“Tratar los síntomas cognitivos, clave en depresión”

La depresión, considerada hasta hace poco como un trastorno del ánimo, ha pasado a ser entendida como una enfermedad mental compleja, multidimensional y heterogénea, con una amplia variedad de síntomas, principalmente afectivos, cognitivos y somáticos. El objetivo terapéutico de la depresión también ha evolucionado, desde la respuesta y remisión perseguidas con anterioridad, hasta situarse hoy en la completa recuperación funcional del paciente, lo que exige el adecuado diagnóstico y tratamiento de la trilogía de síntomas mencionada anteriormente.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con depresión que alcanza la “remisión” tal y como se define en las escalas de puntuación habitualmente aplicadas (MADRS y HAM-D) no se considera a sí mismo recuperado, ¿por qué?

La remisión clínica implica que el paciente haya alcanzado una reducción de un apuntuación específica en estas escalas. En el caso de la escala Hamilton, siete puntos o menos, y en la escala MADRS un puntuación igual o menor a diez, lo que significa que los pacientes se encuentran prácticamente asintomáticos, pero en muchos casos aún persisten algunos síntomas.

Cada vez hemos sido más exigentes a la hora de definir el resultado del tratamiento. Desde el objetivo terapéutico de “respuesta” se ha pasado al de “remisión clínica” y, posteriormente, al de “recuperación funcional”, en vigor actualmente, donde se busca que el paciente se sienta recuperado completamente, que no haya diferencia entre cómo estaba antes y cómo está funcionalmente después de la depresión, tanto en sus relaciones profesionales como familiares y sociales.

Muchos pacientes muestran una evolución favorable en el tratamiento de la depresión. Ya no se sienten tristes, apáticos, no tienen ansiedad… pero detectan ciertas dificultades, un declive respecto a cómo funcionaban previamente. Por eso, se aplican escalas de funcionalidad laboral, académica, social, familiar, y se incorporan esos aspectos como objetivo del resultado del tratamiento, con el fin de conseguir la recuperación funcional.

¿En qué medida resulta crucial abordar correctamente los síntomas cognitivos, tales como dificultad de concentración, olvidos frecuentes, indecisión con dificultad para tomar decisiones y priorizar, procesamiento lento, para que el paciente con depresión se recupere totalmente y pueda funcionar al cien por cien?

Uno de los factores que más determina el funcionamiento del paciente es el rendimiento cognitivo. La dificultad de concentración, olvidos frecuentes, la indecisión o la dificultad para tomar decisiones o planificar, reflejan alteraciones en diferentes dominios cognitivos: concentración, memoria, atención, funciones ejecutivas. Cuando esos dominios están alterados repercuten en el funcionamiento del paciente.

“Abordar los síntomas cognitivos es crucial para alcanzar la recuperación funcional”

En este sentido, distintos estudios sugieren que la existencia de alteraciones en las funciones ejecutivas, que incluyen aspectos como la capacidad de planificación, memoria de trabajo o toma de decisiones, es lo que mejor determina que el paciente presente una interferencia a nivel funcional bien, por ejemplo, en el ámbito laboral. Abordar los síntomas cognitivos, por tanto, es crucial para alcanzar la recuperación funcional.

¿Hay una mayor sensibilización por parte de los profesionales sanitarios por reconocer y tratar estos síntomas?

Siempre se ha tenido en cuenta que los pacientes con depresión presentan como síntoma nuclear ciertas alteraciones en las funciones cognitivas. La creencia previa consideraba que las quejas o síntomas cognitivos estaban vinculados a la clínica afectiva; si mejoraba el ánimo, se creía que también lo harían los síntomas cognitivos, pero esto no es así, ya que, en muchos casos, persisten los síntomas cognitivos a pesar de que el paciente depresivo presenta una mejoría de la clínica emocional.

El médico es cada vez más consciente de la necesidad de abordar estos síntomas. Es un factor a tener en cuenta pero todavía no se ha incorporado a la rutina habitual de evaluación de los pacientes, ni al diseño de las intervenciones, aunque cada vez está más presente.

¿Qué porcentaje de pacientes con depresión presenta síntomas cognitivos?

Depende del estado del paciente depresivo. Se calcula que en torno al 95 por ciento de los pacientes con un episodio agudo de depresión puede presentar síntomas cognitivos. Entre los que se encuentran en remisión, el 40 por ciento sigue presentado síntomas cognitivos, mientras que en los pacientes sin respuesta completa al tratamiento, que presentan síntomas residuales, el 71 por ciento tiene síntomas cognitivos.

Los síntomas cognitivos residuales son de los más persistentes en el curso evolutivo de los pacientes que sufren depresión, además tienen una repercusión relevante y, desgraciadamente, muchos tratamientos no actúan sobre ellos.

Estos síntomas cognitivos afectan a la funcionalidad y productividad del paciente en su día a día personal, familiar, social, profesional... ¿Suelen ser motivo de queja principal en consulta?

Es una queja común. Es cierto que durante el episodio agudo de la enfermedad muchos pacientes pueden presentarlos, si bien lo manifiestan, principalmente, una vez que la clínica emocional ha mejorado y esa sintomatología cognitiva, en cambio, no lo ha hecho.

“Aún hay un 30 por ciento de pacientes que no responde a ningún tratamiento”

¿Cómo se puede evaluar el impacto de los síntomas cognitivos en los pacientes con depresión?

Hay muchas formas. Desde preguntas abiertas en la entrevista clínica hasta los test rápidos que ofrecen una visión subjetiva de esta esfera por parte del paciente, baterías neuropsicológicas que los evalúan objetivamente y herramientas de screening como la aplicación THINC-it, desarrollada por un panel internacional de expertos, en colaboración con Lundbeck, que permite evaluar clínicamente el impacto de los síntomas cognitivos en los pacientes con depresión.

¿Qué necesidades permanecen sin cubrir en el abordaje de la depresión, tanto desde el punto de vista del paciente como del profesional sanitario?

Todavía hay muchas. Principalmente, nuevos tratamientos. A pesar de que contamos con tratamientos adecuados, aún es necesario investigar en nuevas intervenciones terapéuticas. El hecho de que el éxito de una primera estrategia terapéutica con fármacos sea del 40 por ciento y sean necesarias entre cuatro o cinco estrategias para obtener que un 67-70 por ciento de pacientes alcancen la remisión clínica sustenta esa necesidad. Aún hay un 30 por ciento de pacientes que no responde a ningún tratamiento, por lo que es necesario contar con más alternativas, tanto a nivel farmacológico como psicoterapéutico.