Las nuevas terapias retan a Psiquiatría a elegir al paciente más idóneo

La llegada de nuevos fármacos en el ámbito de la Psiquiatría ha supuesto grandes avances en el tiempo de respuesta a los tratamientos, sin embargo, al mismo tiempo ha generado el reto médico de poder identificar la mejor estrategia de forma temprana para un paciente en concreto. Esta es una de las principales conclusiones extraídas de la mesa centrada en los nuevos tratamientos para depresión, esquizofrenia y trastorno bipolar celebrada en el XXV Congreso Nacional de Psiquiatría, donde se ha repasado los últimos avances farmacológicos y en terapias alternativas.

“Es el reto principal a nivel médico. Se ha ampliado el score. Vemos más herramientas de las que se pueden beneficiar los pacientes, pero igualmente necesitamos poder identificar qué pacientes se van a beneficiar más de una u otra, se trata de personalizar la Medicina”, asegura la psiquiatra del Hospital de Bellvitge Virginia Soria Tomás.

En ese sentido, la especialista considera que “de manera generalizada si consideramos los datos de eficacia en un ensayo clínico, luego en la realidad clínica los resultados pueden ser decepcionantes o al contrario. Los tratamientos que están más estigmatizados pueden ser la solución a un paciente en concreto”, reivindica Soria Tomás.

Uno de los avances en esta identificación se ha dado gracias al desarrollo de los test farmacogenéticos. “Han avanzado mucho y lo han demostrado, de hecho ya están disponibles en algunos hospitales. Pacientes que hubieran fracasado con historia de respuesta inadecuada, al menos una parte se podría beneficiar del test farmacogenético para orientar que segundo fármaco podría ser más adecuado”, explica la especialista.

Fármacos de acción rápida en depresión

Respecto a la depresión, la psiquiatra del Bellvitge considera que la llegada de nuevos tratamientos viene a cubrir la insuficiente respuesta inicial en casi dos tercios de pacientes para un tratamiento convencional de primera línea. Unos datos, que según la experta, si se aplican las demás estrategias no convencionales alcanzarían cerca de un tercio de pacientes sin cubrir porque son resistentes a los diferentes tratamientos.

Entre estas nuevas “aproximaciones” que aspiran a cubrir esta necesidad destacan los de “acción rápida”. “En el tratamiento farmacológico los mecanismos de acción más clásicos se fundamentaban en actuar sobre las monaminas y ahora destacan los fármacos que basan su actuación en modular la vía de señalización glutamatérgica, es decir, son fármacos glutamatérgicos”, detalla Soria Tomás, quien, además, considera que dentro de ellos destaca la esqatamina.

Soria Tomás: "Estamos en un momento donde lo que más necesitamos es identificar que perfiles de pacientes pueden beneficiarse de una u otra aproximación ya desde una etapa inicial"

“El desarrollo de los fármacos basados en glutamato partió de la serendipia, que es un antagonista no selectivo de un tipo de receptores glutamatérgicos que se llaman NMDA, este anestésico a dosis más bajas mostró una eficacia antidepresiva en pacientes oncológicos con una sorprende acción en horas. Esto llevó al desarrollo de esta molécula antidepresiva, la esketamina. Esta tiene una mayor actividad por sus receptores glutamatérgicos y tiene indicación coadyuvante en trastorno depresivo resistente. Es la principal novedad de este año”, resalta la psiquiatra.

Basados en el mismo mecanismo de acción, también hay otros fármacos en desarrollo que indicen en el sistema colinérgico u opioide. “Parece que subyace el efecto terapéutico de esta modulación. Esta sería a través de la potenciación de la neuroplasticidad. Es un efecto que tenían otros antidepresivos de los que disponíamos, pero que tardaban mucho más tiempo en hacer efecto y que podía justificar este decalaje en el tiempo de eficacia. Esta acción de modulación de receptores glutamatérgicos produce un incremento de neuroplasticidad”, explica Soria Tomás.

Otros de los avances es el desarrollo de fármacos psicodélicos con resultados clínicos en fase 2 “muy prometedores”, y también hay que “dar cabida” a los tratamientos no farmacológicos que integran otras aproximaciones como las psicoterapias o técnicas de neuromodulación. “Esto nos hace indicar que seguramente estemos en un momento donde necesitamos más identificar que perfiles de pacientes puede beneficiarse de una u otra aproximación ya desde una etapa inicial”, concluye Soria Tomás.

Primeros datos de eficacia en el tratamiento de la esquizofrenia

En el campo de la esquizofrenia no ha cambiado el paradigma desde que se empezaran a usar medicamentos. Es decir, que, aunque sí ha habido avances en los tratamientos, no se ha dado revolución alguna en cuanto a la manera de administrar los medicamentos. Es lo que remarca Celso Arango, director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Gregorio Marañón y jefe del Servicio de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. “Siguen apareciendo fármacos, pero todos, sin excepción, tienen un efecto en el receptor dopaminérgico. Sin embargo, por primera vez desde que existen fármacos, hay algunos ensayos clínicos en Fase 3 que han demostrado eficacia en el tratamiento de la esquizofrenia.

Arango añade que algunos de los medicamentos favorecen el cumplimiento terapéutico y también la facilidad en la administración, suponiendo esto, cierto avance y beneficio para el paciente: “Existen fármacos que antes se administraban una vez cada mes, y que ahora, se pueden administrar una vez cada dos meses”. No obstante, el propio especialista subraya que las moléculas de esos medicamentos tienen el mismo mecanismo de acción que el resto de fármacos que se utiliza para tratar la esquizofrenia, y que, por lo tanto, no suponen un “innovación” en el tratamiento.

A día de hoy, para hacer frente a esta enfermedad, no existe una gama amplia de nuevos medicamentos. Arango detalla que uno de ellos es agonista de los receptores de la M1 y M4, que ha demostrado eficacia en estudios de Fase 2 y Fase 3. Subraya que al medicamento le han añadido un bloqueante periférico que evita los efectos secundarios. “Es un fármaco salido de la combinación de la Xanomelina y el Trospium”, específica.

Otro de los medicamentos que está en estudio es el Ulotaront, que ha sorprendido “muchísimo” en la especialidad, y que actúa a nivel del receptor TAR-1: “Es un fármaco que tiene un efecto secundario en todo el sistema. Es un mecanismo de acción nuevo e innovador para tratamiento de la esquizofrenia, que tiene muy pocos efectos secundarios”, argumenta. El psiquiatra añade, además, que hay estudios en Fase 2 y en Fase 3 en el que el tamaño del efecto es igual o superior a otros fármacos. “Estamos muy esperanzados de que aparezcan nuevas herramientas terapéuticas para esquizofrenia, para que distintos tipos de pacientes puedan beneficiarse”.

Arango: "La esquizofrenia es como si fuera una enfermedad huérfana porque para una parte de la patología no tenemos ningún tratamiento indicado"

El psiquiatra recalca que dichos tratamientos en investigación son “fundamentales”, porque vienen a cubrir una necesidad “enorme no cubierta”. “No tenemos ningún fármaco que mejore aquello que nosotros sabemos que es el mejor predictor en pronóstico. Que alguien tenga una vida satisfactoria, con un buen trabajo, etc., depende mucho más de la cognición y de los síntomas negativos que de los positivo”, explica. Y añade que, a alguien que sufre de enfermedades crónicas como la esquizofrenia, lo que realmente le marca es que tenga o no capacidad de resolución de los problemas, motivación, o marginalidad social. “Es como si fuera una enfermedad huérfana, porque para esa parte de la patología no tenemos ningún tratamiento que esté indicado”.

Sin embargo, Arango admite que esos fármacos actualmente en investigación, tardarán “un par de años” en llegar al mercado farmacéutico español, una vez alcancen los “resultados positivos” que exige la Fase 3 del ensayo. No obstante, el psiquiatra abre otra vía para el tratamiento: “Se está empezando a comercializar la intervención digital. Es decir, son prescripciones terapéuticas digitales o programar que hacen ensayos clínicos y que demuestran eficacia en distintos dominios sintomatológicos en personas con esquizofrenia”.

La falta de indicación principal lastra el trastorno bipolar

Respecto al trastorno bipolar, la llegada de nuevos fármacos se encuentra lastrada por una falta de “negocio” debido a no ser nunca la primera indicación de un medicamento. “Este trastorno tiene la circunstancia que, salvo el litio, es siempre una segunda indicación. Es decir, el tratamiento del trastorno bipolar se fundamenta en: fármacos antipsicóticos, cuya primera indicación es la esquizofrenia; fármacos antidepresivos, cuya primera indicación es la depresión; y antiepilépticos, cuya primera indicación es la epilepsia”, detalla Eduard Vieta Pascual, jefe de Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital Clínic de Barcelona.

Una circunstancia que, según el especialista, es “muy relevante” a la hora de desarrollar nuevos fármacos. “Al ser siempre una segunda indicación hay menos incentivos económicos. Hoy en día, si la industria consigue una segunda indicación, les reducen el precio porque consideran que van a vender muchas más unidades”, explica Vieta Pascual, quien, además, detalla que en Estados Unidos es al revés, ya que les supone más negocio.

Vieta Pascual: "El trastorno bipolar siempre es una segunda indicación y esto dificulta que salgan nuevos fármacos"

“Por este contexto, no es fácil que salgan nuevos fármacos para el trastorno bipolar”, asevera el especialista. Sin embargo, pese a ello, hay nuevos fármacos que acaban de recibir las primeras aprobaciones de organismos regulados. Se trata del brexpiprazol, la cariprazina y la lumateperona. Todos ellos han sido aprobados en Estados Unidos, sin embargo, el experto considera que no será así en España, ya que los estudios no cumplen con los requisitos de la Agencia Europea del Medicamento. “Antes, cuando era negocio, se duplicaban los estudios, pero ahora ya no hacen los de Europa y deciden venderlo en el resto del planeta”, señala el experto.

Más allá de estos fármacos en evolución, el trastorno bipolar cuenta, según el experto con los siguientes nuevos tratamientos farmacológicos: antagonistas glutamatérgicos; moduladores alostéricos del GABA-A; antipsicóticos muscarínicos; agonistas del TAAR1; inhibidores de los canales catiónicos TRPC4/5; y agonistas serotonérgicos psicodélicos.