La ideología logra acuerdos sanitarios inauditos en política

Si la sanidad es un derecho y la buena cobertura de la población un deseo de todos los gobernantes, el debate que se puede establecer es el modo de lograr esos objetivos. En ello influye notablemente la ideología, que construye de un modo u otro los mecanismos y los servicios para alcanzar el citado fin. Por ello, en este nuevo debate de Sanitaria 2000 cuatro sanitarios pero también cuatro ideólogos de diferentes posturas abordan esta cuestión desde los puntos más polémicos y esenciales de la gestión sanitaria. Julián Illana, médico perteneciente a un think-tank liberal; Gaspar Llamazares, representante de Izquierda Unida; Javier Rey del Castillo, estudioso de corte socialdemócrata; y Ricardo Alamillo, enfermero y asesor del centrista Ciudadanos ponen sobre la mesa puntos como el copago farmacéutico; el sistema público y privado, así como la relación entre ambos; el modelo español de competencias transferidas a las autonomías o la industria del fármaco. Un encuentro que demuestra que los espacios ideológicos facilitan más el acuerdo que el habitual y competitivo debate político.

¿Es el copago algo injusto o guarda coherencia para ciertos niveles de renta?, ¿lo aplicarían también a la atención sanitaria?

Ricardo Alamillo, asesor de Ciudadanos: El copago es una medida que se ha impuesto en muchos países de la Unión Europea, como un freno al gasto sanitario expansivo por el envejecimiento poblacional y la cronicidad de los tratamientos y la aparición de fármacos innovadores que cada vez tienden a ser más caros, y que están poniendo en peligrosidad la sostenibilidad del sistema.

Javier Rey del Castillo, médico y analista sanitario: Lo que está claro es que es un tipo de medida que reduce el consumo, tanto el necesario como el no necesario. El debate, desde mi punto de vista, está centrado en otra cosa, que es de qué manera establecer esos copagos. Para eso hay alternativas que se han producido ya por ejemplo por parte del Grupo de Podemos, no sé si lo apoya Izquierda Unida o no en este sentido, pero es modificar el que los niveles de copago para medicamentos aumentando la distribución por niveles de renta, y desde luego no estableciéndolo en función de los copagos de ser pensionista o no.

Gaspar Llamazares habla del copago sanitario.

Gaspar Llamazares, diputado de Izquierda Unida: En mi opinión es mucho más justo mantener un sistema progresivo en función de renta a través de impuestos, e incluso incorporar impuestos especiales, como el impuesto del tabaco u otros. Creo que la utilidad para disuadir o desmedicamentalizar nuestro sistema sanitario, está más en la gestión y en los profesionales, que en los pacientes.

Julián Illana, responsable de políticas públicas de la Red Floridablanca: Hay casos de mal uso de los sistemas de salud por parte de los usuarios. Hay que hacer algo con esos casos de hiperfrecuentadores o gente que utiliza los recursos incorrectamente, que pudieran tener alguna penalización. No le llamaría ticket moderador, pero habría que buscar alguna fórmula para que esa gente no privara a otros pacientes de unos recursos sanitarios limitados. Y respecto a la farmacia, pues yo creo que deberíamos ajustar aún más, los tramos de gasto, de pago por tramos de renta en la sociedad.

¿Qué debería aprender la sanidad pública de la privada, y viceversa?

Julián Illana: De la sanidad privada se pueden obtener determinadas estrategias o experiencias que han resultado... que podrían ser positivas sin necesidad de abandonar el modelo de de gestión directa. Hay un problema que es la falta de flexibilidad a la hora de contratar. Deberíamos tener una regulación mucho más flexible en la que se pudiera premiar la excelencia de los profesionales, buscar las ineficiencias del sistema de forma más proactiva por parte de los gestores sanitarios.

Gaspar Llamazares: Yo no soy partidario de la colaboración que se habla público-privada, porque en buena medida es la parasitación por parte del sector privado, de la sanidad pública. Me decanto claramente por una gestión pública, por innovar en gestión pública, por no introducir los mecanismos de gestión privada que tienen otros objetivos y por competir entre el sector público y el sector privado.

Javier Rey sobre el modelo de Recursos Humanos en sanidad.

Javier Rey: Hay una cosa que tiene que aprender el sector público del sector privado, y es la gestión del personal. A mí me parece que es una vergüenza el que sigamos manteniendo un sistema estatutario, que sin embargo permite que la gente joven, casi el 50 por ciento de la gente que trabaja por el sistema, estén contratados en este momento bajo condiciones irregulares. Por otra parte, creo que no hay ninguna evidencia, sino más bien al contrario, de que la colaboración público-privada para el mantenimiento del servicio público, sea efectivo desde ningún punto de vista.

Ricardo Alamillo: Con los años que llevamos de gestión de hospitales públicos y privados, yo echo en falta un estudio riguroso que compare realmente los resultados, los costes unitarios por tipo de patología, morbilidades, técnicas que sean eficientes en cada tipo de servicio. A partir de ahí deberíamos hacer una evaluación seria a partir de datos, objetivos, de indicadores que permitan comparar todos los centros, todas las unidades, ver qué gastos hay en farmacia en cada hospital.

¿Sería oportuno cambiar nuestro modelo sanitario, caminar hacia un modelo de seguros, por ejemplo?

Javier Rey: Creo que no hay ninguna razón que no sea la de fomentar el negocio privado, en el que, por supuesto, hay mucho interés en este momento, es uno de los sectores económicos más potentes, pero no hay ninguna razón sanitaria para pretender cambiar nuestro sistema, y lo que tenemos que hacer es mejorarlo.

Gaspar Llamazares: Sí, yo creo que en el sistema de Seguridad Social sería una vuelta atrás, una vuelta atrás desde el punto de vista del concepto incluso de salud. Es decir, volvemos otra vez a un sistema ligado a la enfermedad, y ligado a la enfermedad y al trabajo. Y el resto, en una sociedad donde cada vez hay más dificultades para el trabajo, donde hay sectores excluidos y demás, esos sectores ya no tendrán sistema sanitario o tendrán un sistema sanitario de beneficencia.

Julián Illana opina sobre la sostenibilidad del sistema sanitario.

Julián Illana: el Sistema Nacional de Salud es, efectivamente, el pilar fundamental del Estado del Bienestar, y lo que sí que creo es que tenemos que reinventar el Estado del Bienestar. Es decir, la estructura sanitaria que tenemos ahora mismo está preparada para agudos, y el debate, llevo escuchando muchos años que hay que establecer un cambio de estrategia de una organización para agudos a crónicos. Es que yo creo que ya hemos llegado tarde, es que ya hay que pasar de crónicos a un modelo casi sociosanitaro.

Ricardo Alamillo: Abogo totalmente por el Sistema Nacional Público de Salud, y una exclusión total de los seguros sanitarios. Es cierto que hoy en día se utilizan como compensación a la lista de espera muchas veces para pruebas diagnósticas y alguna operación menor, pero generalmente, cuando gente de a pie, yo soy enfermero, he estado en Atención Primaria y en hospital, tiene que hacerse una operación complicada, elige la pública.

¿Deberían los fumadores o, por ejemplo, los obesos pagar parte de su atención y tratamiento?

Gaspar Llamazares: Creo que sería profundamente injusto. Cuando hicimos la ley del tabaco, tuvimos resultados sorprendentes de los estudios. Por ejemplo que el tabaquismo es más frecuente en determinados sectores sociales, y que reduce su esperanza de vida de manera muy importante. Yo diría, más llamativo en enfermos mentales con un nivel alto de tabaquismo, y de confluencia de sus consecuencias, de las consecuencias del tabaquismo, con las consecuencias también de la medicación, que acorta de manera especial, la esperanza de vida en esos sectores. Sería un castigo insoportable para un sector como el sector de la enfermedad mental. Pero lo mismo podríamos decir de otros sectores.

Ricardo Alamillo: Los fumadores, de hecho, ya están pagando por el gasto sanitario que van a generar en el futuro, los impuestos que tiene el tabaco o el alcohol, son un claro ejemplo, incluso los carburantes, de cómo el Estado capta fondos para luego revertirlos, aunque no siempre en la sanidad como debía hacer. La prevención, además, es clave en todo esto.

Julián Illana: Creo que hay que corresponsabilizar al paciente, tiene que ser responsable, tiene que tener un autocuidado y tiene que ser responsable de su propia enfermedad. Es razonable que nos ocupemos de todos los pacientes obesos y fumadores, y dentro de la libertad individual de cada uno, pues que sepan que pueden tener unos resultados funestos si siguen fumando o si siguen con una dieta inadecuada.

Javier Rey: Estoy totalmente de acuerdo con lo que han dicho mis compañeros.

Julián Illana; Gaspar Llamazares; Juanma Fernández, moderador del debate; Javier Rey y Ricardo Alamillo.

¿Tiene sentido crear una industria farmacéutica pública como propone Izquierda Unida?, ¿y de tecnología sanitaria?

Gaspar Llamazares: Lo más importante en materia farmacéutica es apoyar a la industria de los genéricos, aplicar bien en estos momentos los elementos de propiedad intelectual, que en mi opinión no se están aplicando bien, incluso a veces utilizar parte de la Unión Europea la reserva de la intervención pública en determinados fármacos.

Javier Rey: Opino que esto es una broma, lo de crear una empresa pública española que pudiera competir, sobre todo porque en este momento el problema fundamental de los medicamentos son los medicamentos nuevos, y montar una empresa pública española que pudiera competir con las empresas supranacionales, cuyo presupuesto es muy superior al de muchos Estados…

Ricardo Alamillo respecto a si pacientes como los fumadores deberían pagar su tratamiento.

Ricardo Alamillo: Existe un espectro de enfermedades, como por ejemplo las enfermedades nuevas, que no siendo muy extensas, no van a reportar ningún beneficio. Ahí yo creo que es donde debe incidir la Administración Pública, y todos los fondos que se destinan a investigaciones en estos laboratorios, exigir luego una rendición de cuentas.

Julián Illana: Hay que dar certidumbre y estabilidad al sector, garantizar el legítimo objetivo de las empresas farmacéuticas que es ganar dinero, con la sostenibilidad de nuestro sistema y que las innovaciones que van a llegar. Tener planes a largo plazo para gestionar esos fármacos, que van a ser muy buenos, pero muy caros.

Gaspar Llamazares: Mi pregunta es, por ejemplo, en las enfermedades raras, o por ejemplo en los antibióticos resistentes, ¿qué va a pasar en Europa en los próximos años, en relación a las infecciones y las resistencias?, donde las compañías farmacéuticas ya no tienen interés en esa investigación, o hay un interés muy pequeño en ella porque son tratamientos muy a corto plazo, y tienen más interés, por ejemplo, en lo que se hablaba antes del cambio de patrón de enfermar a enfermedades crónicas.

Javier Rey: Yo reconozco que la industria farmacéutica tiene que ganar dinero, para eso está, para eso están las empresas, pero no nos olvidemos que la industria farmacéutica es en el sector industrial, en este momento, que más beneficios obtiene por capital invertido, de cualquier sector. Si los del promedio de los sectores, según las revistas éstas, Forbes, y tal, que te cuenta los beneficios que obtienen, están a niveles, como mucho del 5 por cien sobre capital invertido, la industria farmacéutica permanece de niveles alrededor del 18 por ciento de los beneficios.

España es un país de competencias sanitarias transferidas y con desafíos independentistas, algunos catalizados en los últimos tiempos, como el catalán, ¿cómo nos vamos a enfrentar a eso en los próximos años?

Julián Illana: El Ministerio de Sanidad debería recuperar la cohesión de la asistencia sanitaria por parte de las comunidades autónomas. Ahora mismo el ministerio no tiene competencias en este ámbito, están transferidas, y yo creo que deberíamos recuperar al menos el control de la asistencia sanitaria, que hubiera una, llamémoslo, alta inspección o agencia de evaluación.

Gaspar Llamazares: Por una parte quiero, lo he hecho durante prácticamente mi etapa política, reivindicar el papel simbólico que tiene el Sistema Nacional de Salud, mucho más potente de lo que pensamos, independientemente de que es verdad que sobre todo a nivel central, no tiene la gestión sanitaria. En ese sentido sí lo que echo de menos es una capacidad de dirección conjunta del sistema. El Consejo Interterritorial de Salud, es una coordinadora con 20 ó 30 puntos en cada reunión, que realmente no dirige el Sistema Sanitario, y por tanto, digamos, tenemos que modificar la Ley General de Sanidad.

Javier Rey: Mi opinión es que las cosas las hemos hecho con los pies. El Sistema Nacional de Salud es un instrumento de cohesión, incluso económico, tan importante como la Seguridad Social, y en la vida de las personas, probablemente, de todas las personas, probablemente más. Entonces, a mí me parece que se hizo una mala interpretación de los traspasos, teniendo en cuenta que se hicieron de manera diferenciada. Estoy de acuerdo que tiene que haber un gobierno conjunto del sistema y determinados instrumentos de cohesión, entre otros, por ejemplo, un mecanismo de sistema de compras que estaba previsto en el régimen de Sanidad y muchos otros. Yo creo que antes de la política, el instrumento más inmediato que tenemos es la modificación del Sistema de Financiación.

Ricardo Alamillo: Es una mezcla de entre dar capacidades al Consejo Interterritorial, porque hoy en día es una reunión que se hace cada equis meses y sirve para verse un poco las caras y poco más, luego cada comunidad hace lo que le da la gana, y luego pues un poco ajustar la necesidad de financiación, ya sea en torno a población, en torno a territorio, como buenamente quieras.

Julián Illana, Gaspar Llamazares, Juanma Fernández, Javier Rey y Ricardo Alamillo.

Ahora os pido una breve intervención a modo de conclusión, después de todo lo que hemos hablado.

Julián Illana: El sistema sanitario nacional necesita medidas, no sé si urgentes, pero sí a corto plazo, para asegurar su sostenibilidad y su durabilidad en el tiempo, creo que es una joya, que es el pilar del Estado del Bienestar, pero ese Estado del Bienestar hay que reinventarlo, hay que intentar reconducir a un modelo sociosanitario, y no a una estructura para atender  agudos. Es muy importante que para cualquier cambio, los líderes estén preparados, los gestores sanitarios deben ser profesionales, hay que intentar abandonar la política, la politización de los directivos sanitarios, es imprescindibles que las personas, la referencia de los profesionales que son los catalizadores de este cambio, tienen que tener una referencia clara y de la que se fíen, y no puede estar basado en un cambio político cada cuatro años, y no podemos tener un pato cojo cuando esté terminando la legislatura, y cuando comienza. Perdemos mucho tiempo en reorganizarnos, el sistema, y al final el usuario, que es la pieza fundamental, el paciente por el que todo el Sistema Nacional existe, pues no puede tener el resultado de la atención sanitaria que necesita o que quiere, muchas veces por nichos de ineficiencia que son claramente revertibles, mejorables. Hay que tomarse en serio, el proceso de desfuncionarización del sistema, es decir, no tanto perder el modelo de empleado público, sino que los contratos sean más flexibles para poder premiar de excelencia y castigar la ineficiencia.

Conclusiones de los invitados al debate.

Gaspar Llamazares: Tenemos la tentación al inicio de una nueva etapa política, de solamente centrarnos en revertir los recortes de la crisis, y creo que no sería suficiente, sería condición necesaria pero no suficiente. En este sentido, yo creo que pondría dos grandes temas que están pendientes, aparte de los que hemos hablado aquí. Uno es el modelo de relación del profesional con el paciente en el sistema sanitario. Desde hace tiempo ya hay una gran insatisfacción en el sistema sanitario, y creo que merece la pena darle más de una vuelta, ¿no? La relación entre los profesionales sanitarios y los pacientes, o los ciudadanos en general, porque hay ciudadanos que no están enfermos, pero sin embargo son objeto del sistema sanitario. Yo creo que ese tema, es un tema quizás filosófico, un tema de fondo, pero creo que tiene que tener una reflexión por parte de las fuerzas políticas  y por parte del conjunto del sistema sanitario.

Y luego por otra parte, por seguir hablando de temas que parecen excéntricos, es el tema de la salud pública. Desde el inicio de la reforma sanitaria, la Ley Sanitaria tuvo añadida una ley que pasó desapercibida, que era la que tenía que ver con Salud Pública, que era una página, además, muy pobre. Volvimos en 2011 a elaborar una Ley de Salud Pública que no se ha desarrollado todavía desde el 2011. A mí me parece imprescindible, porque sobrepasa el sistema sanitario, ya no es lo típico de la salud pública, la prevención, la promoción, la educación sanitaria, sino que establece la salud en todas las políticas, en todas las políticas que se hacen habitualmente. Los determinantes sociales de la salud, yo creo que esos elementos, que normalmente no aparecen cuando hay debates sanitarios, porque no están en el debate de los fármacos, o no están en el debate de las técnicas sanitarias, pero que son fundamentales, y creo que desbloquear la Ley de Salud Pública y ponerla en marcha, que paradójicamente es una competencia de las comunidades autónomas y ninguna recurrió porque reconocieron, y yo creo que era de sentido común, que la Salud Pública no fuera solamente española, sino que probablemente fuera europea e internacional, que en muchas materias de Salud Pública está en manos de la OMS.

Javier Rey: Hay una pregunta que se ha quedado en el tintero y que sin embargo para mí es la clave del asunto. Es legítimo el concepto de Sanidad Universal, para mí no es solo legítimo, sino que en nuestro país es obligado desde el momento en que, de mejor o peor manera lo podemos decir, si cambiamos de título de la Constitución o lo que queramos, pero es un derecho universal. Y el problema de que sea un derecho universal, no es en realidad, y como han estado voceando la mayor parte de las formaciones políticas hasta ahora, el problema de los inmigrantes, de ninguna manera, eso es un problema importante. Pero el problema fundamental, es que ni siquiera en la población española tenemos un sistema universal, sino que diferencia entre grupos de población, la población general y las mutualidades de funcionarios, que agrupan, digamos, a algunos de los sectores más potentes, y luego facilitan la dispersión también de otros sectores de población, que son los que dirigen el país. Mientras no metamos en el mismo Sistema Nacional de Salud a todos los grupos de personas, incluidos los más influyentes, los más ricos… El problema es que los que dirigen el país no reciben la asistencia sanitaria pública sino que la reciben a través de la sanidad privada. Entonces lo que es bueno para uno sería bueno para todos. Desde mi punto de vista es imposible, y lo hemos dicho antes, constituir un sistema sobre la base de sistemas de seguro, que es lo que soporta el tema de las mutualidades.

Tuve un tiempo que trabajé en el Ministerio de Administraciones Públicas, y una de mis funciones, para mis superiores que estaban todos ellos normalmente en la mutualidad de funcionarios, era buscarles profesionales, no de la privada, porque además la privada en este país no disponía de medios para tratar bien. Entonces buscarles en el sistema público, había hasta aquellos profesionales que mejor podían atender su esto. Y vamos, lo cuento ya a título personal, pero fue uno de los instrumentos que yo utilicé para poder aplicar la Ley de Incompatibilidades en su momento, y acabar con las relaciones de los médicos, para que me hicieran caso mis superiores.

Ricardo Alamillo: La sanidad al fin y al cabo depende mucho del dinero que haya para sustentarla, y creo que lo más importante en el medio y largo plazo es llevar a cabo políticas basadas en la evidencia. Es algo que no se está llevando a cabo hoy en día y como hemos hablado y hemos reiterado, no existen indicadores suficientemente objetivos que nos permitan abarcar lo que se está haciendo bien y lo que se está haciendo mal. Estimo que una de las medidas importantes que se deberían tomar en los próximos años, en la próxima legislatura, es que haya un portal de transparencia a nivel nacional, por hospitales, incluso por unidades, que permita saber qué conductas o qué prácticas son beneficiosas para el sistema y cuáles son perniciosas, da igual que sea el sistema público, privado, cualquier fondo público debe tener esa fiscalización. Y creo que a partir de ahí los que son los decisores políticos podrán tener información más o menos objetiva para poder tomar las decisiones.

Primera parte del debate sobre modelo sanitario e ideología. Segunda parte del debate.