Los determinantes sociales "marcan la diferencia" en la atención al cáncer

Los determinantes sociales son una de las "caras ocultas" de los procesos oncológicos. Una falta de relevancia que contrasta con su “elevado peso” en la eficiencia de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los diferentes tipos de cáncer que sufre la población. Tanto es así, que los facultativos reclaman su inclusión en la información que se recoge sobre el paciente en el Sistema Nacional de Salud (SNS), ya sea mediante la historía clínica u otro método. 

Para poner en valor su trascendencia y ahondar en las consecuencias que generan en los procesos oncológicos, Redacción Médica, con la colaboración de MSD, ha reunido un panel de expertas de diferentes ámbitos de Salud Pública y Oncología que detallan la hoja de ruta a seguir en el futuro y cómo estos determinantes interfieren en la lucha contra el cáncer.

El debate "Los determinantes sociales en la atención a los pacientes oncológicos", al completo.

Los factores ambientales, económicos y de hábitos de vida influyen en el origen de algunos procesos oncológicos. ¿Cómo se debe gestionar esta información y quién debe hacerlo?

Enriqueta Felip, presidenta de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM): Una de cada tres muertes por cáncer podría ser evitable reduciendo los factores de riesgo como el tabaco, la obesidad o las infecciones. Algunos de estos factores sabemos que se ven más en ciertos niveles socioeconómicos. Por ejemplo, tabaco y obesidad son más frecuentes en poblaciones más vulnerables, mientras que el alcohol se da en poblaciones socioeconómicamente más elevadas. 

Enriqueta Felip repasa la importancia de los determinantes sociales en los procesos oncológicos.

Por lo tanto, todas las campañas que podamos hacer de difusión y sensibilización son muy importantes. Es un trabajo de todos, tenemos que involucrar a la sociedad, los profesionales sanitarios, los periodistas, los políticos, los profesores, los jóvenes…

Ana González, responsable del Área de Programas y Servicios de la Asociación Española Contra el Cáncer, de Madrid (AECC): Es importantísimo trabajar en prevención desde este foco informativo para que tomemos conciencia cada uno de nosotros y hasta la parte social, comunitaria e institucional. Además, hay que ir un paso más allá. Muchos pacientes no tienen acceso a determinadas facilidades para poder llevar a cabo conductas saludables. Por ejemplo, la dieta mediterránea se está convirtiendo en un lujo ahora mismo. Ahí es donde entra el determinante social que supone acceder a determinados tipos de alimentación. Aunque yo esté informada de que este es el recurso adecuado, no tengo acceso a él por otras condiciones.

Elena Andradas, directora general de Salud Pública de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid: Conocemos desde hace muchas décadas el papel que tienen los determinantes sociales. Los estilos de vida influyen un 42 por ciento; la herencia genética un 27 por ciento; el entorno un 17 por ciento; y el sistema sanitario un 11 por ciento. De manera que el papel de Salud Pública es unificar e integrar toda la información que pueda ser compartida y también recopilar el impacto de la aparición de determinados tipos de cánceres en nuestra sociedad. Hay que integrar información, gestionarla, compartirla e ir avanzando y trabajando con la población.

Ana Molina y Elena Andradas debaten sobre las desigualdades en el acceso a los procesos oncológicos.

¿Qué pasos se deben dar para incorporar estas mediciones a la gestión de la patología oncológica?

Ana González: Es importante que se recojan estas informaciones en las historias clínicas. Estamos muy dirigidos a la enfermedad y el momento en el que aparece, pero tenemos que trabajar más en la detección precoz, la concienciación y la participación de las personas, involucrando también a la sociedad en sus propios autocuidados.

Ana Molina, coordinadora del Área Cáncer y Salud Pública de la Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana (Fisabio): Hay que poner énfasis en la importancia de la información y la visibilización, no solamente en los factores de riesgo sino en las desigualdades en cáncer. Es cierto que hay mucha evidencia en este campo, pero todavía queda mucho por visibilizar en cuanto a los determinantes sociales del cáncer. Tenemos que cruzar toda la información disponible al respecto. Nos queda camino por recorrer en indicadores de equidad.

¿Qué beneficios tienen estos determinantes sociales a la hora de abordar un proceso oncológico?

Ana Molina: El impacto del cáncer influye tanto a nivel social como económico desde el punto de vista individual del paciente y sus familiares, pero también tiene un gran impacto en nuestro sistema sanitario y el estado de bienestar. Uno de los grandes beneficios de trabajar los determinantes sociales es la reducción de su impacto en la salud y, en concreto, en el cáncer de la población.

Enriqueta Felip: Es muy importante integrar los determinantes sociales en el abordaje. De hecho, se tienen en cuenta cuando un paciente oncológico tiene que recibir un tratamiento. Analizamos su situación social, si puede venir al hospital, los problemas que tiene y cómo lo tenemos que gestionar. Sin embargo, hay que ir más allá e incluirlos en las historias clínicas. Tenemos que tener datos reales e integrarlos para luego poder analizarlos y así realmente poder actuar en aquellos puntos que veamos que sea necesarios mejorar.

Elena Andradas: El gran reto es ser capaces de integrar esa información a partir del paciente. Añadir su estilo de vida, episodios de enfermedad y evolución... Todo ello interoperando con otros sistemas de información. No todo tiene por qué estar en la historia clínica del paciente ya que se podría quedar desactualizado. Tenemos que poder interoperar esa información clínica de cada una de las personas con otra serie de registros.

¿Hay una falta de conocimiento de información que no sea meramente clínica e incluya más determinantes sociales a la hora de abordar un proceso oncológico?

Elena Andradas: La información está, pero no se encuentra integrada sino parcelada en diferentes sistemas de información. El gran reto que tenemos es hacer interoperable toda esa información para que esté accesible en todo momento.

Ana Molina: Hay una iniciativa a nivel europeo, el registro de desigualdades en cáncer, que va a facilitar la tarea de recoger de forma sistemática información sobre esta situación. Utilizar indicadores que sean comparables entre diferentes países es una ardua tarea y estoy convencida de que esta iniciativa va a ser todo un éxito, ayudando así en la toma de decisiones. 

¿Qué grupos de población tienen más riesgo de sufrir un proceso oncológico?

Elena Andradas explica la vinculación entre el nivel socioeconómico y los determinates sociales.

Elena Andradas: La información que tenemos muestra que a menor nivel educativo y socioeconómico, peor autopercepción de la salud. Esto se asocia a una mayor morbilidad en los procesos oncológicos. Además, esta población suele estar expuesta a factores de riesgo. También es cierto que ocurre lo contrario. En los cribados de cáncer suele haber un tipo de perfil feminizado y con mayor nivel socioeconómico porque acceden con mayor facilidad y, por tanto, se diagnostican más. Por ello, las políticas sanitarias no deben olvidarse de la universalidad en el acceso a la hora de diseñar las estrategias de cribado.

Ana Molina: El cáncer es un problema de salud multifactorial donde influyen múltiples determinantes. La relación entre ellos es realmente compleja y nos lleva a plantearnos la necesidad de ofrecer de manera universal todos los servicios de prevención y control del cáncer. Desde esta perspectiva que Michael Marmot definió como el universalismo proporcional, es decir, ofrezcamos a toda la población por igual los mismos servicios pero prestemos especial atención a las necesidades de ciertos colectivos, es difícil asegurar que a más vulnerabilidad social más riesgo de cáncer. En términos generales sí, pero no solo es eso. También depende del tipo de tumor y del contexto social económico y político del lugar en el que la persona vive. Es importante que las políticas tengan esta visión poniendo el foco en las posibles diferencias que hay por motivos sociales.

¿Existen tumores con mayor incidencia en función de la estratificación social?

Enriqueta Felip: Quizá el tabaquismo lo vemos en un nivel socioeconómico un poco más bajo y, por lo tanto, hay un mayor número de cánceres relacionados con el tabaco como el de pulmón, de cabeza y cuello, de esófago o el de vejiga. Por el contrario, hay algunos tumores en mujeres que se relacionan con tener los hijos en una edad más avanzada o aún no tenerlos. Es el caso del cáncer de mama o el de endometrio. 

Elena Andradas: Muchas veces no lo consideramos y se debe tener en cuenta la exposición a determinados factores en el ámbito laboral. Tenemos los ejemplos de la exposición al amianto o el radon en determinados tipos de profesiones y  ámbitos laborales. Esto también tiene un impacto en la generación siguiente y la aparición de determinados procesos oncológicos.

Iván Fernández, redactor de Especialidades en Redacción Médica, durante un momento del debate.

¿Los determinantes sociales influyen en el momento del diagnóstico de un proceso oncológico? ¿Y en la tasa de supervivencia?

Ana González: Indudablemente, la situación social y el impacto de un cáncer afecta de una manera integral a la persona y a su entorno. Este cambia y transforma el punto de vista sobre la salud en una persona que tiene que someterse a tratamientos y esto tiene un alto coste. En la AECC hemos realizado un estudio que muestra que al 43 por ciento de las familias el tratamiento les supone un sobrecoste de 10.000 euros por costes indirectos o directos. Este coste, además, hay que trasladarlo a familias con alta desprotección laboral. Otro de los costes es el cambio de rol de la pareja, en caso de que se tenga, para poder acompañar, sostener y cuidar a la persona. 

Ana González analiza los sobrecostes de someterse a un tratamiento oncológico.

odo eso junto con gastos de medicación no cubiertos por el sistema sanitario como prótesis o pelucas provoca una serie de consecuencias que colocan al paciente en una posición de alta vulnerabilidad frente a la enfermedad. Estas cuestiones no se están cubriendo y es casi una iniciativa pionera incluir los determinantes a la hora de abordar la enfermedad oncológica.

Entonces, ¿está claro que el nivel de influencia de los determinantes sociales es muy alto a la hora del éxito del tratamiento?

Ana González: Hay pacientes que se tienen que desplazar entre una y cuatro horas para poder recibir un tratamiento de radioterapia. Otros incluso se plantean elegir entre pagar fármacos o la calefacción. Los autocuidados y la alimentación que requiere un paciente oncológico es costosa y muchas veces al final no se realiza de la manera que debería porque supone un coste que no se pueden permitir.

Enriqueta Felip: Hay que insistir en prevención, prevención y prevención. También la adherencia a los programas de cribado es muy importante porque el diagnóstico precoz es fundamental y tenemos que asegurar que todas las personas, independientemente de su situación, tengan acceso y adherencia al cribado y la atención rápida. Cuando hay síntomas tenemos que que estar seguros de que pueden acceder al sistema sanitario y que ningún condicionante social lo impida.

Ana Molina: Hay una desigualdad territorial en cuanto a la implantación de este tipo de programas y eso tiene un gran impacto. Por ejemplo, la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC), que constantemente hace públicos datos sobre incidencia y mortalidad,  dibuja un mapa en con mayor incidencia de cáncer en países del norte y del sur de Europa. Sin embargo, la mortalidad no se da en estos países, sino en los países del este. Una de las posibles hipótesis o factores que pueden estar influyendo, entre otros, sería la baja implementación que tienen este tipo de programas poblacionales que contribuyen a la detección precoz y, por tanto, que los tratamientos sean menos eficaces.

Ana Gónzalez y Enriqueta Felip detallan la importancia de los determinantes sociales en el diagnóstico de tumores.

¿Se producen desigualdades por la falta de diversidad de pacientes en las investigaciones clínicas?

Enriqueta Felip: Esto es un punto muy importante y en el que se está haciendo mucho hincapié, sobre todo desde Estados Unidos. En los ensayos clínicos tiene que haber personas de todas las razas, de ambos sexos y de todas las edades. Los ensayos clínicos están cambiando y también la integración de los pacientes en el diseño de los mismos para contestar preguntas que realmente sean importantes para el paciente. También es verdad que los ensayos clínicos en España están en los hospitales de las ciudades más grandes y tenemos que garantizar que todos los pacientes puedan tener acceso a ellos independientemente de qué hospital se visite.

Ana Molina: Aunque es verdad que está cambiando la forma de enfocar los ensayos clínicos, todavía queda bastante camino por recorrer. Por ejemplo, ensayos recientes como Nelson, que busca evaluar el impacto de un posible programa de cribado de cáncer de pulmón, ha mostrado tener una infrarepresentación de mujeres. Esto unas implicaciones muy grandes porque introduce sesgos de género. 

¿Existe equidad entre CCAA en el acceso a los mejores tratamientos e intervenciones?

Elena Andradas: Hay un estudio reciente que ha preguntado directamente en los hospitales en qué medida se produce la incorporación de la innovación de los nuevos tratamientos y todo apunta a que no hay grandes variaciones a nivel territorial, sino dentro de los centros. También tenemos el Atlas de la variabilidad de la práctica médica y entre los aspectos que se estudia es el acceso y la hospitalización por diferente tipo de procesos oncológicos. Ahí hay algunas diferencias, pero no son muy grandes entre territorios. Estas más bien se dan en un mismo territorio entre zonas pequeñas más concretas.

Enriqueta Felip: Tenemos que medir más y es bueno hacerlo. Tampoco tengo la sensación de que sea entre comunidades autónomas, pero tenemos que estar seguros. Estamos hablando muchas veces de medicina de precisión y necesitamos asegurar que todos los pacientes tengan acceso a las determinaciones moleculares  que necesitamos para poder hacer los tratamientos adecuados. También en el acceso a fármacos es importante tener las reglas muy claramente definidas para todos y de una forma uniforme.

¿Una adecuada inversión en innovación puede contribuir a reducir el impacto de los determinantes sociales?

Ana Molina explica los beneficios de invertir en innovación para tener en cuenta los determinantes sociales.

Ana Molina: Sin duda, debemos de invertir en innovación para mejorar el resultados de nuestras investigaciones para trasladar estos resultados a la práctica y mejorar la prevención y atención al cáncer. La inteligencia artificial es el futuro y nos va a permitir avanzar e innovar a todos los niveles. También la innovación social se está trabajando mucho. Hay que cambiar un poco el prisma de la investigación y la atención al cáncer, siempre contando con la opinión y escuchando las necesidades de la población. La innovación es fundamental para reducir la carga y las desigualdades sociales en cáncer.

Enriqueta Felip: Sí, absolutamente. Tenemos que invertir en sacar toda la información que ya tenemos para que sea accesible y poder hacer Machine Learning .La inteligencia artificial, la digitalización, trabajar en red, y el acceso a estructuras integrales del cáncer son las innovaciones en las que hay que invertir.

Ana González: Innovar no tiene que ir asociado a un tremendo gasto sanitario, sino también a ser capaces de poner en valor y hacer las cosas de otra manera. Hablar de innovación es hablar de innovación social, organizativa y en investigación. Una apuesta por utilizar esa información que necesitamos a través de la digitalización pero también cambiar nuestras estructuras y nuestras formas de actuación para que todo sea sostenible.

¿En qué situación se encuentra España respecto a otros países en este campo?

Enriqueta Felip: España se encuentra en un buen nivel. Tenemos que estar muy orgullosos del sistema sanitario. Tenemos el cribado implementado y una asistencia universal. Aún así queremos mejor con todos los aspectos que estamos comentando, pero desde luego podemos garantizar las máximas posibilidades a toda la sociedad en cuanto al tratamiento oncológico.

Elena Andradas: Cuando uno revisa los indicadores acordados a nivel internacional en el marco de la OCDE y en el marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS), España siempre tiene unos niveles e indicadores por encima de la media de la mayor parte de los países de la Unión Europea. Esto no significa que no tengamos que seguir trabajando para mejorar, pero indudablemente nos encontramos por encima en la mayoría de los indicadores  si nos comparamos con el resto de la población europea. 

Ana Molina: Además, España tiene mucha tradición de participar en acciones conjuntas de lucha contra el cáncer y yo creo que esto es fundamental. La última acción conjunta, la 'Innovative partnership for action against cancer', tuvo una importante implicación por parte del Ministerio y de varias comunidades autónomas. El objetivo principal de este proyecto era precisamente crear nuevas miradas y formas de trabajar para prevenir y controlar el cáncer. España ha tenido claramente una importante implicación y se han elaborado una serie de hojas de ruta con diferentes iniciativas de diferentes países donde se puede ver el avance y la innovación que tiene España en los tratamientos oncológicos. 

Ana Molina, Elena Andradas, Iván Fernández, Ana González y Enriqueta Felip durante la conclusión del debate.

Conclusiones

Enriqueta Felip: Hay que insistir en la prevención. En España todavía hay un 20 por ciento de población que sigue fumando, hay que comunicarlo y luchar porque es importante. También lo es que los determinantes sociales se tengan en cuenta en la historia clínica y, además, tenemos que ser capaces de medirlos para posteriomente analizarlos. Mientras tanto, nos tenemos que ajustar a lo que el paciente y los familiares necesitan. Esto dependerá de dónde vivan y de las horas que puedan venir al hospital. Hay que intentar respetar que puedan seguir con su vida social y laboral, es algo que tenemos que abordar y desarrollar mucho más. Por último, se debe aplicar un abordaje multidisciplinar y con diferentes puntos de vista. 

Ana González: El cáncer es igual para todos, pero no todos somos iguales frente al cáncer. Esta es la estrategia que estamos abordando desde la Asociación Española contra el Cáncer, dando visibilidad a los determinantes sociales del cáncer antes de que el cáncer aparezca y hasta en el final de vida, donde también ocurren desigualdades. No se puede abordar el cáncer desde una única visión, sino que tenemos que involucrarnos asociaciones, instituciones, asociaciones no gubernamentales, la sociedad y las personas, porque no podemos mantenernos al margen esperando a que las cosas cambien sin que nosotros participemos en ellas. Me gustaría poner en valor que los determinantes sociales sí que marcan la diferencia para atender la enfermedad.

Elena Andradas: Creo que tenemos que ser capaces de aunar y coordinar a todos los sectores en las acciones de prevención, que son la piedra angular de cualquier estrategia, si queremos hacer que los procesos oncológicos sean sostenibles a medio y a largo plazo. Es absolutamente esencial porque nuestro objetivo siempre es seguir garantizando el acceso universal y hacer esfuerzos de manera proporcional en función de las necesidades que tienen diferentes personas y colectivos.

Ana Molina: Estamos en el momento idóneo para avanzar en la reducción de desigualdades sociales en cáncer porque el Plan Europeo de lucha contra el cáncer lo ha puesto en un primer plano en sus prioridades. Es una gran oportunidad también para seguir avanzando en investigación y en innovación. En cuanto a la equidad, no solo debemos entenderla entre territorios y países, sino también dentro de cada uno de nuestros territorios. Hay que lograr que el acceso a todos los servicios en atención al cáncer sea equitativo independientemente de la posición social. Para ello, tenemos que trabajar con perspectiva de universalismo proporcional e incluir la salud y el cáncer en todas las políticas, fomentando la participación ciudadana.