Gestión clínica: entre el 'complejo' enfermero y la 'prepotencia' médica

La gestión clínica es la piedra angular de la sanidad si se entiende la máxima de que para que un centro sanitario funcione, ha de contar con una oportuna administración dividida en diferentes niveles. Ante esto, la profesionalización de quienes ocupan estos cargos; los debates competenciales, catalizados tras el Real Decreto de prescripción enfermera y la decisión judicial de que solo los facultativos puede dirigir las unidades de gestión clínica; y las iniciativas en favor de empoderar al paciente salpican las nuevas perspectivas de este ámbito esencial abordado en este debate de Sanitaria 2000.

¿Por qué no se hace una apuesta definitiva por la profesionalización, y qué factores están haciendo que esta determinación se rehúya?

Tomás Toranzo sobre las unidades de gestión clínica.

Tomás Toranzo, vicesecretario general de CESM: Es un tema que venimos defendiendo como esencial para tener un sistema sanitario de calidad, y donde los intereses de los pacientes que, aunque lo decimos muchas veces, a veces no se lo creen, es el objetivo fundamental del sistema sanitario. Pero la utilización de la sanidad como arma arrojadiza en la política, está dificultando que el sistema sanitario se desprenda de todas estas servidumbres que tiene.

Antonio Fernández-Pro, presidente de SEMG: Hemos vivido una época y en cierta medida seguimos en esa línea, de que dependiendo del cariz político o el color político de cada momento, ha habido un cambio de gestores de lo que es la mesa o gestión, que debería estar asentado en profesionales de la gestión, sin lugar a dudas.

Rafael Lletget, miembro del gabinete de Estudios del Consejo General de Enfermería: Tenemos la sensación de que evolucione cómo evolucione la crisis económica, nunca habrá mucho más dinero para el sistema sanitario. Por lo tanto, aquí o tomamos medidas que permitan, no contener el gasto solamente, no hacer recortes como se han venido haciendo hasta ahora, con poco ingenio desde el punto de vista de la gestión, sino realmente conseguir una eficiencia económica.

Natacha Bolaños, responsable de relaciones institucionales y atención de pacientes de GEPAC: desde la perspectiva de los pacientes, no creo que sea rehuir a la profesionalización en sí, sino que estamos hablando de incorporar a la profesión sanitaria a una necesidad de saber de gestión, de asumir unas responsabilidades que no siempre se pueden traducir en generar esos cambios, porque luego vienen las barreras propias a la toma de decisiones por la propia burocracia que hemos creado en el sistema.

Rafael Lletget sobre las competencias en las unidades de gestión clínica.

¿Se debe mantener la libre designación de cargos intermedios por temas de confianza?

Tomás Toranzo: Una persona que ejerce de médico o de cualquier otra profesión sanitaria, no es un puesto de confianza, es un puesto profesional al que se accede por méritos, por valía, por capacidad de liderazgo, por muchas otras cosas. Y si no funciona, pues habrá que cesarle por los procedimientos habituales, no por pérdida de confianza.

Antonio Fernández-Pro: ¿Confianza para qué? ¿Para hacer bien el trabajo? Eso son competencias profesionales. Yo creo que se contesta perfectamente con la primera pregunta. Es decir, nosotros exigimos que nuestros gestores sean profesionales de la gestión.

Rafael Lletget: Se ve que la tendencia no sólo es a que desaparezca, por ejemplo esa politización, sino a que se intensifique. Esto es, la politización es algo que no sé si crece de abajo arriba o de arriba abajo, pero si uno asiste por ejemplo, desde fuera, a una reunión del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, pues no hay un ejemplo más claro de intereses que prevalece por encima de los intereses puramente sanitarios.

Natacha Bolaños: No puedo estar más de acuerdo, absolutamente de acuerdo. Es evidente que cualquier nombramiento de cargo tiene que responder a unas competencias, a un desempeño y que tiene que ser medible, con criterios de calidad.

¿Cómo marcamos el límite entre política y gestión sanitaria?

Natacha Bolaños: Es curioso cuando hablas de contacto de la política con el mundo sanitario y yo quiero agregar: y con el paciente. Porque la perspectiva nuestra es que cada vez más la política está desvinculada y muy divorciada de lo que son las necesidades reales de la sociedad, y sobre todo hablando del sistema sanitario, de los pacientes.

Rafael Lletget: El problema es cuando el político se cree con el derecho de bajar al terreno y de bajar al albero de la atención sanitaria, no sabiendo absolutamente nada de atención sanitaria, y en este sentido, no me cabe ninguna duda de que las cosas irán mejor cuando realmente se deposite en los profesionales la confianza para llevar a cabo la cotidianeidad, el día a día de la gestión.

Antonio Fernández-Pro: El que hace el desarrollo normativo de los sistemas sanitarios es el político. Inexcusablemente tiene que tener una relación franca y clara, yo diría que transparente, con lo que son los sistemas sanitarios. Y para eso están los períodos electorales y para eso están los programas electorales, para que cada formación política refrende cuál es su escala de valores.

Tomás Toranzo: Uno de los valores esenciales es la equidad, tenemos que tener un sistema sanitario, al margen del criterio político, los políticos deben garantizar que la salud, la asistencia sanitaria, todos los que manejamos este entorno, llega a todos los ciudadanos con igualdad. Y eso tiene que hablar con los profesionales para hacerlo, porque con independencia después de la orientación política, el hecho asistencial, las necesidades, los procesos asistenciales, los pacientes no responden con criterios políticos, ni los profesionales actuamos con criterios políticos.

Natacha Bolaños; Rafael Lletget; Juanma Fernández; Antonio Fernández-Pro y Tomás Toranzo.

¿Qué motivos creen que hay para que un Tribunal haya dictaminado que sólo los facultativos puedan dirigir unidades de gestión?

Tomás Toranzo: Lo que vienen a corroborar es lo que dice la legislación vigente, la Ley de Ordenación de los Profesionales Sanitarios. Si en una unidad asistencial de gestión clínica, el objetivo fundamental es el diagnóstico y el tratamiento, tiene que dirigirla quien tiene por ley ese cometido.

Antonio Fernández-Pro: Lo que hace el Tribunal no es otra cosa que poner en evidencia lo que dice la Ley Orgánica de Profesiones Sanitarias de 2003, así que, nos estamos remontando ya a un montón de años atrás. Lo único que hace cuando dictamina esta sentencia, es seguir la ley, y refrendarla en base a unos antecedentes.

Rafael Lletget: Me temo que no voy a coincidir, al menos en todo, desde luego, con lo que se acaba de escuchar, también aplicando las normas. La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, en su preámbulo lo dice además claramente, que no ha pretendido en ningún caso establecer competencias de unas y otras profesiones de una forma cerrada. El problema de fondo ¿cuál es?, que todavía hay determinados sectores que piensan que la vida inteligente culmina en un sitio y empieza en otro.

Natacha Bolaños da su opinión sobre los límites competenciales.

Natacha Bolaños: Un buen facultativo no necesariamente, no es implícito que sea un buen gestor, así como un buen gestor no lleva implícito entender de sistemas sanitarios ni de unidades clínicas. Entonces yo estaría de acuerdo con esa cierta permeabilidad, siempre que se demuestre que las capacidades para establecer con criterio y con autonomía esa gestión, responderá a la consideración de la sanidad como un derecho y no como un recurso.

Tomás Toranzo: Aquí no es una discusión ni de si vida inteligente en un lado o complejo de inferioridad en otro. Yo no voy a entrar en ese tema. El proceso asistencial de diagnóstico y tratamiento, le corresponde a una profesión, por garantías y por seguridad de los pacientes, porque no depende de habilidades y de yo tengo opinión. Los pacientes cuando van a que le vea, a un proceso a que le diagnostiquen, por seguridad querrá que se lo haga a quién la sociedad le ha confiado esas competencias.

Rafael Lletget: Aquí nadie intenta invadir las competencias de nadie. No estamos hablando de conflicto de competencias. Estamos hablando de que todos, entiendo, todos tenemos capacidad en un momento dado, para liderar una unidad de gestión clínica. Los enfermeros en este sentido, estamos reaccionando frente a la imposición de que siempre manden los mismos, cuando no está demostrado que eso contribuya a una mayor eficiencia.

Antonio Fernández-Pro: Yo creo que el orden en este debate lo ha puesto perfectamente la representante de pacientes, es decir, yo creo que discutir sobre esto es una situación baladí porque no la vamos a solucionar, y porque además hay posturas muy enquistadas.

¿El buen gestor siempre ha de tener formación sanitaria?

Tomás Toranzo: Yo creo que no tiene por qué, si la tiene bienvenida sea, es lo que comentaba antes. Un gerente de un hospital puede ser un médico, una enfermera, un economista, un abogado, porque está gestionando otra cosa, está gestionando una empresa. Lo que sí hace falta es que sea un profesional de la gestión, que no sea tampoco dependiente del poder político con las servidumbres que tiene ahora. También hay que garantizar la independencia en gestión de los recursos con criterios profesionales a los gestores.

Antonio Fernández-Pro: Si conoce la profesión y entiende este mecanismo íntimo y último que los compañeros quieren hacer patrimonio de la Humanidad, extraordinario, porque entenderá mucho mejor cuáles van a ser sus funciones. Pero salvada esta diferencia con otra empresa, al final un gestor es un gestor, y lo que exigimos es que sean buenos gestores.

Rafael Lletget: Es verdad que si me dan a elegir entre un gestor que tenga conocimientos sanitarios y otro que no los tenga, pues yo prefiero que se den las dos cosas, que sea un buen gestor y que además sea sanitario. Yo creo que la experiencia demuestra que esa combinación es lo que mejor ha funcionado siempre.

Natacha Bolaños: Sí, yo casi que sustituiría el término formación por comprensión y sensibilidad de lo que es la asistencia y el modelo sanitario.

Antonio Fernández-Pro; Natacha Bolaños; Tomás Toranzo y Rafael Lletget.

¿Qué papel debe tener el paciente en todo este entramado de la gestión clínica?

Natacha Bolaños: El paciente, en primer lugar, debe estar en el eje de ese proceso y de la toma de decisiones de ese proceso, pero debe tener un rol participativo, entendiendo su responsabilidad como paciente también. Ese paciente tiene que tener primero que nada información para poder ser responsable y cumplir su rol dentro de ese proceso, que no debe ser un rol pasivo, debe ser un rol activo.

Rafael Lletget: El paciente nos está haciendo un llamamiento, entre otras cosas, y lo hemos visto en el desarrollo de esta mesa, a que dejemos de mirarnos el ombligo nosotros, y que pensemos que las profesiones sanitarias son profesiones al servicio de la sociedad, y que el eje, efectivamente, es él.

Antonio Fernández-Pro: Empoderar al paciente realmente, poner el sistema al servicio del paciente, que nunca ha estado; y después una cosa tan fácil de gestionar como el tiempo médico. Deme usted recursos suficientes para que mi tiempo sea suficiente, para yo poder empoderar al paciente y al entorno.

Tomás Toranzo: Lo único que hace falta es también adecuar a las competencias profesionales, una formación ad-hoc, que yo sí que la echo un poco en falta, y creo que se está tratando de buscar una solución, pensar que no nos formen únicamente como magníficos técnicos, sino que esas competencias transversales de empatía, de poder hablar, de saber escuchar, y a los pacientes exigirles también corresponsabilizar su proceso asistencial.

Antonio Fernández-Pro da su punto de vista sobre las competencias profesionales.

¿Qué opinión les merece el Real Decreto de Gestión Clínica, de toda la polémica que trae consigo: vaciado de empoderamiento de AP, incentivos centrados en lo económico…?

Tomás Toranzo: Creo que sobre el Decreto de gestión única se ha dicho de todo, y a veces no se ha entrado en lo fundamental. La gestión clínica es una exigencia de las profesiones sanitarias, o sea, la gestión clínica no tiene que estar en manos de políticos ni en los gestores de recursos más allá del proceso asistencial, tiene que ser de los profesionales, y lo que tiene que hacer es facilitar, o sea, que tiene que ser bienvenido, y tiene que tener cierta homogeneidad, porque estamos en un Sistema Nacional de Salud.

Antonio Fernández-Pro: Es un Decreto que está sujeto a desarrollo normativo por las comunidades autónomas, que son las que tienen al final la responsabilidad de la asistencia sanitaria, y que evidentemente está abierto a modificaciones y a cualquier situación. Entonces yo no soy en absoluto adivino. No sé al final qué solución habrá. Lo que sí hay es una evidencia, la gestión clínica existe, ha existido y existirá. Otra forma es la manera de regularla. Lo que espero, deseo, confío y me gustaría asistir, es que haya una armonización de lo que es la gestión clínica en el país, por el bien de los pacientes y por el bien de los profesionales.

Conclusiones del debate sobre los retos de la gestión clínica.

Rafael Lletget: Coincido básicamente con todo lo que se está diciendo, pero al final los profesionales, lo que queremos, sin ninguna duda, es el bienestar cada vez mayor de los pacientes, y crecer en autonomía. Y por último, el tema de las comunidades autónomas, siempre vamos a tener el temor de que se establezcan 17 modelos por lo menos de gestión sanitaria. Pues sí, la experiencia nos dice que es así, este país ha convertido un sistema en el que se preveían 17 servicios regionales de salud, en un país donde lo que hay es 17 sistemas nacionales de salud, y esto si no somos capaces de evitarlo, también se reflejará en el tema de la gestión.

Natacha Bolaños: Las unidades de gestión clínica, lo que deben aportar no es solamente armonía, es sobre todo coherencia a ese modelo sanitario. Lo que puede la legislación es pretender responder como una tabla de salvación, a la demanda constante que se hace desde el Sistema Sanitario, desde los pacientes y desde la sociedad, por abordar cambios estructurales dentro de ese modelo.

Me gustaría que, antes de terminar, hicieran una reflexión cada uno a modo conclusión.

Tomás Toranzo: Que nos dejen los responsables, los gestores, que nuestros intereses sean los de los pacientes.

Antonio Fernández-Pro: Yo diría simplemente que la gestión clínica ha existido, existe y existirá, a pesar de los políticos.

Rafael Lletget: Creo yo que va a mejorar, porque tenemos que confiar sobre todo en los profesionales. Yo hago un llamamiento desde aquí a que los profesionales seamos capaces de articular ese trabajo en equipo que es tan importante, no desde la dependencia ni de quien manda ni deja de mandar, sino desde la interdependencia natural que tenemos para atender todos adecuadamente a los pacientes.

Natacha Bolaños: Sí, quizá nosotros demandaríamos que dentro de estas unidades de gestión clínica, se las dote, se les destinen recursos presupuestarios suficientes, se las dote con innovación y tecnología, se les den las herramientas, en definitiva, para poder demostrar su eficacia y seguridad en esa atención al paciente. Y desde el paciente, simplemente quiero traer sobre la mesa una frase del doctor Albert Jovell, paciente también, que decía: “Puedo aceptar que no me vais a curar, pero no quiero aceptar que no me vais a cuidar”.

Primera parte del debate. Segunda parte del debate.