"Sólo cambiando la cultura de la culpabilización del profesional, podemos mejorar los procesos asistenciales a la hora de practicar cualquier tipo de intervención que requiera de anestesia", resume Daniel Arnal, presidente del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (Sensar), uno de los impulsores junto a Philips del sistema Pitelo, que promete revolucionar los servicios de información y comunicación gracias al uso del 'big data' para proponer medidas correctoras ante lo que el médico denomina "eventos adversos dectectados".
De hecho, ya es una realidad. En los últimos siete años este sistema interconectado, que aglutina a un centenar de hospitales y más de 2.000 profesionales, ya ha registrado 7.200 incidentes, en base a los cuales ha propuesto más de 12.000 medidas correctoras. Especialmente en materia procedimental. "No se trata de criminalizar al profesional, sino de detectar fallos en los procesos para poder elaborar mejoras", argumenta Arnal, quien resalta que los datos se facilitan anónimamente.
Los datos que manejan desde el Sensar, a falta de un registro oficial, destacan que en el último año se produjeron en España más de 7.000 muertes a causa de eventos adversos evitables, por lo que para Arnal "el mayor reto es mejorar la seguridad del paciente. La información no convenientemente coordinada y clasificada hace que aumente el riesgo de que los pacientes sufran este tipo de incidentes".
Por ello, con el impulso de Philips y el desarrollo del Sensar, esta plataforma de comunicación y análisis de incidentes se retroalimenta de los datos que introducen todos los profesionales que participan en el proyecto. Se incluyen fallos en los sistemas, errores en los tratamientos suministrados o los derivados de la propia actuación de los profesionales.
Un sistema multi-hospital para compartir información
Así, en estos siete años, el sistema Pitelo concluye que "cerca del 80% de las situaciones de riesgo registradas por el sistema no produjeron ningún daño en el paciente, el 20% produjo algún daño y alrededor del 1% de los casos derivó en el fallecimiento del paciente".
“Un grupo de expertos en análisis de incidentes, formados por SENSAR, realizan una investigación de los procesos del servicio en el que se producido el incidente, detectan los posibles errores o agujeros de seguridad y proponen medidas correctoras. Sin embargo, lo que suele ocurrir es que los problemas suelen compartirse entre los hospitales y la gran ventaja que tiene este sistema multi-hospital es la posibilidad de compartir en una base común tanto los incidentes analizados de otros hospitales como las medidas correctoras”, asegura el doctor Arnal.
Los datos del sistema PITELO muestran que en los incidentes registrados, el 25%, se debe en la mayor parte de los casos a retrasos en el diagnóstico o problemas con el tratamiento, el 21% se asocia a errores en la medicación administrada y el 20% restante se debe a problemas con el equipamiento y la dotación tecnológica del área quirúrgica.
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