Prevenir lo que nunca debería ocurrir en el sistema sanitario

Entrevista con el Dr. Arimany-Manso

Los Never Events representan una de las expresiones más graves del riesgo asistencial: eventos adversos que, por su naturaleza, no deberían producirse y que tienen un impacto profundo tanto en los pacientes como en los profesionales sanitarios. Más allá del daño clínico, estos sucesos interpelan a la organización del sistema sanitario, a su cultura de seguridad y a la forma en que se gestionan los riesgos evitables.

La reciente publicación del informe europeo sobre “Never Events” por Relyens, ha reactivado el debate en torno a los riesgos asistenciales evitables y la necesidad de reforzar la prevención dentro del sistema sanitario.

Como grupo europeo líder en seguros y gestión de riesgos sanitarios, Relyens promueve una cultura basada en la anticipación, la prevención y la mejora continua, entendiendo los Never Events no como fallos aislados, sino como señales de vulnerabilidad estructural que deben abordarse desde una perspectiva sistémica y no punitiva.

En este contexto, hemos querido incorporar la visión experta del Dr. Arimany-Manso, con el objetivo de enriquecer y complementar nuestra experiencia como gestores de riesgos, aportando una mirada independiente y especializada que ayude a profundizar en la comprensión, prevención y gestión de estos eventos.

Dr. Arimany-Manso, director de la Cátedra de Medicina Legal, Responsabilidad Profesional y Seguridad Clínica de la UB, Profesor Agregado de Medicina por la Universidad de Barcelona y Facultativo Consultor 2 del Área de Calidad y Seguridad Clínica del Hospital Clínic de Barcelona.

¿Cómo evalúa el concepto de «Never Event» en el contexto europeo?

Desde la perspectiva de las Unidades de Gestión de Riesgos, las Áreas de Calidad y Seguridad Clínica y las Unidades hospitalarias de Medicina Legal, los Never Events deben interpretarse como indicadores de fallo sistémico grave. Se trata de hechos que exigen un análisis inmediato, exhaustivo y pormenorizado, no solo para evitar su repetición, sino también porque pueden dar lugar a reclamaciones judiciales o extrajudiciales con importantes consecuencias para las instituciones y los profesionales sanitarios.

En este sentido, la Medicina Legal y Forense, como especialidad encargada del análisis de la responsabilidad sanitaria, desempeña un papel estratégico en el abordaje de los Never Events.

En conclusión, para que la definición de Never Event tenga un impacto real en las organizaciones sanitarias, resulta imprescindible una conceptualización clara y homogénea, su integración en los sistemas de gestión de riesgos, el compromiso institucional con la cultura de seguridad y la utilización de estos eventos como herramientas de aprendizaje sistémico y mejora continua.

El informe “Panorama 2025: Never Events en Europa” señala que muchos Never Events se producen en contextos programados. ¿Qué áreas de mejora sistémicas plantearía?

Desde una perspectiva europea, resulta especialmente relevante la publicación de la mutualidad aseguradora Relyens, “Panorama 2025: Never Events en Europa”, en la que se propone una lista consensuada de Never Events aplicable a distintos ámbitos asistenciales. Considerando el arraigo y la amplia experiencia de Relyens en la gestión de riesgos sanitarios a nivel europeo, este documento puede constituir una base sólida de consenso para las organizaciones sanitarias. Su valor añadido radica en la posibilidad de homogeneizar definiciones, facilitar la comparación entre sistemas, promover el aprendizaje sistémico y avanzar hacia una regulación más coherente en materia de seguridad del paciente. La entrevista íntegra con el Dr. Arimany-Manso y el análisis completo están disponibles en la web de Relyens.

Los denominados Never Events no responden habitualmente a una causa única ni a un error aislado. En la práctica asistencial, son el resultado de una combinación de factores multifactoriales en los que confluyen fallos organizativos, deficiencias del sistema y errores humanos, dando lugar finalmente a un daño grave para el paciente. Esta realidad se manifiesta con especial claridad en los procedimientos programados, donde, en teoría, el riesgo debería encontrarse más controlado.

La comunicación deficiente entre los profesionales constituye otro factor determinante. La ausencia de verificaciones conjuntas, la transmisión incompleta de la información clínica y la existencia de jerarquías rígidas dificultan la detección precoz de errores. Asimismo, los errores en la identificación del paciente y del procedimiento continúan siendo un problema significativo, especialmente cuando los sistemas de verificación se aplican de manera automática y sin una comprobación efectiva.

Desde una perspectiva organizativa, la gestión del tiempo y de la carga asistencial desempeña también un papel fundamental. Programaciones excesivas, cambios de última hora, transiciones asistenciales deficientes y la fatiga del personal incrementan el riesgo de error.

Se describe el impacto en los profesionales. ¿Qué estrategias considera prioritarias para protegerlos?

Los “never events” tienen un impacto profundo en los profesionales implicados, que pueden desarrollar estrés agudo, síndrome de la segunda víctima, pérdida de confianza profesional y, en ocasiones, la práctica de una medicina defensiva. Es necesaria una protección institucional a estos profesionales.

Una estrategia prioritaria es separar claramente el análisis del evento de la atribución de responsabilidades. La respuesta inicial del sistema no debe ser punitiva, sino orientada a comprender las causas del error. Es igualmente esencial la activación precoz de programas de apoyo psicológico confidencial, junto con una orientación jurídica clara que reduzca la incertidumbre legal.

Desde una perspectiva de gestión institucional, resulta clave promover una cultura organizativa justa, que distinga el error humano de la negligencia grave, evitando la estigmatización del profesional. Proteger al profesional afectado no es incompatible con el análisis riguroso del evento; al contrario, es una condición necesaria para una gestión adecuada del riesgo y para la seguridad del paciente.

Si hubiera una sola medida que priorizar para evitar estos eventos, ¿cuál sería?

Si hubiera que priorizar una sola medida para prevenir los never events, sería consolidar una cultura de seguridad real y efectiva aplicada al ejercicio clínico diario, en la que los profesionales puedan identificar, comunicar y corregir riesgos sin miedo.

Desde la gestión de riesgos en el ámbito sanitario, esta cultura es la base que permite que los protocolos, la formación y las listas de verificación funcionen de verdad. Sin ella, cualquier medida técnica acaba siendo meramente formal y pierde su capacidad preventiva.

Desde una perspectiva de gestión del riesgo sanitario, esta cultura de anticipación y aprendizaje continuo impulsada por Relyens es una palanca clave para proteger al paciente, apoyar a los profesionales y reforzar la sostenibilidad del sistema sanitario.

La entrevista completa y el informe íntegro sobre Never Events en Europa pueden consultarse en la web de Relyens, aquí.