Cumplir las normas de higiene en el hospital: mejor educar que sancionar

Cumplir las normas de higiene en el hospital y en el centro de salud, tanto por parte de los profesionales como de los pacientes, es asignatura obligada para prevenir enfermedades y salvar vidas. Está científicamente demostrado que una actividad tan simple como lavarse las manos combate eficazmente a bacterias y virus. Sin embargo, ¿se incumplen las normas de higiene? ¿Se debería sancionar a quien no las cumpla? ¿Cómo educar al paciente y a sus familiares? Redacción Médica ha reunido a expertos en la materia para analizar cómo mejorar este tema de salud pública. 

¿Creen que se ha acostumbrado al personal sanitario a incumplir algunas normas de higiene?

Mar Rocha, portavoz del Sindicato de Enfermería Satse: El personal sanitario no incumple de manera sistemática ni muchísimo menos las normas de higiene, todo lo contrario, puede ser algo incluso anecdótico, no podemos hablar de una generalidad, ni estamos habituados a hacerlo. Es verdad que la sobrecarga asistencial que sufrimos, sobre todo las enfermeras, una plantilla tan disminuida en los centros asistenciales, en todas las comunidades autónomas, nos obliga en muchos casos a no profundizar en ciertas medidas de higiene. Pero en ningún caso podemos considerar que esto es un hecho generalizado.

Jesús María Aranaz apuesta por más medios para lograr mejores resultados.

Jesús María Aranaz Andrés, jefe de Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal: De la mano de Ignaz Semmelweis y Florence Nightingale, durante el siglo XIX, se puso en evidencia la trascendencia que tenía la higiene de manos para su contribución a la mejora de la salud de la población y para el restablecimiento de la enfermedad. Fueron dos exponentes que, con sus medidas, lograron poner en evidencia cómo la higiene de manos es la tecnología sanitaria que más vidas ha salvado a lo largo de la historia.

Si a eso le añadimos que tenemos una esperanza de vida impensable hace unas décadas, si reflexionamos en cuáles han sido los avances en los últimos 50 años, quiere decir que si se han alcanzado esos logros en los indicadores sanitarios es porque la disciplina de los profesionales sanitarios tampoco es tan oscura como a veces se quiere presentar. No se incumplen, se pueden mejorar pero eso es otra historia.

José Luis Alfonso Sánchez, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene: Casi el 90  por ciento de las infecciones que se producen en el hospital están producidas por las manos directa o indirectamente, es decir, a través de los fómites. Uno de los elementos fómites es el teléfono móvil, que se introduce una extensión de su cuerpo, pero todo el mundo se lava, más o menos, las manos, entre comillas, pero nadie lava el teléfono móvil, ¿por qué? Porque sabe que se va a estropear.

Lo mantienen muy bien pero hay estudios que dicen que el móvil lleva casi el 98 por ciento de las infecciones multiresistentes en los hospitales. Por tanto, tenemos una situación en el que las infecciones quirúrgicas en la actualidad están pasando del 6 al 10 por ciento.

En los hospitales, si están aumentando las tasas de infecciones y no aumentamos el nivel de prevención, estamos teniendo mucho mayor número de enfermos con infección quirúrgica y lo que es peor, enfermos que además, como ha habido un desplazamiento, las intervenciones más leves están pasando a centros de salud o centros intermedios, las más importantes, más graves, se hacen en los hospitales, pero el tipo de infección quirúrgica que estamos teniendo es mucho mayor, mucho más grave y conduce frecuentemente al fallecimiento. Hay que dejar de preocuparse tanto por comprar un da Vinci y hay que hacerlo más en la prevención. En España prima decir “¡Este año hemos pasado de 30.000 intervenciones quirúrgicas a 33.000!” en vez de “la tasa de infecciones ha pasado del seis al nueve por cierto", que es un dato menor.

¿Se debe plantear un escenario más de sanciones o de formación hacia el personal sanitario de mejorar la higiene?

José Luis Alfonso: En cuanto a la formación, hay muchos sistemas para evaluarla, pero prácticamente ningún hospital hace una evaluación como marca la Organización Mundial de la Salud. Entonces, primero la formación y luego controlar cómo va. Después, si con ella no se consiguen resultados en las personas, ya penalización.

José Luis Alfonso manifiesta que la formación es la clave.

No se le puede llevar a la cárcel, pero de los acuerdos de gestión, que son para medirte y darte complementos económicos porque has cumplido objetivos que lo tienen muchos hospitales, sí que se les puede detraer ese apartado y decirle: "No habéis cumplido este apartado, y por tanto, os penalizamos".

Jesús María Aranaz: El origen de la infección es multifactorial. De todos ellos, la transmisión cruzada es más considerable que otras, pero no podemos perder de vista que es necesaria la concurrencia de un microorganismo, una cadena de transmisión, un paciente vulnerable. Si es múltiple el origen tendrá que ser multidisciplinar la respuesta. Y esa respuesta multidisciplinar no puede descansar en las sanciones.

Otra cosa es que descanse en las incentivaciones, la sanción en este campo carece de sentido. La sanción me parece que no es un buen camino. Sin embargo, incentivar los mejores resultados, sí, ese sí, porque además eso permite hoy a la luz de la difusión que hay de toda la información en todos los foros, pues eso permite copiar de los mejores y aspirar a alcanzar los mejores resultados.

Mar Rocha: El panorama que nos encontramos en los hospitales es que los estándares de calidad muchas veces se miden por el número de operaciones quirúrgicas y que nos enfrentamos a una población envejecida. Esto nos lleva a un modelo de cuidados más que de curación. En esos cuidados también se incluye esa higiene hospitalaria. Los profesionales de enfermería nos encontramos eso, unas plantillas muy disminuidas con una sobrecarga asistencial con una carga de cuidados cada vez mayor. Entonces, primero formación y los medios suficientes para que los profesionales puedan atender con las máximas garantías de calidad y de seguridad a sus pacientes.

¿Cree que hay medios suficientes para aplicar las medidas exigibles en esta materia?

Jesús María Aranaz: Hay variabilidad entre comunidades autónomas, hay una diferencia de medios importante de unos hospitales a otros y la dotación de los servicios destinados a promocionar estas prácticas es muy variable.

Además, antes se ha mencionado un hecho que también es importante, que es la transferencia de cuidados más allá del escenario del hospital. Estamos transfiriendo cuidados a Atención Primaria, no a residencia sociosanitaria, sino a residencias de ancianos y al domicilio del paciente. No hemos desarrollado convenientemente, la posibilidad de respuesta especializada en esos escenarios.

Se han desarrollado los Servicios de Medicina Preventiva, pero la Medicina Preventiva en Atención Primaria no se ha desarrollado del mismo modo. La dotación de nuestros Servicios no nos permiten desplazar un especialista a prestar apoyos en el centro de especialidades o en Atención Primaria. Y lo que hace referencia a Enfermería todavía más, porque no existe la especialidad en Preventiva y Salud Pública. Sí que se desarrolló la Enfermería comunitaria, pero tiene connotaciones diferentes.

Mar Rocha aborda la sobrecarga asistencial de la Enfermería.

Mar Rocha: Estamos trabajando codo con codo con Medicina Preventiva, pero es verdad que ni siquiera hay medios suficientes ni hay una especialización de la Enfermería. No se llega al conjunto de los profesionales que forman el centro sanitario. Cuando se prestan los cuidados, y esa higiene que se reclama para los medios hospitalarios tampoco está llegando suficientemente evaluada, ni estandarizada, ni protocolarizada, ni evaluados los resultados, tampoco a la Primaria ni al domicilio del paciente.

José Luis Alfonso: En cuanto a medios suficientes personales en los hospitales, no es que sean insuficientes, es que no existen. Desgraciadamente la frase de que lo importante es la prevención y la Medicina Preventiva, cuando lo trasladamos a números en un hospital y vemos gasto tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, la parte esa es ridícula.

Por ejemplo, nos hacen firmar cada una de las vacunas que se administran en el hospital porque dicen que son caras. En el caso del neumococo 13, de la meningococos, tetravalente, que cuestan 40 euros. Nos hacen firmar a los preventivistas. Sin embargo, no les hacen firmar un tratamiento biológico que cuesta 6.000 euros cada unidad que se lo tienen que poner cada mes durante ocho, diez, doce años, ahí no se firma nada.

Jesús María Araraz: En los años 50, todos los malos resultados de la práctica clínica, médica y enfermera tenían un nomenclátor, mal resultado asociado a la actuación de un profesional. Hoy en día hay un contexto en el que se espera un buen resultado y no se acepta bien un mal resultado. Pero para llegar a un buen resultado hace falta poner medios, no solo personales. Tendemos a valorar en exclusiva los resultados. Cuál es la tasa de infección o cuál es el no sé qué o cuál es el no sé cuántos. Esto es muy importante, pero yo creo que es mucho más importante decir: "Vamos a ver, ¿qué indicadores de proceso podemos implementar para poder garantizar que vamos en el buen camino para un buen resultado?". Esa es la clave y todavía no se ha desarrollado suficientemente. 

Mar Rocha: Habría tres tipos de medios en los que se podría trabajar, que las administraciones muchas veces apuestan por los materiales en exclusiva cuando hay un material nuevo. El personal, que es fundamental para estas cosas, pero las medidas organizativas también son fundamentales para poder llevar a cabo todas estas actuaciones.

Jesús María Aranaz:  ¡Y la cultura! Los cambios culturales, que no lo hemos mencionado. El término seguridad del paciente lo acuña la Asociación Americana de Anestesistas en el año 84, y cambia un poco el foco también de interés social de las organizaciones nacionales, internacionales y de los profesionales. Y la cultura es como hacemos aquí las cosas, y cómo las hacemos en interrelación con el paciente también y con su familia. Ese cambio cultural es necesario, pues en la medida en que se vaya mejorando, los resultados también serán mejores.

Un momento del debate.

¿Cómo se puede educar al paciente y a sus familiares de una mayor higiene en el hospital y también en el centro de salud? ¿Hay riesgos de contaminación real si no se cumplen estos estándares más básicos?

Mar Rocha: Esa cultura que nos lleva a hablar de esa seguridad al paciente poniendo el foco en la actuación al paciente, teniendo en cuenta además cuál es la población a la que tenemos que atender, esa cultura tiene que traducirse, para las organizaciones sanitarias, a las administraciones sanitarias donde se tiene que poner el foco en esos cuidados.

El hospital es un medio muy bueno para poder educar en higiene, no solo al paciente sino también a los familiares que le acompañan y que van a estar luego conviviendo con él fuera del hospital. Pero nosotros también en los hospitales estamos sobrecargados y hay muchas cosas que no nos da tiempo a hacer como nos gustaría y es esa educación para la salud en la que se engloba la higiene.

También hay que educar a los pacientes que también están sanos y que acuden a los centros sanitarios. Las enfermeras también nos dedicamos al cuidado en el domicilio. Entonces es otra gran oportunidad en la que si se nos da tiempo para hacer todas estas actuaciones que tenemos en el propio domicilio educar en higiene, ver esos hábitos reales in situ en el domicilio del paciente.

José Luis Alfonso: Nosotros tenemos una educación en dos sentidos, profesional, que lo hacemos en los servicios clínicos suyos que hacen las sesiones clínicas en las cuales, por cierto, nunca viene la enfermería...

Mar Rocha: ¡No tenemos tiempo!

José Luis Alfonso: No es una crítica. Hemos tomado otra acción para la Enfermería, con sesiones clínicas por cada uno de los servicios y sesiones que lo hacemos se incorporan un montón de enfermeros y hacemos sesiones formativas al personal también. Cogemos a todos los residentes que se incorporan y les hacemos formación. El tema de los pacientes lo hacemos a la par que con Enfermería, lo hacemos cuando por las tardes hacemos la revisión de los aislamientos.

"La formación es imprescindible para lograr cambios culturales"

En los aislamientos infecciosos los protectores los pone Medicina Preventiva. Después se le pone el cartel fuera, las medidas para que Enfermería, quien entre se pueda cambiar, y entonces le pedimos a los acompañantes o al enfermo también, depende de cómo esté, si está despierto, le pedimos que salgan fuera de la habitación y entonces fuera le explicamos: "Hemos visto un germen... Y ese germen se destruye así y cuando llegue a casa tiene que hacer esto", y las preguntas son, claro, no te puedes ni imaginar: "¿Y mi nieto, y mi hija, mi hermano vendrá que tiene no sé cuántos y qué hago y tal...?" Es decir, nos toca ahí hacer una formación que muchas veces no sabes el tiempo que estás, dos minutos si lo entiendes en seguida, a media hora, una hora, de todo, porque salen sofocados. "¿Y en casa qué tengo que hacer?". Tienes que dar unas medidas básicas.

Jesús María Aranaz: La formación es imprescindible para lograr cambios culturales. Lo del cambio cultural supone poner granos de trigo para al final tener el granero lleno y entonces es cuando se logra el cambio cultural. También es necesario el trabajo en equipo. No podemos hacer ninguna formación, no podemos cambiar la realidad si no trabajamos en equipo, pero eso debe de llegar también incluso a la propia formación, pero incluso dentro de la facultad.

Es que no tiene sentido hoy que determinadas materias se enseñen a equipos multidisciplinares o tenemos que enseñar esta materia a estos estudiantes de Medicina, esta materia a estos estudiantes de Enfermería, esta otra a los de Fisioterapia, y luego esperar que ellos por ciencia infusa decidan cómo ordenarse, coordinarse y trabajar en equipo. Si queremos lograr ese cambio cultural y llegar a transmitir todos esos conocimientos necesarios para mejorar la higiene en todos los ámbitos, también en el sanitario, también tendremos que formar a los profesionales sanitarios multidisciplinarmente.

Mar Rocha: En esa filosofía, el Sindicato de Enfermería ha hecho una plataforma hace poco también con pacientes, con profesores, precisamente para que la figura de la enfermera esté dentro de los colegios. Lo estaba de una manera muy aislada ahora para, precisamente, no solo para tratar a los alumnos que ya tienen una patología y necesitan una asistencia sanitaria directa durante el horario escolar, sino precisamente para todos estos hábitos de vida saludable entre los que se incluye la higiene.

Ese cambio de cultura organizativa, ese cambio hacia trabajar en equipo en materias que nos son comunes y que tenemos que coordinarnos para trabajar todos a una, y como bien dices desde la universidad porque es fundamental que hay cosas que se pueden empezar a trabajar y hacer esos equipos de trabajo para un bien común que es la seguridad del paciente.

Los expertos analizan la aplicación de la tecnología en la mejora de las normas de higiene.

¿Qué cambios en la tecnología y Medicina lograrán mejoras en este ámbito?

Mar Rocha: Seguramente haya mucha tecnología en la que podamos trabajar y cuando se habla de cara al paciente también y hay ahora muchas aplicaciones móviles que se utilizan para muchos temas sanitarios. Hay mucho movimiento y seguramente veamos en poco tiempo muchas mejoras en este sentido.

Jesús María Aranaz: Entre los profesionales sanitarios hay una cierta fascinación tecnológica. Esa fascinación tecnológica hace que a veces se olviden y aparezcan errores por omisión, medidas que son básicas, esenciales, fundamentales y de obligado cumplimiento desde el punto de vista profesional y bioético.

Pero si tenemos en consideración que una tecnología sanitaria es cualquier cosa que pueda ser utilizado para la mejora de la salud del paciente, los procesos de información son tecnología sanitaria, y la transparencia en la información y cómo trasladar de una manera transparente los resultados en salud, pues también es una tecnología sanitaria. Por lo tanto, preparar también a la población para poder interpretar serenamente resultados en salud es una tecnología sanitaria.

José Luis Alfonso: Hace falta que la cabeza pensante de las organizaciones del Sistema Nacional de Salud también cambie en el sentido este de pensar que siempre es importantísima la prevención. Es decir, nos tiene que venir la confianza de arriba. Si los de arriba están convencidos, se irá transmitiendo a toda la organización.

¿Cree que se debería de poner una ley para mejorar este aspecto o es más de formación como hablábamos antes?

José Luis Alfonso: Yo vengo de la docencia, por lo que para mí lo primero es la formación. Las leyes son problemáticas, la gente te puede contestar sí o no, la formación es la base de la gente. Hace falta alguien que se crea de verdad que trabajamos con pacientes, personas que pueden ponerse enfermos a pesar de estar ingresados en los hospitales también.

Conclusiones del debate 'Salud Pública y 'no hacer' de profesionales y pacientes en el hospital'.

Jesús María Aranaz: Hay que desarrollar las leyes ya elaboradas y dictadas. Tenemos una ley de cohesión del Sistema Nacional de Salud del 2003 que es extraordinaria, solo tenemos que aplicarla. En esa normativa se adelantaban cosas que luego retomó la Organización Mundial de la Salud cuando desarrolló la alianza mundial por la seguridad del paciente, es decir, que desarrollo legislativo tenemos.

No es necesario desarrollar más normas a priori; cumplamos, desarrollemos, implementemos convenientemente las que tenemos ya dictadas, desarrolladas, y no creemos, no es necesario crear estructuras paralelas.

Mar Rocha: Es verdad que contamos con una legislación que luego está la voluntad política de querer y desarrollar esa ley que ya existe. Desde el Sindicato de Enfermería sí que creemos que hacen falta leyes complementarias a las que existen. Y es en esa, precisamente, en esa dotación de Recursos Humanos. Nosotros hemos hecho una propuesta de ley, de seguridad del paciente, y así la hemos llamado, en el que se tiene que fijar un número máximo de pacientes por enfermera, siguiendo además las recomendaciones nacionales e internacionales que a día de hoy no se cumplen.

Nos parece fundamental, por supuesto la formación de los profesionales que ya están a día de hoy trabajando, de los futuros profesionales que se van a incorporar al sistema sanitario, pero nos parece fundamental contar con los recursos suficientes y eso lo garantizaría la ley que hemos propuesto al Ministerio.

¿Creen que los hospitales deben implantar, en los centros de salud también, una figura exclusiva para este campo?

Mar Rocha: Ya hay figuras, está el Servicio de Medicina Preventiva, está la Enfermería Preventiva también en los hospitales, nos falta dotarlos de recursos para que puedan hacer su trabajo en condiciones. Nos faltan enfermeras, las enfermeras que estamos a día de hoy trabajando en los hospitales y en los centros de salud y en los domicilios de los pacientes no somos suficientes para poder garantizar toda la seguridad.

Si efectivamente los pacientes no están sufriendo mayores consecuencias es por la voluntad que están poniendo cada uno de los profesionales en sacar todo el trabajo que tienen adelante. Estamos sobrecargados de trabajo y necesitamos ser más para cumplir con todas estas garantías de calidad.

Jesús María Aranaz: No es necesaria ninguna figura para esto. Hay un escenario que tiene esta encomienda que es el Servicio de Medicina Preventiva y lo único que hay que hacer es conseguir que funcione bien. Apuesto por áreas específicas de capacitación de profesionales para que además puedan desarrollar de manera organizada y de manera multidisciplinar y con trabajo en equipo estas tareas. Y para ello, lo que sí que hace falta, más que una figura específica, es más líderes. Pero líderes que puedan coordinar a otros equipos, no tiene ningún sentido que hablemos exclusivamente de la higiene de manos y no incluyamos también la preparación higiénica de la piel del paciente ante una cirugía.

José Luis Alfonso: Necesitamos un cambio de directrices que se pueda ver realmente si lo más importante es la seguridad del paciente por qué no en las memorias de gestión de los hospitales va lo último, si es lo más importante.

Los participantes no ven necesaria la creación de una figura exclusiva para este campo en los hospitales y centros salud.

La versión de los pacientes 

El Foro Español de Pacientes no pudo acudir por estrictos motivos de agenda al debate, si bien, ha  querido contribuir al mismo y ha remitido su posicionamiento sobre lo abordado en el encuentro, que se muestra a continuación:

¿Se ha acostumbrado el personal sanitario a incumplir algunas normas de higiene?

No lo expresaría así, sería que la rutina y las prisas hacen muchas veces que se incumplan. Por ejemplo, la OMS señala 5 momentos para la higiene de manos y esto sería aplicable a profesionales y acompañantes. El compromiso de los profesionales no solo se debe centrar en su higiene, deberían también instruir a las visitas.

¿Se debe plantear un escenario de sanciones o de formación?

La sanción solo debe ser para cuando existe mala-intención. Generalmente se justifica por distracciones, la carga de trabajo, etc. Lo que sí debe hacerse es una eficaz campaña de información, sensibilización, formación y control; de todas las personas en contacto con el paciente. Los profesionales pueden ser portadores y las campañas de vacunación entre ellos, son actualmente muy ineficaces. En USA y Canadá es ya obligatoria la vacunación.

¿Hay medios suficientes para aplicar las medidas exigibles en esta materia?

No sin duda. Falta información, sensibilización, formación y control. Quizás resulte impopular, pero en determinadas ocasiones se podría ser conveniente hacer un screening de “portadores”. También es importante la “higiene ambiental”:

- Los tubos de aire acondicionado que pueden albergar Aspergillus (hongos) y provocar infecciones respiratorias, generalmente relacionado con obras de remodelación.
- Depósitos de agua donde han podido proliferar Legionella (bacteria) y producir también infecciones respiratorias con la nebulización del agua en grifos y duchas.
- Falta de mantenimiento en muchos casos. El deterioro de techos y paredes de los centros sanitarios, donde pueden proliferar diferentes agentes.
- Las sábanas y ropa que vuelven sucias incluso tras el proceso de lavandería (como la reciente denuncia de los profesionales del Infanta Sofía).

¿Cómo se puede educar al paciente y a sus familiares de una mayor higiene en el hospital y centro de salud?

Todos podemos ser pacientes o familiar. No podemos dar por hecho que se conoce la importancia de la higiene y los riesgos de contaminación. Es responsabilidad del sistema enseñar. Sugerencias: formación desde las escuelas, información a través de los medios de comunicación masiva (TV, etc.), comunicaciones en los centros sanitarios (carteles, pantallas, locuciones, etc.), hoja de instrucciones al acceder, facilitar calzas (lo que hace tomar consciencia), etc.

¿Hay riesgo de contaminación real si no se cumplen con los estándares de higiene más básicos?

Sin duda. En asuntos como el control de la microbiología es fundamental y máxime en casos como ya existen de multi-resistencias bacterianas. En España mueren por infecciones bacterianas resistentes, más del doble de personas en accidentes de tráfico. Obviamente alguien con una infección activa no debe ir a visitar a nadie, pero no solo podemos traer algo de fuera, sino que también podemos colaborar a extender focos interiores.

¿Es más fácil formar al paciente de centro de salud o al de hospital?

La formación hace falta en ambos entornos, pero parece que la mayor gravedad del paciente hospitalizado, contribuye a la sensibilización de la población. No olvidemos de los “portadores” que de forma incluso asintomática pueden estar diseminando la infección.