Sandra Melgarejo. Guía de Isora (Tenerife)
Aunque lo ideal es que un equipo multidisciplinar se encargue del abordaje del tromboembolismo pulmonar, esto no es lo que ocurre en realidad. Según Ángel Sánchez Recalde, cardiólogo intervencionista del Hospital Universitario La Paz y del Hospital Universitario Sanitas La Zarzuela, ambos de Madrid, “actualmente no existe la idea del tratamiento multidisciplinar: el paciente llega al hospital, lo valora el médico de Urgencias y, habitualmente, si está grave se avisa al intensivista, quien decide qué tipo de terapia instaurar –normalmente anticoagulantes o, en los casos más graves, trombolíticos–. Después, la mayor parte de las veces, no se hace nada más”.
Sánchez Recalde considera que el abordaje debería realizarlo “un conjunto de especialistas entrenados en esta patología, activado de forma urgente ante un caso de un paciente con tromboembolismo pulmonar grave para valorar globalmente el tratamiento más adecuado en cada paciente”. En su opinión, lo recomendable es que los especialistas involucrados en el equipo sean el médico de Urgencias, el cardiólogo, el neumólogo, el radiólogo, el cardiólogo intervencionista y el cirujano cardiaco.
“Cada vez será más relevante el papel del cardiólogo intervencionista en el tromboembolismo pulmonar grave, porque puede tanto ofrecer un tratamiento farmacológico con administración de trombolíticos mediante catéter
in situ, como realizar la fragmentación y extracción mecánica del trombo mediante diferentes dispositivos y catéteres diseñados específicamente para esta patología”, ha señalado el especialista, quien ha participado en la III Reunión de Innovación en Cardiología Intervencionista de Cardiva, que se está celebrando en Guía de Isora (Tenerife).
El abordaje ideal
Tal y como plantea Sánchez Recalde, el médico de Urgencias debe realizar una primera valoración y, ante la sospecha de un tromboembolismo pulmonar, activaría un código –que sugiere llamar “Código TEP” – que pone en alerta a varios especialistas. En primer lugar, al cardiólogo, quien valorará el riesgo hemorrágico y las posibles contraindicaciones para la trombolisis. Además, realizará un ecocardiograma y determinará la gravedad del tromboembolismo pulmonar, según la afectación que tenga el ventrículo derecho. Si el ventrículo derecho está afectado (con dilatación y disfunción) se trata de un tromboembolismo pulmonar
a priori grave. Hará también una analítica de varios marcadores, como las troponinas y el péptido natriurético atrial (que determinan el sufrimiento cardiaco).
Después, se avisará al radiólogo para que realice una tomografía axial computerizada (TAC) urgente para ver con detalle la cantidad y la localización del trombo en las arterias pulmonares. Si la cantidad es grande y localizada a nivel proximal, se trata de un tromboembolismo pulmonar grave.
Las pruebas analíticas, el ecocardiograma y el TAC permiten clasificar el tromboembolismo pulmonar en riesgo bajo, intermedio o alto. Los pacientes con un tromboembolismo de riesgo intermedio-alto o alto ingresarán en una unidad de cuidados cardiológicos agudos. Estos pacientes serán discutidos por el equipo multidisciplinar, que decidirá cuál es el tratamiento más adecuado: trombolíticos, tratamiento transcatéter o quirúrgico. En los hospitales que no dispongan de cirugía cardiaca, la opción será el tratamiento transcatéter, que lo realizará el cardiólogo intervencionistas o el radiólogo intervencionista. “El territorio pulmonar puede ser abordado tanto por un cardiólogo intervencionista entrenado como por un radiólogo intervencionista. Que lo haga uno u otro dependerá de la disponibilidad de cada hospital y de la experiencian que tengan”, ha matizado Sánchez Recalde.
Si el paciente tiene contraindicaciones para la trombolisis o un riesgo alto de sangrado, el tratamiento de elección será un cateterismo urgente con vistas a realizar la fragmentación y aspiración del trombo, así como la administración de dosis muy pequeñas de fibrinolítico dentro del trombo. “En la actualidad se está investigando mucho en el desarrollo de dispositivos y catéteres de aspiración de trombos grandes, que permitirán mejorar en un futuro la eficacia del procedimiento percutáneo en esta patología”, ha afirmado el especialista.
La práctica habitual
Tras detallar el escenario más aconsejable, el cardiólogo intervencionista ha comentado que, en la práctica clínica habitual, “existen muy pocos hospitales que tengan protocolizado el tratamiento del tromboembolismo pulmonar, ofertando tanto el tratamiento farmacólogico como el transcatéter o quirúrgico. Lo habitual es ingresar al paciente en una unidad de cuidados intensivos y, si está muy grave, se realiza trombolisis intravenosa, excepto si existen contraindicaciones, en cuyo caso sólo se administran anticoagulantes y se espera a ver la evolución”.
En este sentido, “el problema fundamental que ocasiona que al paciente no le traten los especialistas adecuados es que no se le están ofreciendo todas las terapias actuales disponibles, lo que repercute en sus posibilidades de supervivencia, ya que se trata de una patología grave con una alta mortalidad”, ha lamentado Sánchez Recalde.
Así, el especialista ha recalcado que “la disponibilidad de un tratamiento protocolizado y estandarizado aprobado en el ámbito hospitalario es un marcador de calidad de la atención en esta patología, que repercutirá en el pronóstico del paciente. Además, tener un protocolo permite realizar periódicamente un
feedback para controlar y mejorar las acciones emprendidas. Es importante discutir cada caso concreto, las opciones de tratamiento y consensuarlas con el paciente y con la familia, analizando los pros y contras de cada actuación”.
Sánchez Recalde ha afirmado que, en nuestro país, “se dan las circunstancias ideales para llevar a cabo esta acción, dado que en casi todas las provincias existen hospitales con sala de hemodinámica y con equipos de cardiología intervencionista de guardia 24 horas al día, los siete días de la semana”. “Solo con el entendimiento y la estrecha colaboración de varias especialidades se podrá reducir la mortalidad de esta patología, así como las secuelas que pueden quedar”, ha concluido.
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