La angio-TC coronaria acelera el alta en dolor torácico de bajo riesgo

El reto clínico en el dolor torácico de urgencias consiste en combinar seguridad diagnóstica con eficiencia asistencial para descartar lo grave sin generar pruebas, ingresos o estancias innecesarias en pacientes de bajo riesgo, según especialistas en imagen torácica de la Sociedad Española de Radiología Médica (Seram), como  Nicolás Alméida, ponente del 38 Congreso Nacional de la Seram en Valencia.

En urgencias, la carga del dolor torácico no cardiaco y del dolor torácico no específico es elevada. “En una cohorte retrospectiva de pacientes evaluados en Urgencias por dolor torácico no cardiaco, el diagnóstico de alta más frecuente fue el de dolor torácico no específico, presente en el 44,7% de los casos” ejemplifica Almeida. Sin embargo, “menos del 10–20% de los pacientes que consultan por un dolor torácico en urgencias terminan diagnosticados de síndrome coronario agudo, pero aun así el circuito asistencial debe priorizar el descarte rápido de patologías tiempo-dependientes y potencialmente mortales, como el síndrome coronario agudo, el tromboembolismo pulmonar y el síndrome aórtico agudo” comenta Almeida.

Entre las causas identificadas destacan el dolor musculoesquelético, la etiología psiquiátrica, las causas gastrointestinales y las causas pulmonares. Esta diversidad etiológica explica la necesidad de un enfoque estructurado y multidisciplinar.

Respecto al paciente, “no existe un perfil único de paciente con dolor torácico agudo. La heterogeneidad obliga a utilizar estrategias diagnósticas estructuradas, basadas en la valoración clínica, el electrocardiograma, los biomarcadores, la estratificación del riesgo y, en pacientes seleccionados, las pruebas de imagen” explica el Dr. Almeida.

En concreto, en el dolor torácico agudo el valor añadido de la Radiología puede resumirse en tres dimensiones principales: seguridad, eficiencia y precisión diagnóstica.

• Desde el punto de vista de la seguridad, las técnicas de imagen permiten descartar enfermedades que requieren tratamiento inmediato, como el tromboembolismo pulmonar, el síndrome aórtico agudo o enfermedad coronaria.
• Desde el punto de vista de la eficiencia, la angio-TC coronaria en pacientes seleccionados ha demostrado reducir la estancia hospitalaria y facilitar el alta directa desde Urgencias en comparación con estrategias convencionales. En estudios aleatorizados, la incorporación temprana de la angio-TC coronaria se asoció con una reducción de la estancia media y un aumento de las altas desde Urgencias en pacientes de bajo-intermedio riesgo.
• Desde el punto de vista de la precisión, la imagen permite discriminar con rapidez qué pacientes requieren tratamiento urgente, ingreso hospitalario, seguimiento ambulatorio o pruebas complementarias adicionales.

“En este contexto, la Radiología cardiotorácica ocupa una posición estratégica dentro del triaje moderno del dolor torácico agudo, ya que permite mejorar la toma de decisiones clínicas, reducir la incertidumbre diagnóstica y optimizar los recursos disponibles” enfatiza el Dr. Almeida.

Pruebas de imagen

La Radiología aporta un valor decisivo porque su papel no se limita al estudio de la enfermedad coronaria, sino que permite identificar o descartar múltiples causas potencialmente graves y orientar el manejo clínico:

• La radiografía de tórax suele formar parte de la evaluación inicial por su alta disponibilidad, rapidez y utilidad para detectar diagnósticos alternativos. Puede ayudar a identificar neumonía, neumotórax, derrame pleural, fracturas costales, signos de insuficiencia cardiaca o alteraciones mediastínicas.
• La ecocardiografía, puede aportar información inmediata en pacientes seleccionados. Es útil para valorar alteraciones de la contractilidad, disfunción ventricular, derrame pericárdico, signos indirectos de embolia pulmonar o hallazgos de patología aórtica aguda.
• La tomografía computarizada, en sus diferentes modalidades, ocupa un papel central en el estudio del dolor torácico agudo, siempre en función de la sospecha clínica y del perfil de riesgo del paciente.
• La angio-TC coronaria está indicada especialmente en pacientes con dolor torácico agudo de riesgo bajo-intermedio o intermedio, sin enfermedad coronaria conocida, cuando se requiere descartar enfermedad coronaria obstructiva. Una angio-TC coronaria normal tiene un alto valor predictivo negativo y puede contribuir a reducir ingresos innecesarios y estancias prolongadas en Urgencias.
• La angio-TC pulmonar es una herramienta clave para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar. Su indicación debe integrarse en algoritmos que consideren la probabilidad clínica, el dímero D y la situación hemodinámica del paciente.
• La angio-TC de aorta es la técnica de referencia ante la sospecha de síndrome aórtico agudo, incluyendo disección aórtica, hematoma intramural y úlcera penetrante.

“El reto para los servicios de Radiología no es solo realizar estudios de alta calidad técnica, sino participar activamente en la selección adecuada de pacientes, la protocolización de las adquisiciones, la reducción de dosis, la interpretación estructurada y la comunicación rápida de hallazgos críticos” concluye Almeida.