El
cáncer de riñón representa el octavo tipo tumoral en prevalencia en España. Cada año se diagnostican en nuestro país casi
7.000 casos nuevos, siendo aproximadamente el
doble de frecuente en varones que en mujeres. Si hace 15 años el tratamiento de pacientes con carcinoma de células renales (CCR) avanzado con Interferon o cirugía aislada como herramienta terapéutica era capaz de lograr medianas de supervivencia de 5-7 meses, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) explica que, en la actualidad, la
secuenciación terapéutica de nuevos fármacos consigue proyectar medianas de supervivencia superiores a los 30 meses, manteniendo una buena calidad de vida para el paciente.
El cáncer de riñón ha sido considerado durante años una
neoplasia de baja incidencia, cuyo tratamiento quirúrgico era la única forma eficaz de controlar la evolución de los pacientes. Representa el 3 por ciento de todos los tumores, y aproximadamente tres de cada cuatro neoplasias renales serán carcinomas de células claras. Es aproximadamente dos veces más frecuente en hombres que en mujeres y la
edad media de presentación es a los
60 años.
Se estima, además, que es responsable de la
muerte de más de 35.000 personas al año en Europa, con
6.878 casos nuevos/año en España. El hallazgo incidental u ocasional de los tumores renales en pacientes asintomáticos ha pasado a ser la principal vía de diagnóstico, lo cual contribuye a la detección de tumores renales en estadios mucho más precoces y, en definitiva, mejora a su vez el pronóstico de esta enfermedad.
Evaluación exhaustiva de los tratamientos
El tratamiento del CCR se ha modificado en gran medida en los últimos años. Además de los constantes avances en el
tratamiento local radical de los tumores renales en estadio precoz, recientemente se han conocido los
resultados de los principales ensayos sobre tratamiento adyuvante con antiangiogénicos en
cáncer renal no diseminado. La
evaluación exhaustiva de todos ellos resulta
compleja dado que existen datos contradictorios de eficacia, pero quizá la clave esté en una mejor selección de los pacientes candidatos a tratamiento y de su riesgo real de recidiva.
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El cáncer renal es responsable de la muerte de más de 35.000 personas al año en Europa
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Además, avances recientes en el conocimiento de la
biología molecular del carcinoma de células renales avanzado han permitido identificar vías de señalización que juegan un papel relevante en la progresión de estos tumores.
En este sentido, la SEOM asegura que sabe que las vías de regulación de los procesos de angiogénesis están alteradas en la mayoría de los tumores renales de células claras, tanto de origen familiar como en gran parte de los casos esporádicos. Las evidencias que sustentan el
uso de terapia anti–VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) provienen de varias fuentes.
En los años 90 se describió el papel de la
proteína VHL (von Hippel–Lindau) en el control del factor inducible por
hipoxia alfa (HIF) en condiciones de
normoxia, además de la inducción de VEGF, TGF-alfa (factor de crecimiento transformante) y
PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas) por parte del HIF-alfa.
Antiangiogénicos e inmunoterapia
Cuando hay una mutación, delección o cualquier otro proceso de silenciamiento génico del
gen de VHL (como ocurre en más del 70 por ciento de los casos de cáncer renal de células claras), se acumula HIF-alfa y, en consecuencia, se liberan factores proangiogénicos (VEGF), incluso en condiciones de normoxia, además de TGF-alfa y PDGF que estimulan el crecimiento de forma autocrina.
En base a este conocimiento, la SEOM afirma que se incorporó como pilar principal de tratamiento del cáncer renal avanzado el
uso de antiangiogénicos. Durante estos últimos casi diez años diferentes agentes con más o menos especificidad o afinidad sobre los distintos elementos de señalización de la vía de VEGF, con diferencias en cuanto a perfil de efectos secundarios, etc., han demostrado ser activos en las distintas fases de la evolución de la enfermedad.
Otra vía de
control neoplásico frecuentemente disregulada en cáncer renal es aquella que ejerce nuestro sistema inmune sobre la generación y progresión de los tumores. La idea de modular nuestro sistema inmune para recuperar su correcta acción contra el cáncer renal es ya clásica, y de ahí que durante el final del siglo pasado y principios de este siglo XXI todavía se emplearan tratamientos con el
Interferon-alfa o la
Interleukina 2. El mejor conocimiento de la
sinapsis inmunológica y la generación de los nuevos anticuerpos inhibidores de inmuno-check-point han permitido de nuevo reincorporar a la inmunoterapia como una estrategia protagonista en el tratamiento del cáncer renal.
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Los pacientes con carcinoma renal avanzado reciben una secuencia de distintos tratamientos
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También aseguran que existen otras
muchas vías de señalización celular, rutas metabólicas, mecanismos de control de ciclo celular, etc., que pueden verse
alteradas en cáncer renal y también representan potenciales dianas cada vez mejor exploradas en pro de una auténtica personalización del tratamiento de nuestros pacientes.
"No obstante, su escasa frecuencia y la dificultad en la identificación de adecuados biomarcadores predictores de eficacia limitan su uso. Ejemplo de ello es la
vía de MTOR cuyos inhibidores todavía continúan formando parte del arsenal terapéutico con el que tratamos el cáncer renal", añaden.
Secuenciación terapéutica
"Lo habitual en nuestro medio es que los pacientes con
carcinoma renal avanzado reciban a lo largo de la evolución de su enfermedad una secuencia de distintos tratamientos que logren, manteniendo una buena calidad de vida para el paciente, prolongar al máximo su supervivencia incluso hasta medianas superiores ya a los 30 meses", explican.
En
primera línea, aseguran que hay varias opciones terapéuticas ya clásicas se mantienen hoy en día como alternativas eficaces en el control de la enfermedad. Principalmente tratamientos dirigidos contra VEGF, como
Sunitinib o Pazopanib.
Cabozantinib, otro antiangiogénico con actividad adicional sobre la vía de MET, se ha incorporado también al escenario de primera línea para los grupos de pronóstico intermedio y mal pronóstico, demostrando un beneficio de supervivencia libre de enfermedad.
La
moderna inmunoterapia también se ha incorporado al tratamiento de primera línea del cáncer renal. La
combinación de Nivolumab e Ipilimumab ha demostrado m
ejorar los resultados en cuanto a supervivencia global de Sunitinib para los pacientes de los grupos pronóstico intermedio o mal pronóstico.
Otro inhibidor de check-point,
Atezolizumab, en este caso combinado con
Bevacizumab, un antiangiogénico ya clásico en el ámbito del cáncer renal, también ha demostrado ser activo en primera línea. En este caso se logra una mejora en la supervivencia libre de progresión de
Sunitinib para aquellos casos con una sobrexpresión de la proteína PD-L1.
Segunda línea
En segunda línea, la gran mayoría de los pacientes van a recibir alguno de los fármacos que en
monoterapia, y ya desde 2015, demostraron mejorar la supervivencia global de los pacientes: Nivolumab o Cabozantinib.
Asimismo, destacan que la
combinación de un antiangiogénico, como Lenvatinib, con un
inhibidor de MTOR, como Everolimus, también demostró ser
más eficaz que la monoterapia habitual con Everolimus, incluso en términos de supervivencia global, aunque su perfil de seguridad le convierte en una opción para
pacientes más seleccionados.
Everolimus o Axitinib continúan siendo alternativas válidas para
pacientes con perfiles más específicos, bien desde el punto de vista clínico o molecular.
Tercera línea
Terceras y sucesivas líneas en cáncer renal son ya más
la norma que la excepción y muchos de los pacientes utilizarán
distintas drogas en diferentes momentos de su enfermedad hasta lograr una secuencia óptima para cada caso.
Resultados de estudios preliminares de combinaciones de nuevos agentes inmunoterápicos con
antiangiogénicos inhibidores de actividad tirosin-kinasa parecen muy prometedores y es probable que a corto plazo también puedan llegar a tener un papel en el manejo de estos enfermos.
s individuos, y que el acceso al mejor tratamiento para su enfermedad sea universal.
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