Expertos fijan las áreas de mejora del modelo de vacunación español

Las vacunas son una pieza clave en el ahorro sanitario. La prevención de enfermedades infecciosas se traduce en una reducción de costes a futuro. A pesar de que España cuenta con uno de los modelos más reconocidos internacionalmente, aún quedan asignaturas pendientes para los próximos años. En el debate de Sanitaria2000 ‘El valor de las vacunas’ se han resaltado alguna de las líneas maestras pendientes, como son el incremento de la inversión en el área de vacunación, la creación de un calendario único del adulto e, incluso, valorar la posibilidad de que sea obligatoria la vacunación del personal sanitario, para garantizar su seguridad y la de terceros.

Vacunas, ¿gasto o inversión?
 

David Cantarero analiza los modelos de financiación vacunal.

David Cantarero, miembro de la junta directiva de la Asociación de Economía de la Salud: Las definiría como una inversión porque, evidentemente, el gasto realizado se recupera con creces, , dado que previenen enfermedades que, de otro modo, generarían enormes costes para el Sistema Sanitario. Además, evita un montón de costes futuros para el sistema sanitario.

Hay muchísimos datos que avalan estas tesis. Aunque no todas las vacunas son iguales, y sabemos que tienen un proceso de desarrollo bastante costoso, al final ayudan al incremento de la productividad del sistema sanitario. Especialmente, en la población pediátrica, que aún tiene muchos años por delante. Definir a las vacunas como una inversión es clave. 

Amós García, presidente de la Asociación Española de Vacunología: Para entender que las vacunas son una inversión hay que tomar en consideración otro aspecto. Con la inversión en tecnología sanitaria se pueden conseguir mejores métodos diagnósticos y mejores tratamientos, pero no vamos a evitar que sigan produciéndose estas patologías. Sin embargo, con las vacunas conseguimos eliminar problemas de salud. De hecho, hay enfermedades que ya han sido erradicadas o están a punto de serlo y este logro solo se ha conseguido gracias a las vacunas

Joaquín Cayón, jefe de Asesoramiento Jurídico de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de Cantabria: Efectivamente, las vacunas son algo más que un instrumento de salud pública, son una inversión. No obstante, aún está pendiente cambiar la visión presupuestaria de las Administraciones Públicas.

Actualmente, las vacunas están tipificadas como gasto corriente en el capítulo 2 del Presupuesto de Gastos de Administraciones Públicas. En este sentido, cabría reclamar una mayor correspondencia de las vacunas como inversión para que esté tipificada en un capítulo presupuestario de inversión real. Esta es la gran asignatura pendiente, la traslación desde la perspectiva presupuestaría de la vacuna.

César Velasco, miembro del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE): En 2007 se hizo un estudio que revelaba que la vacuna de la viruela ahorraba 300 millones de dólares al año en todo el mundo. Evidentemente, este tipo de estudios son aproximaciones, pero dan una imagen parecida a la realidad, de cuánto realmente supone la inversión en vacunas.

Otro dato sería, por ejemplo, que el tratamiento de un caso de sarampión cuesta 23 veces más que la vacunación de un niño frente a la enfermedad, o que la vacuna triple vírica supone por cada dólar invertido un ahorro de 23 dólares. Esto demuestra que es una de las pocas intervenciones sanitarias que están diseñadas para disminuir los costes, por lo que tiene un importante valor en la sostenibilidad del sistema sanitario y esto debería tomarse en cuenta desde la estrategia de salud pública.

¿Qué otros atributos o beneficios aporta la vacunología al sistema de salud?

Amós García opina sobre la necesidad de obligar a la vacunación del personal sanitario.

Amós García: Cambiar, completamente, la tipología de las causas por las que enferma o muere el individuo. Hace muchísimos años moríamos o enfermábamos fundamentalmente por procesos transmisibles, pero actualmente es por procesos de tipo crónico degenerativo, derivados de los estilos de vida que desarrollemos. Por lo tanto, no solo es una inversión, sino un proceso que contribuye decisivamente a mejorar el nivel de salud de la ciudadanía.

César Velasco: Merece la pena destacar, desde la vacunología, que en los últimos años ha habido un cambio de paradigma. Además de medir el número de muertes evitadas, también permite evaluar el valor real de las vacunas para la población en años de vida. En este sentido, no solo estamos hablando de muertes evitadas, sino de años ganados con una buena calidad de vida.

¿Se podría afirmar entonces que es una medida de prevención coste-efectiva?

David Cantarero: Sí. Algunos economistas de la salud han revelado que el umbral de coste y efectividad de intervenciones en España estaría en torno a los 20-24.000 euros. Independientemente de la tipología de cada vacuna, se cuenta con un gran número de ellas que cuestan menos de 50 euros, por lo que la diferencia entre el coste y el ahorro generado es abismal.

¿Cómo valoran el sistema de financiación actual?

Joaquín Cayón: Me llama la atención que se hable de inversión pero, al analizar los datos, nos encontramos que, según estudios de 2007-2012, el gasto realizado en vacunas descendió en el quinquenio de la crisis económica en un 6,24 por ciento, mientras que el gasto sanitario total aumentó un 1,03 por ciento. Específicamente, la inversión en la vacunación suponía el 0,41 por ciento del gasto para dicho período, mientras que en las farmacias fue de 18,65 por ciento.

En cuanto a las nuevas fórmulas de financiación, me inclinaría por los planes de vacunación. Es decir, no comprar vacunas que presupuestariamente son un mero suministro, sino introducir el concepto de plan de vacunación. Esto es una cuestión técnica, pero desde el punto de vista jurídico-presupuestario permite posicionarlas en el capítulo 6 del Presupuesto de Gastos de Administraciones Públicas, que lleva la rúbrica de inversiones reales y, por otra parte, permite una planificación presupuestaria a medio y corto plazo.

Amós García: Me gustaría añadir que hay algunos parámetros que han posibilitado que haya esta reducción en el coste de las vacunas. Por ejemplo, el desarrollo de nuevas formas de adquisición de las vacunas en función del acuerdo marco que ha desarrollado el Ministerio de Sanidad, que ha supuesto una bajada importante en los precios de la vacuna. En mi opinión, es mucho más importante una democratización en los precios de adquisición por cada comunidad autónoma.

También hay que poner sobre la mesa un inconveniente: la bajada de los precios que, en algunos casos, está siendo tan brutal que corremos el riesgo de poder espantar a los proveedores de vacunas, que son muy escasos y asumen altos riesgos en su investigación y producción. Prueba de ello es que en los últimos años, hemos podido ver como grandes compañías que han venido jugando un papel importante en el mundo de las vacunas, han ido desinvirtiendo en este campo.

Hay que llegar  a un equilibrio que permita acompasar esa bajada de precios con un beneficio razonable a los proveedores, que nos asegure un adecuado suministro.

César Velasco: Es un mercado complejo y muy exigente. Lo vemos, por ejemplo, en la vacuna de la gripe estacional, que cambia muy a menudo, que es difícil de producir y que tiene unos costes de producción muy exigentes. Estas condiciones hacen que la demanda del fármaco y sus costes se ajusten mucho al precio real de producción, en comparación con otros medicamentos que estamos acostumbrados a financiar.

También es necesario dar a conocer formas innovadoras de financiación. Otros posibles modelos son el riesgo compartido, de compra innovadora y de compra conjunta, pero es necesario seguir innovando y que la población forme parte de esta decisión.

David Cantarero: El reto lo afrontaremos durante los próximos años. Hemos pasado una época de importantes recortes sanitarios, donde el capítulo de las vacunas ha estado marcado por el procedimiento técnico de la evolución del precio, lo que ha afectado particularmente a la partida del gasto. Ahora se supone que nos enfrentamos a un nuevo contexto. Entonces hay que valorar todas las fórmulas de compra innovadora, sin olvidar que el mercado de producción de vacunas tiene un fuerte componente de innovación e investigación en torno al 15 por ciento del total de gasto.

Amós García, presidente de la Asociación Española de Vacunología; Joaquín Cayón, jefe de Asesoramiento Jurídico de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales  de Cantabria;  José A. Puglisi, periodista de Sanitaria2000; César Velasco, miembro del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE); y David Cantarero, miembro de la Junta Directiva de la Asociación de Economía de la Salud.

¿Consideran que el presupuesto destinado en vacunación es suficiente?

David Cantarero: No, evidentemente. Es poco recomendable que cada comunidad autónoma lleve el agua a su molino y que la destine en aquellos componentes en los que hay un riesgo directo por una noticia determinada que se ha publicado en la prensa. Tiene que haber una planificación mayor y, en el marco de una menor incertidumbre económica y presupuestaria, aumentar el espacio que tiene el campo de las vacunas.

Amós García: Es evidente que estamos en un contexto en el que vacunamos muy bien en la primera fase de la vida, con algunas asignaturas pendientes que hay que seguir potenciando. Sin embargo, vacunamos de manera razonablemente mediocre en la población adulta. Es necesario que veamos el esquema de vacunación como un todo, en donde hay un déficit de financiación en lo que son estrategias vacunales del adulto.

Además, hay que ser conscientes de que hay dos medidas de intervención con las vacunas: una de carácter poblacional, que es aquella con la que pretendemos modificar la forma de presentación de una enfermedad en la sociedad; y otra de carácter individual, en función de determinados matices y riesgos que tenga la persona que va a recibirla. Es justamente en este terreno de la percepción individual, donde hay algunos elementos de incógnita, en cuanto a si  la Administración Sanitaria financia o no estos productos, ya sea de forma completa o parcial.

Joaquín Cayón valora la normativa de financiación de las vacunas.

Joaquín Cayón: Aún tenemos algunas asignaturas pendientes en el sistema, como son la transparencia, la toma de decisiones, la motivación y, cuando incrementemos los parámetros y ratios de estos aspectos, caminar hacia un calendario vacunal único.

En cuanto a la financiación, las comunidades autónomas que quieran financiar vacunas por encima del calendario de mínimos lo van a tener ciertamente complicado porque, como consecuencia de una última reforma normativa del año 2015, se exige de forma expresa un requisito de suficiencia financiera que tiene que acreditar el Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas.

¿Cuáles son los criterios que se solicitan para incorporar vacunas al calendario?

César Velasco: Los criterios para incluir una vacuna en el calendario son muy variados y cada vez más exigentes. Existe un gran marco regulatorio proveniente de la Unión Europea, a través de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), pero también desde la Agencia Española del Medicamento y el Producto Sanitario.

Es una decisión compleja que, evidentemente, tiene un procedimiento que puede ser perfectamente explicable si se hace un esfuerzo por comunicar a la gente. Así podrán entender cómo se produce la introducción de una vacuna. Hay cosas que son más complejas, pero realmente se puede explicar bastante del proceso.

Joaquín Cayón: Tengo una pequeña discrepancia en cuando a que es un proceso aparentemente susceptible de ser entendido. Pongo el ejemplo del Varivax, las vacunas que salen del calendario, que provienen de la farmacia comunitaria, y que pasan a ser de prescripción exclusivamente hospitalaria en el año 2014. Sin embargo, se vuelven a reintroducir en el 2016. Esto, como mínimo, produce perplejidad y siembra dudas de los criterios técnicos que se adoptan para incluir las vacunas. Pensamos que esto genera un perjuicio al sistema.

Amós García: Este proceso no sólo genera inquietud y perplejidad en los juristas, sino también en los profesionales. Especialmente, teniendo en cuenta que hay decisiones que se toman sin un proceso explicativo que, desde un punto de vista de la racionalidad científica, permita entender el por qué se toman determinadas medidas.

Hay dos aspectos que parecen importantes a la hora de definir criterios que se deben tener en cuenta para implementar una vacuna: la política vacunal y la carga de enfermedad. El primer elemento que deberíamos tener en cuenta una vez analizado todo este espectro técnico para implementar o no una vacuna en el calendario, es saber si disponemos o no de disponibilidad presupuestaria.

David Cantarero: Es cierto que la suficiencia financiera también determina decisiones un poco más allá en las cuentas sanitarias. En el caso de las vacunas, creo que no se debate el tema de la desinversión, como sí pasa con otras intervenciones sanitarias, puesto que generan un ahorro en costes indirectos o costes sociales producidos por una enfermedad.

¿Esta incertidumbre alimenta los argumentos de los antivacunas?

Joaquín Cayón: Creo que está sobradamente demostrado en la literatura científica que no existe una evidencia para defender la antivacunación. No obstante, sí me gustaría poner el acento en la necesidad de la transparencia, la motivación, y la necesidad de la planificación, justamente para evitar estos movimientos.  En este sentido, creo que una de las líneas de actuación en el futuro es fomentar la transparencia, la predictibilidad de las decisiones, y evitar que las decisiones sobre qué vacunas entran o salen de los calendarios de vacunación fluctúen entre comunidades autónomas.

Amós García: En realidad, el movimiento antivacunas es más mediático que real. Tenemos coberturas superiores al 95 por ciento en población infantil, con lo cual su capacidad de impacto sobre la estructura social es mínima. Aún así, no hay que bajar la guardia, porque este tipo de movimientos son típicos en la historia. Creo que uno de los grandes logros de nuestro país es, sin lugar a dudas, que las vacunas sean gratuitas en la oferta a la ciudadanía, y eso no puede ser malo ni tiene por qué discutirse en función de que es algo establecido. Pero repito, son varios los factores y, en cualquier caso, el impacto de los antivacunas es más mediático que real.

David Cantarero: Este tipo de movimientos buscan sembrar la duda y la desconfianza, y en muchas ocasiones, encuentran un amplificador en los medios de comunicación. Pero debo coincidir en que, según demuestra la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), las tasas de cobertura vacunal están por encima del 90-95 por ciento en nuestro país. Por lo que no hay relación con lo que a veces aparecen en determinadas noticias de algunas autonomías. Resulta evidente que el medio de comunicación tiene que informar sobre ello, pero a veces crean algún tipo de falso mito y alarma innecesaria..

César Velasco indica los beneficios de la vacunación en el envejecimiento saludable de la población.

César Velasco: Tendemos bastante a la generalización. La propia utilización de la palabra antivacunas, es una generalización que tiene una connotación negativa de las propias víctimas. Hay una heterogeneidad muy grande, con personas que rechazan la vacunación, pero también algunas que dudan sobre ellas o que no están convencidos sobre una o dos de las que existen en el mercado. Esas inquietudes se pueden resolver con comunicación y educación médica.

¿Estarían a favor de que fuera obligatoria la vacunación entre funcionarios sanitarios?

Amós García: Estoy a favor de que se abra un debate y se consiga el máximo consenso posible a la hora de tomar decisiones. A mí me resulta complicado hacer obligatorio a un profesional sanitario que haga uso de una estrategia preventiva que puede solucionar problemas de salud a sus pacientes. Conceptualmente e intelectualmente me resulta muy complicado de entender.

César Velasco: Las intervenciones en salud pública, evidentemente, tienen en cuenta al colectivo, pero han de ser siempre proporcionales a los riesgos reales. Informes del Centro Europeo de Control de Enfermedades, que hablan de muy pocos brotes en población pediátrica o adulta en España, afirman que los casos se deben a los reductos de poca vacunación. La obligatoriedad supondría, entonces, una respuesta desproporcionada.

En España hay una falta de educación a nivel de vacunología muy grande. Es algo que se está trabajando desde la Asociación Española de Vacunología, ya que es fundamental educar a los profesionales sanitarios en temas de vacunación. En el paso por la facultad de Enfermería o Medicina hay muy poca información en vacunas y  esto ocasiona que, posteriormente, la relación de enfermeros y médicos con el paciente sea bastante pobre.

Joaquín Cayón: Parece que se está viendo el problema de la vacunación desde una perspectiva exclusivamente individual. Es decir, vacunar o no vacunar fruto de una decisión personal, pero olvidando que también tiene influencia en la colectividad  y en la Salud Pública de todo un país. Desde el punto de vista jurídico, hay un debate importante sobre la obligatoriedad o voluntariedad de las vacunas. Al menos desde una perspectiva jurídica, y por tanto sesgada, siempre hemos entendido, y es una postura cada vez más mayoritaria en la literatura jurídica, que que no vacunarse representa un riesgo para la salud pública, por lo que esta decisión no debería regirse por el principio de autonomía de la voluntad individual.

Lo puedo entender para la vacuna del tétanos, pero cuando ya como consecuencia de la nueva vacunación estás poniendo en riesgo la salud de terceros, esto deja de ser una decisión individual.

¿En qué punto se encuentra la implementación de un calendario adulto?

Amós García: El calendario en relación a la vacunación del adulto está en fase de inicio de desarrollo. Es cierto que se ha planteado algún tipo de documento oficial al respecto, pero todavía es la gran asignatura pendiente que tienen las políticas vacunales de este país y donde hay que realizar un esfuerzo poderoso a medio y largo plazo.

Son varias las razones que deben llevar a tener presente esta iniciativa: en primer lugar, porque hay enfermedades que tienen un mayor impacto en población adulta que en épocas infantiles. En segundo lugar, porque en relación a nuestra actividad laboral podemos ser subsidiarios de recibir determinada vacuna, porque realizamos alguna actividad o algún viaje determinado.

Amós García: Otro ítem que subraya la importancia de la vacunación del adulto está en que en muchas ocasiones vacunamos por la salud del paciente, pero también se hace por la salud de terceros. Por ejemplo, la vacunación frente a la Tos Ferina en la mujer embarazada tiene, como objetivo fundamental, proteger a la mujer embarazada, pero también al fruto de su embarazo.

Debate 'El valor de las vacunas' de Sanitaria 2000.

¿Cómo valoran las coberturas vacunales en España?

Amós García: Las coberturas, en cuanto a las vacunas que están incluidas en las políticas vacunales públicas y que se articulan en las primeras fases de la vida, en lo que son los calendarios infantiles, pues son francamente envidiables y envidiadas por otros países en nuestro mismo contexto socioeconómico.

Estamos muy bien en las coberturas de las vacunas en la primera fase de la vida. Donde empezamos a fallar un poco es en las coberturas en población adulta. También en la vacunación en determinados colectivos, por ejemplo, la vacunación antigripal en sanitarios o en vacunas que podrían estar en el debate de si se implementan o no en las políticas públicas, y que su acceso está en estos momentos exclusivamente ligado al sector privado.

Joaquín Cayón: Parece que existe una progresiva disminución de la tasa de vacunación, a medida que va incrementando la ecuación del envejecimiento. En cualquier caso coincido en que en realidad el sistema de vacunación español es la historia de un éxito.

César Velasco: No debemos olvidar que los registros de vacunación en España no están unificados, y eso evidentemente hace que la medición de coberturas vacunales sea difícil de comparar entre comunidades, y también hace que a veces se nos olvide que aunque la población pediátrica tenga una cobertura alta de vacunación, hay grupos vulnerables. Así es el caso de inmigrantes o personas con riesgo de exclusión, que a veces no acceden a la vacunación por razones distintas a la comunicación científica o a la divulgación de las vacunas a través de Internet, sino por razones que son mucho más estructurales y que debemos de trabajar en un marco, precisamente de salud pública para que la vacunación poblacional mejore.

David Cantarero: Lo que me preocupa realmente es que, cuando avancemos en ese calendario de vacunación de adultos, permanezcan las diferencias entre comunidades autónomas. Si no se adopta una estrategia clara, con los recursos que tenemos, al final todo puede quedar condicionado por la renta de cada comunidad, así como por la renta de cada familia para adquirir esas vacunas, sobre las cuáles tenemos ese debate de acceder a ellas o no.

Conclusiones

Conclusiones del debate 'El valor de las vacunas'

Amós García: Las vacunas son el paradigma de las medidas de intervención preventiva de las que dispone la salud pública. Me gustaría reforzar la idea de que cuando se habla de vacunas nos referimos a los productos biológicos que son administrados para prevenir enfermedades, pero también a las actitudes personales ante la vida. Para mí, una magnífica vacuna frente al cáncer de pulmón o patología respiratoria es no fumar. Y una magnífica vacuna para prevenir la infección por VIH Sida, es el preservativo. Esas son vacunas también.

Joaquín Cayón: Las vacunas generan debates de naturaleza jurídica, económica y epidemiológica, entre otros. Por tanto, podríamos concluir que las vacunas son algo más que un instrumento de salud pública, sino también de inversión y de naturaleza preventiva que debemos preservar y potenciar.

César Velasco: Las vacunas son una cuestión de responsabilidad social y de responsabilidad compartida entre profesionales sanitarios y población. No están carentes de controversia, pero evidentemente la evidencia científica está para esclarecer estas posibles cuestiones que tengamos y las dudas que puedan surgir. Hay que seguir apoyando la producción de evidencia científica, la toma de decisiones informada, y la participación de todos los medios de comunicación.

David Cantarero: Las vacunas superan la intervención tipo de salud pública. Claro que cuestan dinero, pero nos evitan escenarios peores en términos de salud, escenarios que podemos cuantificar. Lo idóneo es que los ciudadanos no se vean obligados, sino que estén convencidos de sus beneficios.

Primera parte del debate entero. Segunda parte del debate entero.