El fraude al seguro de salud cae a la mitad en un año

Aunque el de salud no es un ramo que se caracterice por un alto índice de fraudes, los engaños en este sector han caído a la mitad en tan solo un año. Si en 2015, este tipo de timos tenían un coste para las compañías de 31 millones de euros, en 2016 ronda los 15 millones de euros, según estimaciones de la Asociación Empresarial del Seguro (Unespa).

Esta bajada se debe a que el impacto del fraude por importes reclamados también ha decrecido entre ambos periodos (en 2015 el porcentaje de prestaciones e indemnizaciones pagadas fue del 0,50 por ciento y en 2016, del 0,23 por ciento). El fraude por número de percances declarados sobre el total resueltos, por su parte, baja del 0,43 por ciento al 0,10 por ciento, según cifras que baraja Unespa.

Perfil del timador y engaños más habituales

Pero, ¿de qué manera se manifiesta el fraude médico? ¿Cuáles son los timos más habituales? Tal y como explica la Asociación Empresarial del Seguro a Redacción Médica, en salud, el 60 por ciento de defraudadores son los propios asegurados (en base a estimaciones que tienen conjuntamente con el ramo de Vida y Accidentes) y solo un cinco por ciento se engloban en el término de ‘otras figuras’ (es decir, otros perfiles que intervienen en el seguro de salud como los profesionales sanitarios).

Unespa detecta hasta tres perfiles diferentes de defraudadores: repetidor, oportunista y profesional

De hecho, Unespa detecta hasta tres perfiles diferentes de defraudadores (independientemente si son en salud o no). El que más se da en este ramo es el conocido como ‘repetidor’, o lo que es lo mismo, un perfil de cliente que repite el timo una segunda vez viendo que le ha salido bien la primera y no ha tenido consecuencias para él. Otro que se puede dar también en este tipo de seguros es el ‘oportunista’, que, aun habiendo tenido un siniestro, exagera sus consecuencias para cobrar más de la compañía. El ‘profesional’, en cambio, es el tercer tipo de estafador del seguro y suelen ser bandas organizadas que actúan más contra el ramo de Automóviles.

Por su parte, la falsedad documental (informes médicos inexactos o fraudulentos) se enmarca dentro de los engaños más habituales al seguro de salud. Tras ellos les sigue la ocultación de daños o lesiones preexistentes en el asegurado.

¿Cómo se detecta un engaño en salud?

El fraude médico suele consistir en presentar reclamaciones al seguro que son falsas con el fin de obtener un beneficio económico. Ante esta situación, las compañías detectan cuando han podido ser engañadas al tramitar el siniestro (el 20 por ciento de los casos) o en la contratación de un tipo de aseguramiento próximo al siniestro (el 18 por ciento de los casos). En un porcentaje menor, las aseguradoras se dan cuenta del timo al analizar los antecedentes de su cliente.

Desde Unespa recuerda que defraudar al seguro no solo supone un prejuicio personal para el paciente, sino para el conjunto de la sociedad, ya que merma las posibilidades que estas compañías pueden hacer frente ante siniestros reales y no inventados o exagerados.