medidas contempla, como profesional sanitario?

Carmen Luna: Lo que hay que tener es una alta sospecha clínica. Estamos en una época en la que ante cualquier sospecha de tos ferina, tenemos que actuar y de forma rápida, sobre todo porque sabemos que el tratamiento del paciente con tos ferina precoz va a evitar el contagio de una manera mucho más importante que si actuamos tardíamente. Si la diagnosticamos los primeros días y ponemos terapia, vamos a disminuir la probabilidad de contagio. El medicamento no suele modificar mucho la evolución del cuadro clínico, pero sí que disminuye las probabilidades de contagio.

Yolanda Fuentes: Nosotros de hecho hemos colgado información para la población en nuestra página web, para que sepan un poco lo que es la tos ferina y las medidas que tienen que tomar, si tienen alguna persona no sólo con tos ferina en el entorno, sino con cualquier constipado, las medidas a tomar con el bebé. Hemos hecho un protocolo también, un documento técnico de salud pública sobre la tos ferina, y hemos hecho una charla formativa en la que se ha invitado a personal de Atención Primaria y de los hospitales, para recordar, que lo saben perfectamente, la importancia de la tos ferina, y sobre todo la  importancia que tiene el diagnóstico de sospecha.

Manuel Tordera: De hecho, uno de los motivos también que pensamos que puede haber más casos actualmente confirmados, es porque hacemos un test rápido de tos ferina. Como dice Carmen, cuánto antes actuemos con cualquier niño, además de evitar que haya un contagio en el entorno, lograremos que el caso sea menos  o haya menos complicaciones en el bebé.

Carmen Luna: Creo que debemos educar en general sobre las infecciones respiratorias, porque de hecho, la forma de contagio tanto de la tos ferina como de la gripe y de la infección por el virus respiratorio es similar, o sea, que intentar evitar la exposición de los pacientes más susceptibles, de los pequeñitos, a cualquier familiar que esté con un proceso respiratorio, con un proceso catarral.

Yolanda Fuentes: Sí, la cultura de la tos. De vez en cuando tenemos que hacer un refresco de lo que es la cultura de la tos.

Pedro Alsina, Carmen Luna, Eduardo Ortega, Yolanda Fuentes y Manuel Tordera, durante el debate.

¿La alarma que ha ocasionado el aumento de casos por tos ferina y los fallecimientos de niños está justificada?

Pedro Alsina: Esto es consecuencia no solamente de la tos ferina. Desde hace unos años el foco mediático en las vacunas está en todo lo que está alrededor de las vacunas, en los potenciales efectos adversos. Todo esto porque al final las vacunas están muriendo por su propio éxito. Es decir, como al final la enfermedad desaparece, la gente cree: “para qué voy a vacunar a mis hijos si realmente la enfermedad ya no existe”, algo que es falso, porque basta que dejes de vacunar para que la enfermedad vuelva.

Carmen Luna: Es natural que la gente se alarme, cuando hay un fallecimiento, sobre todo en un niño pequeñito- Pero creo que lo que hay que utilizar es el sentido común, tranquilizar pero a la vez formar. Alertar e informar de cuáles son los posibles síntomas por los que una familia tiene que consultar con su bebé, bien a nivel del pediatra o bien a nivel de la urgencia, pero con calma, igual que cualquier otro proceso respiratorio.

Yolanda Fuentes: El calendario de vacunación infantil es un calendario muy aceptado, con altas coberturas y no creo que haya ninguna interferencia en relación a eso. Con lo que sí tenemos que tener cuidado es con transmitir la credibilidad de las instituciones en relación a los calendarios vacunales y a las modificaciones que pueden hacerse en ellos en relación a momentos puntuales por crisis puntuales.

Manuel Tordera: Siempre que muere un bebé es una tragedia, y genera honda preocupación y alarma en la población. Yo quiero llamar la atención a mis compañeros médicos y pediatras para que de alguna forma intenten seducir a las familias para que vacunen a sus hijos y mantener los altos índices de cobertura que en España tenemos.

Manuel Tordera, Carmen Luna, Yolanda Fuentes y Pedro Alsina.

¿Es la vacunación de embaradas de tos ferina el gran acuerdo sanitario del Gobierno en funciones?

Yolanda Fuentes: A ver, tenemos que tener claro que los acuerdos de los cambios de calendario de vacunación o para incluir una nueva vacuna o una nueva estrategia tienen una base científica elaborada por una ponencia de vacunas a nivel nacional, en la que intervienen los técnicos de las autonomías. Son personal formado que basa sus decisiones y sus recomendaciones en evidencias científicas. No estamos hablando que haya venido alguien con una varita mágica.

Pero en calendario vacunal hay que reconocer que ha habido bastantes desacuerdos entre las regiones en el pasado.

Yolanda Fuentes: Lo que la Ponencia de Vacunas recomendó, la Comisión de Salud Pública lo aprobó. Yo creo que estamos en la sintonía de intentar homogeneizar y tener el calendario de vacunación lo más homogéneo posible a nivel nacional.

Manuel Tordera: Estoy totalmente de acuerdo con Yolanda. Además, es una labor que no se debe hacer de otra manera y son foros en los que las regiones tienen que llegar a consensos, que es lo más importante.

Este consenso del que estamos hablando ahora no era tan habitual antes.

Yolanda Fuentes: Hay que ir celebrando poco a poco la unificación de un calendario de vacunación a nivel del Sistema Nacional de Salud. Tenemos que refrendar nuestro posicionamiento en base a la evidencia científica y caminar todos de la mano.

Manuel Tordera: Ése es el camino que estamos haciendo ahora mismo, en el de una calendario común, de mínimos y máximos para todas las comunidades autónomas. Addemás, creo que no hay grandes diferencias de vacunas entre unas regiones y otras.

 

Conclusiones del debate.

CONCLUSIONES

Manuel Tordera: Apoyamos abiertamente la vacunación en las embarazadas en el tercer trimestre, porque es la forma más eficaz de proteger a los recién nacidos, a los niños menores de tres meses, que son los casos más graves que estamos encontrando de infección por tos ferina. Por otro lado, tenemos que aprender lo que ha pasado con la distribución de vacunas para redistribuirlas de una forma más eficaz. Tenemos que luchar para que el desabastecimiento no vuelva a ocurrir, y para ello tenemos que prever las necesidades de la población de cualquier tipo de vacuna. Para ello, hemos de ayudar de alguna manera a la industria que fabrica los componentes o las vacuna, porque el proceso de fabricación es lento. Y también tenemos que trabajar en una mayor coordinación epidemiológica y de promoción de la salud, para que de una forma preventiva actuemos desde Salud Pública, recomendando con la ayuda de los profesionales sanitarios asistenciales.

Yolanda Fuentes: No se está hablando de un cambio o modificación del calendario vacunal. No hemos quitado la dosis de recuerdo a los niños de seis años, solo la hemos retrasado por las circunstancias del momento, que es el desabastecimiento a nivel internacional. Creo que hemos tomado la medidas más eficaz para proteger a los que en más riesgo están, que son los más pequeños, que es vacunar a las mamás en el último trimestre del embarazo. Además, hemos de estar atentos para tener el diagnóstico de presunción a nivel asistencial de manera precoz y darle el tratamiento y la cobertura a los contactos. Retomemos un poco la información que se transmitió con la campaña de la gripe y la que nosotros estamos intentando hacer llegar a la población.

Carmen Luna: No debemos centrarnos exclusivamente en el tema vacunas cuando hablamos de la tos ferina, sino también en formar a la familias en lo que suponen las infecciones respiratorias y las medidas básicas para intentar atajarlas. Con todo, debemos insistir en la vacunación e Insistir en que estamos de acuerdo con estas medidas que se están tomando.

Pedro Alsina: Fundamentalmente, me gustaría hacer hincapié en transmitir tranquilidad a la población y a los profesionales sanitarios: las autoridades sanitarias están dialogando con los productores para gestionar la situación. Esta es la gran lección que hay que sacar de esta crisis, que hay que anticipar todos estos problemas siempre compartiendo la información. Sería muy bueno armonizar los calendarios, para que de esta manera la previsibilidad pueda aumentar. Hay que tener en cuenta las peculiaridades de las vacunas, que son productos biológicos que tienen un ciclo de producción muy largo, entre seis y 24 meses. Si además conseguimos que haya más productores de vacunas porque fomentemos el interés en que otras compañías biofarmacéuticas se sumen a fabricar vacunas, creo que sería bueno.

Primera parte del debate (completo). Segunda parte del debate (completo).