Coronavirus: tratamiento de pronación del paciente y eficacia en Covid-19

En plena guerra sanitaria contra el coronavirus Covid-19, hay una ayuda no farmacológico que está dando buenos resultados contra esta patología. Se trata de la maniobra de decúbito prono, utilizada primeramente en pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) pero ya trasladada a pacientes hospitalizados con coronavirus. 

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El Hospital de Albacete ha elaborado un Protocolo sobre cómo ejecutar la maniobra de decúbito prono en los Servicios de Medicina Intensiva. Los intensivistas que han participado en su desarrollo apuntan que "la colocación del paciente en la posición de decúbito prono es una técnica no invasiva que ha demostrado su eficacia en diversos estudios como medida terapéutica adicional en el tratamiento en pacientes con SDRA (Síndrome de Distress Respiratorio Agudo), entendiendo como tal a un cuadro clínico de disnea intensa de comienzo rápido, hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales".

El Ministerio de Sanidad, en su documento técnico para el Manejo clínico del Covid-19 en UCI, donde han participado sociedades científicas como la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc), apunta dos casos en que esta técnica es conveniente para pacientes con coronavirus: 

• En el caso de la UCI pediátrica: Si requiere soporte respiratorio, la ventilación no invasiva (VNI) tienen un mayor riesgo de contaminación por generación de aerosoles. Se debe valorar en caso de deterioro respiratorio la ventilación mecánica invasiva precoz, con las estrategias recomendadas en SDRA en pediatría (PALICC) de ventilación protectora (volúmenes tidal bajos (4-8 ml/kg), PEEP óptima, presión meseta ≤28-32 cm H2O, driving pressure < 15 cm H2O, hipercapnia permisiva, etc.), uso de decúbito prono, sedación profunda y en caso necesario, bloqueo neuromuscular.
• En el caso de la Ventilación mecánica invasiva: Cuando la Pa/FIO2, a pesar de administrar altas concentraciones de O2, es inferior a 150 es necesario colocar al paciente en decúbito prono lo antes posible y ventilar al paciente en esta posición al menos 16 horas. Los balances hídricos deberán ser negativos para evitar un exceso de líquidos en el pulmón.

Beneficios del uso de la maniobra de decúbito prono 

Tal como apuntan en su documento los especialistas en Medicina Intensiva, con la maniobra de decúbito prono conseguimos:

• Cambios en la movilidad diafragmática.
• Evacuación de secreciones.
• Redistribución de la perfusión.
• Mejoría de la ventilación.

Estudios randomizados y controlados han confirmado la mejoría de la oxigenación. La mejoría de la mortalidad no se ha demostrado hasta el momento. Pero no es una técnica exenta de complicaciones, siendo en algunas ocasiones difícil de realizar (obesidad, fijadores externos, embarazo, etc).

-Acceda aquí al protocolo completo del Hospital de Albacete-

Contraindicación de la maniobra de decúbito prono

Los médicos intensivistas también alertan de que esta técnica no puede ser aplicada sobre cualquier paciente, existen una serie de contraindicaciones:

• Presión intracraneal >30 mm Hg o presión de perfusión cerebral <60 mmHg
• Hemoptisis masiva
• Cirugía traqueal o esternotomía en los 15 días previos
• Trauma o cirugía facial en los 15 días previos
• Trombosis venosa profunda tratada menos de dos días
• Inserción de marcapasos en los últimos dos días
• Columna inestable o fracturas pélvicas o de fémur
• Presión arterial media < 65 mm Hg
• Embarazo
• Drenaje torácico anterior
• Trasplante pulmonar
• Quemados > 20% de la superficie corporal

Ejecución de la maniobra

Para ejecutar correctamente esta técnica se deben seguir los siguientes pasos recomendados por los médicos intensivistas: 

• Colocación del personal: médico, en la cabecera del paciente, enfermeras, una a cada lado de la cama, auxiliares de Enfermería, una a los pies y la otra en la puerta del box y la presencia de una celador.
• Colocaremos la cama en posición horizontal.
• Puesta en común del lado de la cama donde se desplaza al enfermo y distribución de tareas: colocación electrodos, cambio de sábana o colocación de almohadas.
• Comprobaremos la lista de verificación pre-prono.
• Desplazaremos al paciente hasta el borde de la cama. Recomendado el lado en el que menos drenajes y vías tenga colocados.
• Pulsioxímetro en la mano contraria que está más cerca del borde de la cama.
• Brazo sobre el que se va a girar pegado a lo largo del cuerpo, con la palma de la mano hacia arriba y debajo del glúteo.
• Comprobar la suficiente longitud de las tubuladuras del ventilador mecánico.
• A la altura de la cabeza colocaremos un empapador y el almohadillado.
• Tras dar la orden el médico colocaremos al paciente en decúbito lateral.
• Retiraremos la monitorización frontal y la colocaremos en la espalda.
• Aprovechar para cambio de sábana y puesta de almohadas (aceites hiperoxigenados), una almohada a la altura de la escápula y otro a la altura de la pelvis.
• Desplazaremos al paciente al borde contralateral a la vez que lo vamos girando para colocarlo en decúbito prono.
• Acomodaremos la cabeza en el almohadillado para que el TET quede sin acodar, liberaremos zonas de presión en la cabeza (oreja, nariz, ojo).
• Pondremos las piernas sobre almohadas.
• Pies en posición neutra.
• Valorar la permeabilidad de las vías y la ausencia de acodamientos.
• Cama en antitrendelemburg.
• Posición de extremidades superiores a lo largo del cuerpo para evitar lesiones del plexo braquial.
• Comprobaremos la lista de verificación post-prono al finalizar la técnica.