"Psiquiatría del Niño logrará una formación homogénea en las unidades"

La especialidad de Psiquiatría del Niño y del Adolescente lleva años siendo un proyecto -a nivel político- y una necesidad -para los especialistas-. Porque todos están de acuerdo en que es indispensable. Su creación venía por primera vez estipulada en el Real Decreto 639/2014, de 25 de julio, que regulaba la troncalidad. Sin embargo, cinco años y medio más tarde, seis ministros después, y con la norma anulada, asociaciones como la de Psiquiatría del Niño y del Adolescente (Aepnya) continúan su lucha para que el nuevo Real Decreto, por el que se crearía esta especialidad, se apruebe.

Su presidenta, Dolores Moreno, recibe a Redacción Médica en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, donde es la jefe de Sección de Psiquiatría de Infanto-Juvenil, responsable de la Unidad Hospitalización de Psiquiatría de Adolescentes y coordinadora de la Unidad Docente Multidisciplinar de Salud Mental. Allí, entre otras cuestiones, explica qué le parece el retraso que está sufriendo su aprobación y los beneficios que supodrían para los menores y sus familiares que esta especialidad, al fin, se materialice. 

¿Cómo valora el proceso de creación de la especialidad de Psiquiatría del Niño?

Es un proceso complicado. En este momento, la sensación que tenemos los profesionales es de falta de acción. Para nosotros se nos hace un proceso muy largo, muy tortuoso. Los cambios políticos han afectado de primera mano a la especialidad, que ya se vio truncada por la caída del Real Decreto de troncalidad, en la cual la especialidad iba en un anexo. A pesar de las buenas palabras y voluntad, desde el cambio de gobierno se ha paralizado su proceso de creación.

Parece que el Ministerio de Educación está frenando esa aprobación, ¿cree que la situación se desbloqueará próximamente?

Dolores Moreno explica la necesidad de que se apruebe la especialidad.

Desde el Consejo Interterritorial de abril de 2018, momento en el que lideraba la nación el PP, y todos los partidos políticos estaban de acuerdo en la creación de la especialidad. Creíamos que iba a ir relativamente rápido; que iría directamente al Consejo de Estado para después aprobarse. Es verdad que los cambios en el país a nivel político lo pudo haber ralentizado, pero actualmente el proceso, como he dicho y desde mi visión, se ha paralizado.

Me ha llegado, de forma indirecta, que determinados aspectos de mínima trascendencia provocaron falta de acuerdo en el Ministerio de Educación, pero es verdad que ya han pasado muchos meses y no acabamos de entender que ocurra eso en algo que está tan consensuado a nivel político y que es una necesidad. España, que tiene uno de los Sistemas Nacionales de Salud más poderosos, debe estar cercana al modelo de atención a la salud mental de niños y adolescentes de los países cercanos a nuestro entorno. Insisto en que ya estamos tardando y nos parece un proceso excesivamente lento. Creo que el Gobierno y el Ministerio de Sanidad deeberían tomar las riendas para impulsarlo.

Una de esas cosas mínimas que decía que está frenando la aprobación, es la homologación de los profesionales, ¿cómo debería ser esto?

A mí me interesa hablar poco de la homologación de los profesionales, porque creo que no debería ser la razón del retraso. Yo pertenecía a la primera Comisión Nacional, fui uno de sus miembros, de sus vocales. Miembros y Sociedades muy distintas, de visiones muy diferentes, fuimos capaces de ponernos de acuerdo en conformar el programa de la Especialidad de la Psiquiatría del niño y al adolescente. Así que no creo que no seamos capaces de hacer lo mismo con esto.

Llevamos muchos años haciendo Psiquiatría Infantil de la manera que hemos podido. A mí, personalmente, lo que me preocupa desde Aepnya, igual que al resto de las Sociedades, es hacer un buen programa. Creo que no nos debería inquietar a quién se va a dar el título de la especialidad, aunque es muy importante; lo que nos debe preocupar es cómo vamos a facilitar la formación a los que vienen detrás de nosotros. No podemos ser tan cortos de mira de no llegar al consenso.

¿Por qué  es necesaria la creación de esta especialidad?

Dolores Moreno habla del valor que tiene formarse como psiquiatra en zonas rurales.

Lo primero, porque todos los países cercanos a nuestro entorno, con Sistemas Nacionales de Salud próximos y parecidos al nuestro, lo tienen. (En Europa solamente hay dos países, junto con España, que no  tienen la especialidad). Creo que el modelo sanitario español está muy por encima de ser el tercero por la cola a nivel de Europa. Tenemos un SNS de los primeros, siendo reconocido a nivel mundial.

Y lo siguiente, hay un criterio de calidad y de eficiencia, más de los dos tercios de la patología que ocupa a la especialidad de Psiquiatría se inicia en la infancia y en la adolescencia. Como diría la doctora Parellada, compañera y amiga (con un artículo provocador), los jóvenes a veces son ya Psicogeriatría para los psiquiatras infantiles. Donde mejor se puede hacer prevención es en la infancia: cuanto antes mejor. El tema del acoso, el maltrato, el maltrato intrafamiliar, los padres que funcionan de forma ineficiente en el cuidado de sus hijos... Ahí debe aplicarse un modelo de prevención. Si se interviene de forma precoz revierte  en forma muy positiva porque tendremos menos minusvalía y menos discapacidad. 

A día de hoy, ¿se forma a los MIR de Psiquiatría en estas cuestiones?

Nosotros [el Hospital General Universitario Gregorio Marañón] tenemos un modelo. Tanto los que nos hemos tenido que formar de una manera o de otra, estamos dando formación. Yo soy coordinadora de la Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental de este hospital. El programa incluye para los MIR de Psiquiatría cuatro meses de esta formación. Estaríamos todos de acuerdo en que es poco tiempo. Por ejemplo, un hospital como este con una Unidad multiprofesional potente en la cual se forman EIR, PIR y MIR facilita a aquellos residentes que lo quieren hacer hasta un año más de formación. Pero es verdad que, al no estar reglada, cada unidad docente va facilitando lo que puede o considera oportuno.

"Con la especialidad lograríamos unos mínimos coherentes para todas las unidades docentes"

Con la especialidad lograríamos unos mínimos coherentes, sensatos y homogéneos para todas las unidades dicebtes. Hay sistemas alternativos de formación, través de másteres, de cursos, de congresos o de determinadas becas, en las que destacaría la Fundación Alicia Koplowitz, que facilita la formación de dos años de caliad.

Pero la vía deseable y reconocida a nivel mundial, es la formación MIR, y eso es lo que defendemos nosotros. ¿Por qué? Porque facilitaría la formación excelente a los profesionales qeu van a a atender a una población altamente vulnerable. 

¿Cree que va a fomentar un salto cualitativo en la prevención y atención de los menores con problemas de salud mental esta especialidad?

No tengo ninguna duda, por eso los Sistemas Nacionales de Salud y el sistema americano, que no tiene un sistema de salud como los europeos, tienen una especialidad que es la Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Eso da calidad en la atención secundaria y terciaria pero, fundamentalmente, promociona y tiene estrategias de prevención regladas y eso es fundamental. Los niños y los adolescentes son el presente y nuestro futuro.

La falta de psiquiatras con esa especialidad también atañe un poco al papel de las familias, que creo que tienen un papel relevante al tener que llevar a un paciente que no es una persona adulta, madura, es decir, que muchas veces acaban las consultas gracias a su familia o a su entorno. De esta manera se dificulta tambien la atención prematura.

En ese sentido, ¿cómo puede ayudar la especialidad a entrenar un poco mejor la detección de las patologías y que ese paciente llegue a ser tratado como debe?

Dolores Romero, durante la entrevista con Redacción Médica.

Los menores son llevados mayoritariamente por adultos responsables, que habitualmete son sus madres y sus, a tratamiento. Por tanto, nosotros damos atención no solamente a los niños, sino que también intentamos por todos los medios atender a las necesidades de las familias. En cualquier parte de España, un niño que necesita atención y su familia, normalmente va a llegar al sistema sanitario a los servicios sociales, siendo la visión muy distinta en ambos sistemas. 

Lo que hace el sistema de salud formando a psiquiatras especialistas en niños y adolescentes es que estos estén diversificados y accesibles para la población general. El modelo de atención en la Psiquiatría es un modelo comunitario, muy próximo a la Atención Primaria. Entonces, cuanto más accesible esté el psiquiatra, el psicólogo y el enfermero de niños-adolescentes, más fácil será que lleguen y sen atendidos antes y de forma adecuada.  

Se habla mucho del acoso. En ese tema, tener acceso rápido a determiados servicios especialmente prepardos y sensibilizados para dar atención y prevención puede dar la posibilidad de que ese trastorno no se cronifique e, incluso, que no surja. 

¿Tienen datos de cuál es el colectivo de jóvenes y niños más desprotegido actualmente, el que menos cobertura tiene? ¿En qué manera podría ayudar esta especialidad de crease a solucionar esto?

Todos hemos vivido esta crisis brutal. Sabemos que España es un país muy solidario y creo que la crisis ha sido menos brutal para niños y adolescentes porque han tenido familias ampliadas, y con ello me refiero a a vecinos, asociaciones y muchos de nosotros. Sin embargo, es verdad que tengo que dar unos datos brutales de incremento de la atención en niños y adolescentes y de las listas de esperam no solamente por el recorte presupuestario, sino también por un incremento en la necesidad. Cuanto más en precario ha estado una familia, más riesgo han tenido sus hijos, sobre todo en aspectos de salud mental.

De hecho, en la Unidad de Adolescentes de ingreso del Gregorio Marañón las tasas de incremento de niños de protección y de inmigrantes han dado un vuelco y un salto. Cuanto más precario es la situación biopsicosocial del menor, hay muchísimo más riesgo.

Es decir, que la crisis ha generado un cambio de paradigma en la necesidad de que esa especialidad exista.

Los datos muestran el incremento de la atención, de la necesidad y de las listas de espera. De los recursos necesarios sobre todo de infancia y adolescencia. Son datos objetivos a los que se puede acceder a ellos desde los distintos sistemas de registro.
 

La psiquiatra es también jefa de la Unidad Docente Multiprofesional del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

¿Cuál es el problema de Salud Mental que más ven en niños y adolescentes?

Pues depende de si estamos hablando del pediatra en Atención Primaria, del psiquiatra o del psicólogo, del enfermero en Salud Mental de un centro de Salud Mental, o si hablamos de dispositivos muchísimo más específicos de segundo o tercer nivel, como puede ser un hospital de día o una Unidad de Agudos o de Media Estancia.

Las Unidades de Agudos fundamentalmente son los procesos afectivos, los procesos psicóticos, los trastornos de conducta alimentaria, los trastornos del vínculo... En Primaria y centros de Salud Mental atiendan más a las reacciones adaptativas, enuresis, encopresis... 

¿Cómo se puede conseguir que en el medio rural el psiquiatra o el acceso a ese psiquiatra de Infantojuvenil esté mucho más cerca? Porque normalmente es mucho más difícil que una persona que vive en un pueblo pequeño, que está lejos además de una ciudad mediana de provincia llegue un tipo de estos especialistas.

Yo al poco de acabar mi formación fui una psiquiatra de una Unidad Infantojuvenil en un medio fundamentalmente rural, aunque por accesibilidad estaba ubicada en Toledo capital. La formación puede ser la misma, pero la sensibilidad en el medio rural debe desarrollarse. Lo digo porue yo, siendo un psiquiatra que me había formado en hospital grande de Madrid, en un modelo comunitario, con una accesibilidad muy fácil, me hizo aprender a coordinarme con los pediatras que podía tener a 150 kilómetros. En la Unidad docente multiprofesional del Gregorio Marañón, uno de los centros de Salud Mental que colaboran con nosotros en el medio rural, y muchos de los residentes, como a veces consideran que está lejos, piensan que no es el mejor de los sitios. Yo siempre defiendo que se debe de ir al medio rural a trabajar y aprender de otra manera.  

"Vamos a tener que mejorar en la forma en la que damos la atención"

El formar en otra forma de ver esa Atención, porque el medio rural es muy tolerante muchas veces a problemas muy graves. La comunidad funciona muy bien, los enfermos mentales graves graves y discapacitados suelen ser bien tolerados.

Además, si la accesibilidad no es buena, las nuevas tecnologías y la atención telemática pueden ser una forma de atender adecuadamente.

¿Cuánto tiempo cree que va a tardar en crearse la especialidad? Y a partir de ahí, ¿cuántos años creen que se necesitan para que España tenga una cobertura de psiquiatras formados en la especialidad suficiente con el número de pacientes?

No quiero olvidar a todos los que, como yo, estamos dando una atención de muchísima calidad, con la formación que nos ha dado el sistema o nos hemos dado a nosotros mismos. Hay psiquiatras excepcionales en este país porque el Sistema Nacional de Salud a través de la formación MIR nos ha dado y nos ha habilitado para ser capaces de dar una atención adecuada. No me quiero olvidar de esos psiquiatras y de los que van a tener que homologar el título.

Lo que lograremos es que progresivamente se vaya sustituyendo a los del antiguo modelo por el nuevo dado que no stendremos que jubilar; progresivamente las nuevas generaciones que se van formando irán recambiando a los mayores. Me parece fundamental que los que somos mayores, que también tenemos una forma de ver y de hacer, pasemos el relevo a esos que van a tener mejor formación pero que no tienen la experiencia.

La psiquiatra explica las contras que en ocasiones han tenido la protección de los menores en la ciencia.

El MIR es una formación teórico-práctica a través de la supervisión que van dadndo una capacidad de ser autónomo a medida que van pasando los años de residencia. Yo no me quiero complicar en cuántos años será la especialidad porque sé que ahí también hay cierto debate. El programa se hizo para cuatro años en la primera Comisión Nacional, compartiendo dos años comunes. Esa Comisión sugirió que hubiese sido adecuado cinco años y medio, dado que las competencias a adquirir estaban demasiado comprimidas. .

¿No sé si considera que hasta ahora los niños han recibido menos atención por parte de la comunidad científica?

Es una pregunta muy compleja. Yo creo que el tema de protección de los menores ha hecho muchas veces que sea una desprotección hacia ellos. Voy a poner un ejemplo. Con el tema de proteger a los menores con investigación, la Unión Europea se ha dado cuenta hace varios años, que tanta protección ha hecho que no podamos investigar en fármacos, por ejemplo. Los menores tienen que estar protegidos, pero no se les puede marginar de los desarrollos farmacológicos. El principio fundamental de la Psiquiatría y de la Medicina es no dañar, pero no teniendo proyectos que fueran directamente dirigidos a los niños por ese tema de protección les dañaba. 

La investigación en niños y su atención es fundamental para poder avanzar, aunque se ajuste lo que se hace en ese modelo.

¿Cuál es el papel del pediatra en relación con los futuros especialistas y hoy en día? ¿Qué le piden ustedes al pediatra y viceversa? 

Moreno reconoce la labora de los pediatras en el abordaje de los problemas de salud mental en menores.

Es fundamental que los psiquiatras de niños y adolescentes salgan formados en la visión de Pediatría. La mayoría de nosotros tenemos formación en Atención Primaria, pero de adultos, no específicamente en Pediatría. Eso es algo que sí contempla la nueva especialidad. El pediatra es el que centra la atención, por lo que el pediatra de la comunidad debe ser quien lidere el tratamiento global, generalizado e  integral de ese paciente.

Y por supuesto la Psiquiatría, porque es una especialidad más. Nosotros no somos una especialidad al margen. El pediatra tiene que tener la capacidad de derivar, pero también la capacidad de actuar, con lo cual también en el modelo de formación de la Pediatría, en la formación MIR, tiene que estar integrado la formación en Psiquiatría.

El foco del poblema, el foco de la atención está en el pediatra, y este tiene que tener la formación y la capacidad de gestionar a todo su cupo y derivar de forma ágil y capaz a los pacientes, y también el hacer prevención en sus áreas y en sus distritos desde atención a institutos, de atención a colegios, de atención a los servicios sociales. No se nos puede olvidar que en los servicios educativos donde los pacientes están mínimo ocho horas en cada colegio y los profesores y los maestros tienen información de primera mano. El 25 por ciento de los pacientes que atienden el pediatra son de salud mental.

La entrevista ha tenido lugar en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón.