"Hay que agilizar la aprobación de los nuevos fármacos en cáncer de vejiga"

Este mes de mayo se celebra el ‘Mes de la concienciación sobre el cáncer de vejiga’. Esta inicitativa tiene como objetivo dar a conocer mejor esta enfermedad y mostrar el impacto que tiene en la población española un tumor que será diagnósticado a más de 20.000 personas en este 2021.

Para intentar reducir estas cifras, José Ángel Arranz, jefe de Sección del Servicio de Oncología Médica y responsable de la Unidad de Tumores Urológicos y Ginecológicos del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, explica a Redacción Médica la importancia de limitar hábitos como el tabaquismo y el alcance del diagnostico precoz de la enfermedad en los primeros estadios de esta.

En esta entrevista, Arranz destaca el valor que tienen los ensayos clínicos para mejorar el pronóstico del tumor de vejiga. Una situación en la que pide más colaboración a las autoridades sanitarias para agilizar el proceso de aprobación de fármacos que puedan aumentar las tasas de supervivencia de estos pacientes oncológicos.

¿Cuáles son las cifras de afectación del tumor de vejiga en España?

De acuerdo con la Sociedad española de Oncología Médica (SEOM), en España más de 20.000 pacientes serán diagnosticados de cáncer de vejiga en 2021. Aproximadamente un 80 por ciento de los casos ocurrirán en varones, constituyendo entre ellos el cuarto tipo de tumor en orden de frecuencia en España, y el décimo quinto entre mujeres. Debe destacarse sin embargo que más de un 75 por ciento de los casos serán diagnosticados en estadios muy iniciales, susceptibles de tratamiento con intención curativa.

¿Qué factores influyen en la aparición de este tipo de cáncer?

El cáncer de vejiga tiene una estrecha relación con el contacto de las células del epitelio vesical con sustancias cancerígenas presentes en la orina, principalmente derivadas de aminas aromáticas originadas en la combustión del tabaco, y otros productos químicos utilizados en determinadas profesiones, como gomas, pinturas, colorantes, industria textil, etc. Existe también una cierta predisposición personal relacionada con la forma de metabolizar estas diferentes sustancias.

"Las campañas antitabaco son esenciales para la concienciación y prevención del cáncer de vejiga"

¿Considera que existe una concienciación en nuestro país sobre este tipo de cáncer?

Existe concienciación, pero nunca es suficiente. A nivel sanitario, en España existe infraestructura moderna para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de vejiga, pero esta enfermedad por su frecuencia, su tendencia a la recaída, y la necesidad de seguimiento prolongado, supone uno de los mayores problemas sociosanitarios del país. En este sentido, las medidas de prevención y, en concreto, las campañas antitabaco son esenciales.

¿Cómo es el manejo de esta enfermedad dependiendo de la fase en la que se encuentre?

En el manejo del cáncer de vejiga distinguimos dos situaciones: tumor localizado y tumor metastásico o avanzado. Los tumores localizados se subclasifican a su vez según el grado de infiltración del tumor en la pared vesical. Los tumores que no alcanzan la capa muscular se llaman 'no músculo infiltrantes o superficiales', y se tratan con resecciones transuretrales y un tratamiento intravesical. Los tumores 'músculo infiltrantes', por el contrario, requieren en general la extirpación de la vejiga (cistectomía), con derivación de los uréteres a una neovejiga conectada a su vez a la uretra, o bien a un reservorio interno con salida a una bolsa colectora exterior. El empleo de una u otra técnica depende de las características del paciente y del tipo y localización del tumor en la vejiga. En estos casos se utiliza también quimioterapia sistémica, bien antes o bien después de la cistectomía.

En algunos pacientes muy seleccionados con tumores localizados es posible aún tratar la enfermedad conservando la vejiga, mediante el empleo coordinado de resección transuretral, tratamiento de quimioterapia y radioterapia concomitante, y seguimiento estrecho. En los estadios avanzados es necesario administrar un tratamiento por vía sistémica con quimioterapia o inmunoterapia.

"En España muchos pacientes se han beneficiado de avances clínicos gracias a su participación en ensayos"

En comparación con otros tipos de cáncer, ¿qué tasas de supervivencia tiene? ¿Han mejorado estas con los años?

El pronóstico de los pacientes con tumores de vejiga depende del estadio al diagnóstico. La mayoría de los tumores diagnosticados en etapas iniciales, con tumores superficiales, pueden ser tratados durante muchos años con técnicas conservadoras de resección transuretral y tratamiento intravesical. Cuando el tumor se hace infiltrante, la cistectomía radical y el tratamiento de quimioterapia perioperatoria consiguen curar a más de la mitad de los pacientes, llegando incluso a una supervivencia a 5 años por encima del 80 por ciento en los tumores infiltrantes más localizados. En aquellos localmente más avanzados, recientes avances en la administración de inmunoterapia están consiguiendo mejorar aún más estos resultados.

Los estadios avanzados con enfermedad metastásica tienen un peor pronóstico, pero en este campo se han producido avances muy recientes que están cambiando el panorama de la enfermedad. La administración de inmunoterapia después de un tratamiento con quimioterapia inicial, bien como mantenimiento de la respuesta obtenida, o como tratamiento de segunda línea si la enfermedad progresa, ha conseguido incrementar la supervivencia respecto al tratamiento clásico sólo con quimioterapia.

Por otra parte, disponemos ya de resultados que muestran un incremento adicional de la supervivencia con el uso de nuevos fármacos administrados después de estas dos líneas previas. Estamos por tanto ante un panorama muy esperanzador. Es más, en España muchos de nuestros pacientes se han beneficiado ya de estos avances a través de su participación en ensayos clínicos, pero es importante que las autoridades sanitarias agilicen los procesos de aprobación y acceso a estos nuevos fármacos para que estén disponibles para todos los pacientes.

¿Qué implicaciones tiene este tipo de cáncer para el paciente? ¿Cómo afecta a su calidad de vida?

Cuando se diagnostica en estadios iniciales, el cáncer de vejiga es una enfermedad de larga evolución, con posibles sucesivas recaídas en forma de tumor superficial. Esto obliga a mantener revisiones periódicas durante el resto de la vida, incluyendo en ocasiones exploraciones invasivas e incluso bajo anestesia.

Los pacientes que precisan cistectomía requieren cuidados locales de la zona de derivación urinaria externa, pero en general consiguen realizar una vida social y profesional normal. Aquellos en los que se puede realizar una neovejiga deben añadir una rehabilitación como entrenamiento para evitar problemas de incontinencia.

Finalmente, los pacientes con tumores avanzados tienen riesgo de sufrir síntomas derivados de la localización de las metástasis, y efectos secundarios de la quimioterapia o inmunoterapia, aunque los oncólogos médicos estamos entrenados para prevenirlos y en su caso tratarlos de forma satisfactoria en la mayoría de los casos.

"Hemos percibido durante la pandemia el agradecimiento de los pacientes cuando contactábamos telefónicamente con ellos"

¿Cómo ha sido tratar la enfermedad durante la pandemia?

Durante este tiempo, se ha producido una reorganización de la asistencia hospitalaria para atender a los pacientes graves de Covid, y tratar de 'alejar' al resto de los pacientes de los hospitales, que eran el principal foco de contagio del virus, intentando que no hubiera repercusión en el control de la enfermedad oncológica y su tratamiento. Ello ha llevado a realizar mucho trabajo 'silencioso' de revisión del historial de los pacientes, y de 'control remoto' del proceso. De hecho, uno de los aspectos más gratificantes de esta etapa ha sido percibir la alegría y el agradecimiento de los pacientes cuando contactábamos telefónicamente con ellos para conocer su estado, informarles de los resultados de pruebas pendientes, y replantear sus citas ante la nueva situación. La percepción por parte de los pacientes 'confinados' en sus domicilios de que seguíamos ocupándonos de ellos a pesar de la saturación hospitalaria, ha dado mucha tranquilidad y ha mitigado la incertidumbre adicional que el diagnóstico de cáncer añadía a la situación de pandemia.

Tras superar los momentos más duros de la pandemia, ¿ha percibido un aumento de casos no diagnosticados durante la crisis sanitaria del Covid-19?

Aunque no disponemos de cifras exactas, y debido a que durante los meses duros de la pandemia una gran parte de los quirófanos fueron reconvertidos a unidades de cuidados intermedios e intensivos para atender pacientes graves de Covid, efectivamente tenemos la impresión de que se han resentido principalmente tanto el diagnóstico como el tratamiento de los estadios iniciales del cáncer de vejiga, donde son imprescindibles los procedimientos quirúrgicos.  No obstante, los pacientes oncológicos han tenido prioridad para el uso de quirófanos durante la pandemia, y los profesionales hemos estado atentos para minimizar estas consecuencias. Respecto al tratamiento de los estadios más avanzados, en general los oncólogos médicos hemos podido mantener la asistencia y seguridad de los pacientes incluyendo contactos telefónicos y realizando algunos ajustes en las dosis o intervalos de tratamiento de quimioterapia o inmunoterapia.

En este mes de la concienciación sobre el tumor de vejiga, ¿qué retos futuros deberían afrontar los profesionales en el abordaje de esta enfermedad?

El reto más importante para los profesionales, autoridades sanitarias y medios de comunicación es la concienciación de la población respecto al hábito tabáquico. Su reducción o erradicación reduciría notablemente la incidencia de esta enfermedad y todos los problemas derivados de ella.

Desde el punto de vista profesional, es necesario trabajar en la colaboración interdisciplinar de esta enfermedad. Los avances continuos en las diferentes áreas terapéuticas (urología, oncología radioterápica y oncología médica), así como de otras especialidades implicadas  en el diagnóstico (radiología, medicina nuclear y anatomía patológica), exigen una actualización continua de los profesionales, y una actuación coordinada en la incorporación  de los diferentes avances.

Por otra parte, es importante también que los servicios de farmacia hospitalaria, las gerencias y direcciones médicas, y las autoridades sanitarias, trabajen en la mejora de las vías de aprobación y acceso a la innovación terapéutica.

"Es importante animar a los pacientes a participar en los estudios de investigación clínica"

¿Qué avances en la investigación sobre esta enfermedad se esperan para los próximos años?

En los últimos años hemos asistido a importantes avances en las técnicas de diagnóstico y subclasificación molecular del cáncer de vejiga, en los métodos diagnósticos y de estadificación, en las técnicas quirúrgicas laparoscópicas y asistidas por robot, en la radioterapia de precisión, y en el tratamiento médico de la enfermedad mediante la incorporación al arsenal terapéutico de inmunoterapia y nuevos fármacos. Todo ello está permitiendo la puesta en marcha de ensayos clínicos en los que todos estos avances se están trasladando a los estadios más precoces de la enfermedad, lo que sin duda se traducirá en un aumento de las curaciones definitivas de nuestros pacientes. En este sentido, es importante animar a nuestros pacientes a participar en los estudios de investigación clínica, que están diseñados siempre de forma segura para el paciente, y permiten el acceso precoz a tratamientos potencialmente más eficaces.