"Hay que coordinar Atención Primaria, Hospitalaria y Sociosanitaria"

Ante la amenaza de colapso del sistema sanitario provocada por la irrupción del coronavirus en España, fue necesario recurrir a poner en marcha hospitales de campaña e instalaciones improvisadas para dar respuesta asistencial.

Araceli Tejedor, vocal de la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería (ANDE), fue la directora del hospital de campaña levantado en Valladolid. Ahora une su experiencia a 'Lecciones del Covid-19', el documento impulsado por Redacción Médica para ayudar en la reformulación del Sistema Nacional de Salud (SNS).

¿Cuáles son a su juicio los aciertos y los errores que se han cometido ante esta pandemia?

Pese a la perspectiva que da el paso del tiempo y la información que nos habían ido dando los científicos desde hace diez años que advertía de una posible exposición a agentes patógenos con una elevada transmisibilidad, esta pandemia llegó de forma sorpresiva a todos los países.

El primer error fue no saber que estábamos ante un enemigo de tal calibre y adoptar las medidas necesarias. Este, de forma silenciosa fue multiplicándose sin que nuestras autoridades sanitarias pudieran detectarlo. Comenzamos a vivir en una falsa sensación de control y seguridad minimizando el riesgo al que nos enfrentábamos, tomando medidas insuficientes ante su comportamiento y permitiendo que diversas bombas biológicas se activaran, precipitando su multiplicación explosiva, y causaran, de forma precipitada, una caída de nuestros sistemas: sanitario, social y económico. Nos hizo entrar en un auténtico estado de shock situando a las instituciones sanitarias al borde del colapso y no pudiendo dar respuesta a las necesidades de intensa atención sanitaria de nuestra población.

Este letal enemigo requería de expertos que asesoraran a nuestras autoridades sanitarias para activar un plan estratégico nacional y autonómico que, aparentemente, tampoco había. Entre estos expertos estaba el ejército, un organismo que ha demostrado que estaba sobradamente preparado y que contaba con un plan de contingencia. Disciplinadamente pusieron su logística experta y experiencia en este tipo de asistencia. Tal vez debamos de contar con ellos en los planes que se realicen, así como con los técnicos expertos en riesgos biológicos.

También adquirieron la misión de asesorar los expertos en salud pública -actualmente, a esta se la considera la hermana menor de la sanidad-, que cuenta con pocos recursos. Otro error. Estos expertos se mostraron como imprescindibles para mantener la salubridad de los seres vivos. Al igual que los inmunólogos y microbiólogos, y los científicos, también fueron fijando la secuencia del virus y descubriendo detalles del coronavirus ante el que nos enfrentábamos, así como medidas paliativas y de contención…

"En esta sanidad hospitalocentrista, a nivel asistencial, se ha demostrado que la Atención Primaria carece de medios"

También se ha constatado que se necesita un buen sistema de información que cuente con la interoperabilidad. Las diversas autonomías tenían competencias que les hacían más ágiles que el propio Ministerio de Sanidad en la consecución, por ejemplo, de material o de pruebas diagnósticas. Conocían sus medios. Se empezó a funcionar ordenadamente cuando la información fluyó y se les permitió aportar soluciones de forma coordinada. Por lo tanto, todo hace pensar que, ya sea de forma autonómica o a nivel nacional, hace falta un plan de aprovisionamiento de material y medicación que evite un desabastecimiento como el que hemos tenido por falta de un plan de logística, así como la falta de una producción nacional. Dejamos desarmados a nuestros profesionales por una falta de previsión, sin un plan de contingencia, lo que ha derivado en un excesivo número de profesionales contagiados.

En esta sanidad hospitalocentrista, a nivel asistencial, se ha demostrado que la Atención Primaria carece de medios. No la hemos dotado de más profesionales, del necesario material y sistemas de teleasistencia con un fuerte sistema de información que permitiera una fluida comunicación y rápida respuesta ante la variación del estado de salud de aquellos pacientes sospechosos. De hecho, Atención Primaria tendría que haber controlado las residencias de mayores. Se puso el foco en los respiradores y camas extendidas de UCI, pero la solución era y es evitar que los pacientes lleguen a estas unidades dotando a la Atención Primaria de más medios y a las unidades de hospitalización de más recursos enfermeros que detecten signos y síntomas y eviten complicaciones. El resultado de esta falta de apoyo a Atención Primaria ha sido que las personas más frágiles de nuestra sociedad junto a los discapacitados hayan vivido las consecuencias más dramáticas de esta pandemia. Hemos tenido la mayor tasa de muertos por millón de habitantes del mundo y eso es porque algo no hemos hecho bien.

Nuestros profesionales, concretamente las enfermeras, trabajando en equipos multidisciplinares, con sus conocimientos, su capacidad de adaptación, de innovación, su decidido ánimo para superar estas insuficiencias y, con su resilencia, fueron capaces de crear nuevos escenarios de atención sanitaria o adaptarlos. Se formaron equipos de forma precipitada por la demanda y presión y se fueron formando a los profesionales en la acogida en los nuevos servicios, protocolos y tecnología. Pero un gran y doloroso error fue resolver la soledad a la que estuvieron supeditados nuestros pacientes por aislamiento, por ingreso o por confinamiento. La dureza de la enfermedad, la incertidumbre y no contar con la calidez de la cercanía de los seres queridos está provocando actualmente que haya duelos no resueltos.

La falta de un plan de comunicación fue otro grave error. En este sentido, hubo aciertos: se desarrollaron protocolos para aprender a comunicar malas noticias, se realizaron comunicaciones por videoconferencia, o se fomentó el aula de pacientes de las diversas Consejerías con información de asociaciones y profesionales. Pero esta comunicación pecó de deficitaria a la hora de informar los sanitarios. Por lo que, debemos repensar cómo proceder en la comunicación.

Ante una crisis similar futura, ¿qué medidas deberían adoptarse ya de forma preventiva en cuanto a recursos humanos, materiales y gestión / organización?

El aprendizaje de esta experiencia vivida de forma tan intensa que, sin duda, marcará un punto de inflexión en las organizaciones sanitarias, nos debe de llevar a reflexionar y a proponer algunas líneas de trabajo y mejora:

• Marcar la estrategia a seguir ante una alerta sanitaria, que defina planes de actuación y responsables según el tipo de alarma y niveles hasta la desaparición de la misma.
• Crear una comisión de contingencia para la valoración de las alertas sanitarias y demás planes de urgencia con la participación de: profesionales de emergencias, salud pública, enfermeras, gestores, ingenieros que puedan dar soluciones en cada una de sus competencias ante la creación de nuevas aperturas de espacios para la atención sanitaria, nuevos roles, indicación terapéutica definiendo líneas de actuación en el seguimiento de la evolución de la pandemia junto con las autoridades sanitarias. Esta comisión debe de ser nacional y autonómica, siendo de régimen colaborativo.
• Desarrollar planes de comunicación interna y externa dentro de las organizaciones sanitarias.
• Coordinar la Atención Primaria, la Atención Especializada y la Atención Sociosanitaria teniendo en cuenta cada una de sus especificidades.
• Invertir más en Atención Primaria dotándola de recursos e integrando en sus plantillas enfermeras especialistas en salud comunitaria o geriatría que aporten valor potenciando la prevención de la enfermedad y siendo el primer muro de contención. Esta dotación vendría determinada por la situación de complejidad de los problemas de salud de las personas teniendo en cuenta la población de referencia y su nivel de complejidad. Se desarrollarían las competencias de salud pública de las enfermeras especialistas en salud comunitaria.
• Formar periódicamente, con simulacros, a todos los profesionales en estrategias de bioseguridad, concretamente, en riesgo biológico u otros riesgos. Esta formación debe ser impartida por equipos de expertos y con experiencia, haciendo formación a formadores para crear en cada centro equipos de intervención rápida que definan y consensuen con los responsables los circuitos, los tiempos de rotación, la puesta y retirada y descontaminación de EPIS. Es esencial contar con técnicos que guíen a los profesionales, cada día, en esta puesta y retirada de EPIS. Se evitarán roturas de seguridad y prevendrán futuros contagios.
• Los turnos deben conciliar la seguridad, continuidad de cuidados y seguimiento de los pacientes con el necesario descanso y menor número de cambios de EPIS de los trabajadores, independientemente de su categoría. Reduciendo al mínimo el necesario personal para la proporcionar una óptima atención sanitaria.
• En cuanto a los recursos materiales, se debe disponer de una logística centralizada que informe en todo momento del consumo que debe dar respuesta al material fungible. Este material, en las zonas de aislamiento, debe ser el imprescindible evitando su acumulación y asegurando el mismo circuito de seguridad que los profesionales para evitar contaminaciones.
• Los equipos sanitarios deben tener su localización y un mantenimiento que permita su operatividad.
• La organización debe ser dúctil, con capacidad de transformarse (no solo los espacios, sino los profesionales). En función de su perfil deben ubicarse y aprovechar todos estos recursos. Hay que realizar formación continuada de acuerdo a las necesidades de la organización. Por ejemplo: formación a las enfermeras en cuidados críticos, en emergencias, en investigación y seguimiento de pacientes y contactos, etc.
• Para que todo se coordine, hace falta un equipo directivo profesionalizado que responda a los problemas con un plan de acción, con profundo conocimiento de la organización, con liderazgo.

¿Qué podría haber aportado el entorno de las enfermeras directivas que no haya podido hacer en esta crisis? 

La aportación y liderazgo de la enfermera gestora ha sido, de forma general, muy relevante. Hemos sido un elemento fundamental en la organización, sabiendo anticiparnos a los acontecimientos y a las instrucciones de quienes no conocen la profesión y los cuidados. Nuestro profundo conocimiento de la organización y nuestra habilidad de concreción nos ha permitido echarnos encima la organización y saber suplir y reconducir aquellas situaciones de extrema ocupación. Además, hemos sabido ser referentes para nuestros equipos planificando la formación en todos los ámbitos, gestionando y reclamando, en algunos momentos, la miseria de materiales y de voluntades, -que las ha habido-. Las estrategias de cercanía a pacientes y familiares también se han llevado a cabo.

Hemos improvisado, desde el compromiso con los pacientes y la organización, montando unidades en cortísimo espacio de tiempo, transformando estructuras y unidades asistenciales, exponiendo en los equipos directivos la necesidad de agrupar pacientes por niveles y necesidades de cuidados, y solicitando y planificando la plantilla necesaria y los turnos que permitieran seguridad a pacientes y trabajadores.  En estos casos, aunque fueron los primeros momentos de colapso, pudimos reconducir y sostener la organización. Y es que, por las enfermeras gestoras pasa alrededor del 70% del gasto de material sanitario; por lo que nadie como nosotras sabe cuál es la dotación necesaria para garantizar la debida asistencia en una Unidad de Cuidados sean críticos o no los pacientes.

Si somos capaces de hacer todo esto, la pregunta es: ¿por qué no se cuenta con las enfermeras directivas en las decisiones de salud, en la estructura del sistema y en su reorganización cuando se constituyen los grupos de coordinación en la pandemia y en los de la llamada “desescalada”? Allí donde se tomen decisiones estratégicas de salud debe estar una enfermera gestora al mismo nivel operativo, ya que se trata de adaptar los recursos a las necesidades de las personas dando una respuesta del sistema de salud.