Cáncer de cabeza-cuello: la innovación multiplica por 10 la supervivencia

En la actualidad hay más de 800 millones de personas diagnosticadas de cáncer de cabeza y cuello en el mundo y, solo en España, se notifican más de 12.000 nuevos casos al año. Tradicionalmente, ha sido asociado al consumo de tabaco y alcohol, pero cada vez son más los casos derivados del virus del papiloma humano (VPH). La detección precoz y el acceso de pacientes a la inmunoterapia resultan claves para su abordaje.

Redacción Médica, con la colaboración de MSD, ha reunido a cuatro expertos para abordar cómo afectan los hábitos de vida a estas patologías, la necesidad de una gestión integral que priorice las intervenciones que mayor beneficio aporten al paciente, así como el impacto clínico y económico que supone la enfermedad. El debate, celebrado de forma telemática y moderado por Ricardo López, director general de Sanitaria 2000, ha analizado la situación actual de una patología que se ha visto claramente afectada por la pandemia de coronavirus en España, que ha llevado a un retraso de los tiempos de diagnóstico que a su vez ha derivado en una grave consecuencia: se están encontrando tumores de un tamaño que no se veía en 30 años en primera exploración.

A los problemas actuales de diagnóstico hay que sumar otro previo relacionado con la burocracia. Y es que, en una enfermedad donde la actuación temprana y la innovación resultan absolutamente claves, los tiempos de respuesta resultan excesivamente largos, hasta el punto de pasar una media de 14 meses desde la aprobación de los tratamientos hasta que estos llegan a los pacientes. Además, se destacó como un elemento clave en cáncer de cabeza y cuello la selección de pacientes a través de biomarcadores como el PD-L1 para acceder a tratamientos de inmunoterapia. 

IDEAS CLAVE

Los participantes del debate virtual exponen sus conclusiones.

Ricard Mesía, jefe del Servicio de Oncología Médica del Instituto Catalán de Oncología de Badalona: Lo más importante es no desconocer el cáncer de cabeza y cuello. En realidad, estamos ante un gran desconocido. Debemos aprender que no solo afecta a pacientes que fuman o beben, y si alguien viene a la consulta con un síntoma en el área de cabeza y cuello que dura más de un mes, derivarlo al cirujano maxilofacial o al otorrino, porque ese paciente tiene una alta probabilidad de que pueda tener una lesión premaligna o maligna.

Durante el debate, ha hecho hincapié en el biomarcador PD-L1, ya que, tal y como ha dicho, en cáncer de cabeza y cuello éste sirve para saber si la persona tiene alta o baja probabilidad de acceder a la inmunoterapia, con lo que servirá para elegir a los pacientes en los que resultará más eficaz. También ha lamentado que se producen muchas veces retrasos diagnósticos por el desconocimiento de la población hacia estas patologías.

Sandra Fontanals, coordinadora del Servicio de Farmacia Hospitalaria del Instituto Catalán de Oncología de Hospitalet: El arsenal terapéutico en esta patología tan compleja es todavía limitado. Se requieren más datos y estudios que puedan acabar de ofrecer mejores opciones terapéuticas para los pacientes. Sobre todo es importante conseguir un mejor perfil de toxicidad que les permita mantener su calidad de vida el máximo tiempo posible.

La especialista ha recordado además que la llegada de la inmunoterapia ha abierto un camino de una nueva forma de tratamiento que tiene buenos resultados, si bien, aun tiene incertidumbre, ya que funciona muy bien en algunos pacientes pero no se sabe quiénes son exactamente. Por otra parte, ha hecho alusión a que la pandemia de coronavirus ha retrasado algunos de los tratamientos innovadores.

Margarita Alberola, coordinadora del Grupo de Trabajo de Patología de Cabeza y Cuello de la Asociación Española de Anatomía Patológica (Seap): El del cáncer de cabeza y cuello es un mundo todavía en movimiento, en el que seguimos avanzando. Es cierto que todavía no contamos con grandes avances como los que sí se han dado en adenocarcinoma de pulmón o melanoma maligno, por ejemplo. Pero se va avanzando en este sentido. Además está la inmunoterapia, que permitirá tratamientos esperanzadores para los casos avanzados.

Ha destacado la importancia de hacer cribados para detectar a tiempo estas patologías y que los médicos de Familia son un pilar fundamental en la prevención y en el diagnóstico precoz de estos tumores, así como que el marcador PD-L1 ayuda a la aplicación de la inmunoterapia.

Laia Alemany, jefa del programa de investigación en Epidemiología del Cáncer del ICO/IDIBELL: Ha aumentado la proporción de casos de cáncer de orofaringe asociados al VPH. Sin embargo, la buena noticia es que tienen mejor pronóstico y que podemos prevenirlo con medidas primarias como la vacunación. También resulta necesario para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes biomarcadores asociados al virus. A corto plazo, esperamos disponer de tratamientos adecuados a este diagnóstico que reduzcan la morbimortalidad.

La especialista en su intervención ha manifestado que lo que es claro es que para los pacientes que están diagnosticados con un cáncer de orofaringe relacionado con el VPH, se recomienda determinar el virus en el diagnóstico porque tiene mejor pronóstico, responde mucho mejor al tratamiento y como consecuencia de ello la morbimortalidad es mejor que con los pacientes donde el virus no tiene ninguna implicación.

DEBATE

Laia Alemany explica la relación de estos tumores con el Virus del Papiloma Humano (VPH).

Laia Alemany: En cuanto a las causas, estoy especializada en cáncer de orofaringe asociada al Virus del Papiloma Humano (VPH) y quiero comentar que clásicamente los factores de riesgo asociados son el tabaco y el alcohol, pero hemos visto en los últimos años que la proporción de casos asociados a estos factores de riesgo clásico ha disminuido y, en su contra, han aumentado los casos asociados al VPH. Se ha visto en países del norte de Europa y en Estados Unidos que hasta ocho de cada diez casos de cáncer de orofaringe se producen por el VPH.

En España hay varios estudios determinan que alrededor del 10% de casos se asociaban al VPH, pero estamos viendo que esta proporción está aumentando incluso hasta el 40% en algunas series.

Margarita Alberola: También hay enfermedades que predisponen al cáncer, como la anemia de Fanconi hacia el carcinoma escamoso de la boca. Por ello, en nuestras biopsias siempre hacemos determinación del VPH porque es muy importante saber el estado del virus.

También evoluciona la edad de los pacientes, antes eran más mayores y hay más mujeres que hombres. El sustrato social a veces también evoluciona, ya no son pacientes de clases más desfavorecidas, sino que afecta también más a la de clase media.

Sandra Fontanals Martínez: Sí, probablemente sea un efecto multifactorial. Todos estamos sumidos en una sociedad de consumo de sustancias distintas respecto a las generaciones previas y todo suma. Se está haciendo un esfuerzo incremental y adicional en detección en estadios más precoces, y eso es lo que está variando el escenario: el panorama actual frente al pasado.

Estamos hablando de cáncer de cabeza y cuello, pero en realidad estamos hablando de tumores que afectan a múltiples partes. ¿Esa diversidad de posibles ubicaciones o localizaciones del tumor complica el primer diagnóstico?

Ricard Mesía: Ese es el gran problema que hemos tenido toda la vida. Nos han contabilizado como diferentes tipos, cuando realmente cáncer de cabeza y cuello son todas aquellas lesiones tumorales malignas que aparecen desde la base del cráneo hasta las clavículas, y ahí hay otros órganos que incluso nosotros hemos olvidado. Por ejemplo, el cáncer de nasofaringe está relacionado con el virus de Epstein Barr; y el carcinoma de cavidad oral lo estamos viendo sobre todo en mujeres que no tienen relación con el tabaco ni con el alcohol ni con el VPH, y que probablemente está relacionado con focos piógenos o inflamatorios de la boca probablemente relacionadas con la higiene.

El gran problema que hemos tenido es que cuando se nos cuenta en los registros epidemiológicos salimos como diferentes tipos de tumores y al final cuando los juntas no somos tan poca cosa, ya que somos el sexto tumor más frecuente en España. Eso es bastante importante.

¿Están los pacientes bien diagnosticados? ¿Se deriva bien a los especialistas que tienen que tratarles?

Margarita Arberola expone las diferentes fuentes de pacientes que llegan con estas patologías.

Margarita Alberola: ¿Quién es el que ve más a patología de la boca? Los dentistas. Muchas veces son los dentistas los que detectan áreas blanquecinas o  rojizas, leucoplasias o eritroplasias, y ellos o lo biopsian o lo envían al cirujano maxilofacial.

Otra fuente de pacientes que tenemos son los que acuden con una metástasis en los ganglios. Aparte de hacer patología de cabeza y de cuello también hago citología y en nuestras consultas nos vienen pacientes que tienen una adenopatía laterocervical, la pinchamos y es un carcinoma escamoso, pero no hay un primario. Lo que hacemos es determinación del VPH. En caso de ser negativo hacemos es determinar si hay virus de Epstein-Barr, y probablemente el origen sea más en nasofaringe.

Sandra Fontanals: En este punto puedo aportar porco, porque nosotros no intervenimos en esta fase.  Sí es cierto que, debido a la pandemia, los pacientes nos estén llegando mucho más tarde. También tiene que ver el nivel social de la población a la que atiende cada hospital de referencia, pues probablemente influya algo tan simple como quién va al dentista y quién no.

El otorrino es otro especialista que tiene que estar alerta ante ese tipo de síntomas.

Ricard Mesía: Sí, el problema es quién le deriva al otorrino. Aquí tenemos un problema de desconocimiento de la patología. El paciente no está bien formado en torno a los tumores de cabeza y cuello, pero tampoco la Atención Primaria la tiene, por lo que estamos viendo muchas demoras en el diagnóstico. No se piensa en que aquella llaga que tiene en la boca o aquella distonía que dura más de un mes sea un cáncer.  El problema no es que los otorrinos no llegan a la asistencia primaria, sino quién les deriva a ella. Tenemos un problema de demora entre la aparición del síntoma, la sospecha y la derivación al especialista.

Laia Alemany: Para el cáncer de cabeza y cuello no existe ningún programa establecido, ni de tipo poblacional ni oportunista. Se están haciendo algunos estudios en relación al cáncer de cavidad bucal enfocados a analiza la inspección visual y su efectividad para detectar lesiones precoces, con resultados positivos. También de cara al VPH, a nivel de detectar de forma precoz anticuerpos contra oncoproteínas del virus que se ve que positivizan en una fase temprana de la enfermedad. Pero todo esto está en fase de estudio y no se ha implementado a nivel población.

En otros tipos de tumor hay más cribado, como el de colon o de mama, pero no pasa lo mismo aquí.

Margarita Alberola: Así como en el cáncer cervical sí que tenemos el cribado totalmente aceptado y que ha demostrado grandes beneficios, en el de cabeza y cuello no. En el Vall d'Hebron hacemos citologías orales, pero nunca hemos visto alteraciones. Hoy por hoy, no le vemos una salida para un cribado en pacientes de riesgo. Un ejemplo: los pacientes VIH positivos tienen más riesgo de desarrollar un carcinoma en la boca, pero todavía no hay un sistema de screening bien establecido y validado.

Ricard Mesía: En Portugal hay una experiencia que funciona muy bien a raiz de un acuerdo del grupo de cabeza y cuello portugués con el Gobierno y la vuelta ciclista a Portugal. Al final de cada etapa hay un otorrino que hace una inspección a todas las personas que quieran acudir. En lla se inspecciona la cavidad oral y ponen un tubo para observar toda la zona de cabeza y cuello.Además, la enfermera aporta un plus en educación sanitaria, de modo que se acomete este aspecto y también el diagnóstico precoz. Este es el germen que podemos repetir aquí.

Laia Alemany: El tema de los cribados es muy complejo porque hay que cumplir ciertos aspectos, como tener una magnitud considerable, un impacto de salud pública en general importante, o hacerlo en grupos de riesgo. Además, es necesario contar con una prueba que sea muy sensible y específica. Después tienes que asegurar que implementarlo disminuye la morbimortalidad, porque si consigues un diagnóstico precoz que no comporta un incremento de la supervivencia, tampoco te está solucionando nada. Hay muchos componentes y, para implementar cribados como en el caso del cáncer de mama a nivel poblacional tienes que cumplir todos, además de hacer modelos de coste-efectividad. 

Los especialistas abordan la innovación terapéutica en cáncer de cabeza y cuello en un debate telemático.

Sería conveniente o positivo que, dado que algunas de las causas de este tipo de tumores están asociadas a hábitos como el tabaco o el alcohol, o al virus del papiloma, se trabaje con otros especialistas. ¿Se está haciendo?

Margarita Alberola: No.

Ricard Mesía: Para nada. No. Es un área a explorar.

Laia Alemany: En la parte de papiloma, donde el virus también afecta al área no genital, sí que estamos intentando a nivel de formación hacer cursos que sean dirigidos a un amplio espectro de profesionales sanitarios, desde ginecólogos, otorrinos, Oncología…, para que entiendan todo el espectro de la enfermedad. Por ejemplo, en el caso de Ginecología cuando les viene un paciente con resultado positivo se generan muchas dudas. En ese sentido, estamos haciendo acciones formativas para explicarles muy bien la patología relacionada con el VPH a nivel oral para que puedan gestionar estas dudas en la consulta. Creo que esto es necesario en todos los aspectos. 

Ricard Mesía: Existe una iniciativa de algunos hospitales con unidades de trasplante donde a los pacientes inmunodeprimidos tras un trasplante los derivan al otorrino para hacer exploraciones de cabeza y cuello. También hay un incremento de casos en este grupo de población. 

¿Se está haciendo un buen trabajo en prevención de malos hábitos?

Ricard Mesía: No hay ningún trabajo, porque lo único que entra dentro de la cobertura del Sistema Nacional de Salud en Odontología es la extracción de muelas, y ya cuando ven esa boca muy deteriorada. Falta un trabajo sobre la Enfermería, concretamente a través las enfermeras de proceso a trav´es de Atención Primaria. Ellas podrían hacer este trabajo su labor sería fundamental para mejorar la higiene. Somos un país con mala higiene dental. 

¿Valoran más implicación de los médicos de Primaria?

Margarita Alberola: Creo que es importante, pero lo malo es que el sistema sanitario está colapsado. Los médicos de Familia son un pilar fundamental en la prevención y en el diagnóstico precoz de estos tumores. Y en este aspecto quiero destacar también a los odontólogos de Atención Primaria. De hecho, en nuestro caso recibimos muchas biopsias desde allí. 

Ricard Mesía: Ha habido un cambio porque se ha introducido la asignatura de cáncer de cabeza y cuello en muchas facultades de Odontología. Hasta ahora cuando un odontólogo veía una lesión ulcerada de tiempo de evolución, no sabía qué hacer. Las nuevas generaciones han hecho este cambio y ahora saben que ante la duda tienen que enviar al cirujano maxilofacial. Es un avance que se ha conseguido en los últimos 10 años. 

Otro aspecto de prevención es la vacuna del VPH. ¿Creen que debería ampliarse a otros colectivos?

Laia Alemany: Cuando se introdujo en 2007 estaba más dirigida a prevenir el cáncer cervical, y a sido a medida que hemos ido ampliando nuestro conocimiento cuando hemos podido ver la amplitud de espectro de la enfermedad. Durante esta última década ha habido mucha más información y hemos visto el espectro tan amplio de toda la enfermedad asociada con el VPH incluyendo cabeza y cuello, en hombres también el cáncer anal y el cáncer de pene. Hay más de 20 países que han incorporado la vacunación de forma gratuita tanto niñas como niños, y ese es el camino. Las últimas noticias apuntan a un desabastecimiento a nivel mundial que ha derivado en una priorización en las niñas por la elevada relación de la enfermedad con el cáncer cervical. No obstante, lo ideal sería ir hacia una vacunación universal.

Ricard Mesía: No sé si Laia nos podría explicar si hay algún dato de Australia, que ya empezó hace unos años a introducir la vacunación en hombres. Desconozco si se ha reducido el cáncer de orofaríngeo en Australia, pero sé que hace seis o siete años que empezaron ¿no?

Laia Alemany: Aún no hay datos concreto, pero con los que se tienen por el momento en Australia y algunos países, principalmente sobre verrugas anogenitales y prevalencia de infección, está empezando a apreciarse una reducción de la incidencia en lesiones preneoplásicas de cérvix y alguno de cáncer ya directamente.

¿Pueden cuantificar las consecuencias que está teniendo el coronavirus en los pacientes que padecen cáncer de cabeza y cuello?

Ricard Mesía destaca la "inequidad" en el acceso a fármacos innovadores por la falta de homogeneidad en los criterios.

Ricard Mesía: En el ICO nos falta un 12 % de los pacientes que tenemos habitualmente al año. Estamos en un 13 o 14% de reducción de pacientes que ya no vamos a ver y no sabemos si algunos pueden estar muertos. Otra parte de esos pacientes llegará de una forma más tardía. Estamos trabajando para comparar los estadios de este año con los de 2019 y analizarlos.

Margarita Alberola: Recuerdo la época del confinamiento y costaba creer que nuestros pacientes no se pudieran operar. Entonces sí que en algunos casos se inició quimioterapia para intentar frenar los más avanzados y preocupantes. Pasado el confinamiento se han ido abriendo los quirófanos, pero por ahora no tenemos mucha lista de espera.

Sandra Fontanals: En pleno pico de Covid sí que se establecieron distintas medidas para esos pacientes y luego se fue recuperando, pero es verdad que no hemos logrado recuperar esas cifras, no solo de ese tumor sino de tratamientos quimioterápicos en general. Lo que probablemente esté pasando es que el embudo está en Primaria. El paciente que ya estaba diagnosticado y pendiente de cirugía habrá tenido un retraso, pero aquellos pendientes de visita en Primaria son los que están sufriendo más y nos llegarán más tarde, en un estadio más avanzado.

Ricard Mesía: Esos pacientes que se presentan en forma de adenopatía cervical, que es un 10% de cáncer de cabeza y cuello, no tienen dónde ir ahora, tienen un ganglio que está creciendo. Ahora volvemos a ver ganglios o tumores que veíamos en los años 90, hemos retrocedido 30 años en el diagnóstico del paciente que debuta en un ganglio cervical.

Margarita Alberola: Además otro problema que hay es que en Primaria no te visitan, entonces telefónicamente…hace poco tuve un caso de una glándula salival al que dijeron que tomara mucho limón y después vino a la consulta con un un linfoma, pero el tumor era importante. El principal problema es que ahora los pacientes apenas tienen acceso a la sanidad, a los médicos de cabecera. 

Hablemos de los tratamientos. La más tradicional es la cirugía, pero va acompañada de radioterapia o quimioterapia, en función del tipo de patología.

Ricard Mesía: El tratamiento básicamente se diferencia en tres momentos, la enfermedad localizada que son los estadios precoces 1 y 2;  la enfermedad localmente avanzada, que es de 3 a 4B; y la enfermedad metastásica o recurrente, 4C o cuando vuelve a aparecer la enfermedad y no tiene un tratamiento curativo.

"Las decisiones terapéuticas siempre se toman de forma consensuada entre distintos especialistas"

Los tratamientos curativos se dividen en dos y básicamente al 50%, en cabeza y cuello los tratamientos se basan en cirugía o en radioterapia. Siempre hay algún tumor donde priorizamos la cirugía y otro donde la radioterapia. De forma general, en la enfermedad localizada o se tratan con cirugía o con radioterapia pero nunca con las dos, la que vaya mejor y la que deje menos secuelas a misma supervivencia. En enfermedad localmente avanzada siempre se tratan con los dos y se añaden quimioterapia en los de peor pronóstico. Y en la enfermedad recurrente y metastásica se da quimioterapia asociada o no a anti-EFGR y asociada o no a anti-PD1.

¿Hay un abordaje multidisciplinar para este tipo de tratamientos?

Ricard Mesía: Tanto el diagnóstico como el tratamiento siempre es colegiado, no solo el diagnóstico, porque tras el diagnóstico viene la estadiación y nunca es sencillo. Siempre tomamos la decisión de estadiar el tumor y la decisión terapéutica se toma en un comité, donde dentro de cabeza y cuello es el más numeroso en número de especialidades representadas. Hay mucha especialidad envuelta en los comités de tumores y las decisiones siempre se toman de forma consensuada.

Margarita Alberola: Cuando se opera nos llegan las piezas en anatomía patológica y con el tipo tumoral vamos a saber si es más o menos agresivo; por ejemplo, si es un carcinoma escamoso será diferente que un carcinosarcoma. Después el grado de ese tumor, lo que es la profundidad de infiltración, si hay permeación perineural y vascular, y si los márgenes están afectados, porque si están afectados, a ese paciente se le va a hacer un tratamiento complementario. 

Entonces, en la misma pieza vamos a poder hacer unas determinaciones como son la PI16, que es de gran utilidad en el carcinoma orofaringe que es un marcador subrogado. Esto significa que cuando es positivo la relación con el H, en el VPH de alto riesgo es prácticamente el 100% y otros marcadores que nos van a ayudar también a la aplicación de la inmunoterapia, como es el PD-L1. En los comités primero se discute el estadio patológico y a a partir de aquí se va diseñando la estrategia terapéutica.

Estos tratamientos son habitualmente terapias agresivas o tóxicas, ¿qué consecuencias sufren los pacientes?

Ricard Mesía: Sí, en función del tipo de tumor y donde esté localizado. Piensa que estos tumores están en una zona muy estrecha o en una zona muy vital, la zona muy estrecha es el cuello y aquí tenemos laringe, faringe, y grandes vasos, tenemos las carótidas, o sea, que un crecimiento pequeño provoca síntomas enseguida y un crecimiento muy grande provoca la muerte. En la cara tenemos toda nuestra musculatura y nuestros órganos de relación social y todo eso es lo que tenemos que tener en cuenta a la hora de indicar un tratamiento porque todo eso es lo que va a perder el paciente, lo que va a perder fundamentalmente es su relación social con el mundo y uno de los grandes problemas que tenemos es rehabilitar al paciente que pierde, por ejemplo, el habla, para que pueda volverse a integrar, para que pueda volver a trabajar.

Pero es que en la cara tenemos toda nuestra musculatura y nuestros órganos de relación social y lo tenemos que tener en cuenta a la hora de indicar un tratamiento y las secuelas que tenga, porque todo eso es lo que va a perder el paciente.

Se habla de esa revolución farmacológica o terapéutica que puede aportar la inmunoterapia. ¿Cómo está aterrizando la inmunoterapia en el tratamiento de los pacientes que tienen este tipo de tumores?

Sandra Fontanals: "La inmunoterapia llegó fuerte como una opción novedosa"

Sandra Fontanals: La inmunoterapia llegó fuerte como una opción novedosa. Supuso una opción distinta con unos buenos resultados, pero con una incertidumbre asociada elevada, en tanto que funciona muy bien en algunos pacientes pero no sabemos identificar exactamente y perfectamente quién son. El reto es identificar esos pacientes. 

Con lo cual, la voluntad de todos los clínicos es tratar al máximo a sus pacientes con la mejor de las opciones y que encima sea a un menor coste de seguridad posible o de toxicidad posible.  Con la inmunoterapia estamos viendo es que se replican los resultados de los estudios clínicos que ya indican beneficio en supervivencia global en aquellos pacientes que son capaces de alargar la cola de los resultados y obtener un mayor beneficio en supervivencia global, pero que hay muchos otros que se quedan por el camino y que realmente la inmunoterapia no le supone un beneficio. El reto es identificar esos pacientes. Todavía el PD- L1 a pesar de ser muy esperanzador al final no ha sido un biomarcador tan específico como se pensaba, aunque sí que los resultados parece que siempre van mejor en los pacientes que lo expresan con una proporción mayor, pero todavía queda mucho campo por estudiar.

¿Cómo se está haciendo ahora esta selección de pacientes que pueden recibir la terapia innovadora que está llegando?

Margarita Alberola: Todavía lo hacemos cuando el oncólogo nos lo pide. Cuando hacemos esta determinación veo que el screening es muy subjetivo, me da hasta veces un poco de respeto. Están haciendo muchos cursos de formación, pero aún así lo es. El criterio es el oncólogo que nos llama y nos dice los pacientes que está interesado en que le hagamos el PD-L1.

Ricard Mesía: En relación al PD-L1, en cáncer de cabeza y cuello a diferencia de otros tumores, sí que el PD-L1 no nos sirve para saber quién responde o no, pero si que nos sirve para decir en cáncer de cabeza y cuello PD-L1 positivo tienes alta probabilidad de respuesta inmunoterapia, y PD-L1 negativo baja probabilidad de respuesta inmunoterapia. Para eso sí que nos sirve, porque eso junto con otros factores sí que nos servirá para elegir los pacientes. En algún grupo de pacientes de cáncer de cabeza y cuello hemos visto que estamos perjudicando dando inmunoterapia. Y estos hay que evitar la inmunoterapia al menos de entrada o utilizar esquemas de combinaciones que es lo que estamos investigando en estos momentos para esos pacientes que con monoterapia o monoinmunoterapia se pueden perjudicar.

Y una vez establecido ese paciente susceptible de recibir el nuevo tratamiento, ¿tienen disponible la terapia que hay en otros países?

Sandra Fontanals: Fuera del entorno del ensayo clínico, tenemos el tratamiento muy protocolizado. Si nos referimos a fármacos en investigación en trámites con las agencias regulatorias para su aprobación, una vez la Agencia Europea del medicamento (EMA) ha aceptado la indicación, esta está aprobada también por la Agencia Española del Medicamento. Sin embargo, en España la autorización de comercialización de ese fármaco en esa indicación está supeditada a la decisión de la Comisión Interministerial de precios, que establece las condiciones de financiación y precio para ese medicamento. Con lo cual, la EMA/Aemps establece una indicación, pero en España no puede estar comercializado hasta que no se acuerden esas condiciones de financiación y precio.

En ese momento de espera existe la posibilidad de obtener el fármaco a través del circuito de medicamentos en situaciones especiales de la AEMPS que contempla esta posibilidad para fármacos dentro de un programa de uso compasivo o de acceso expandido. Debe tenerse en cuenta que cuando un medicamento está pendiente de establecer las condiciones de financiación y precio es porque se está negociando con la industria, por lo que en ese impasse de tiempo el hecho de promocionar o usar deliberadamente fármacos que todavía no han terminado su proceso regulatorio puede incidir negativamente, con lo cual, no es una opción preferente. En ese sentido, también pueden intervenir otros factores o establecerse directrices a nivel autonómico al respecto para regular su uso.

Ricard Mesía: Un problema importante es que cambia con el país. Por ejemplo, Alemania la aprueba al día siguiente con un precio y se evaluará a los 12 meses, pero el paciente ha recibido desde el primer día el tratamiento. Nosotros el promedio de aprobación de un fármaco nuevo son 14 meses, el paciente español lo ha tenido a través de un sistema alternativo que a veces funciona y a veces no, porque eso es comunidad dependiente y hospital dependiente.

¿No hay unos criterios uniformes aplicar una terapia entre las comunidades autónomas?

Ricard Mesía:  Al final depende de las comunidades autónomas y las gerencias del hospital. Conozco hospitales que no tienen el programa de uso expandido o de uso compasivo, no existe el programa porque la gerencia de ese hospital ha decidido que hasta que no haya aprobación de precio no. Eso comporta una inequidad en el acceso a nuevos fármacos para los pacientes que para mí es una cosa que me chirría dentro de un sistema de salud pública.

Sandra Fontanals: Es una situación compleja, sufrimos mucho en la subcomisión de medicamentos especiales, y puede provocar inequidad hacia un lado y hacia otro.

Hay hospitales en los que dicen que sí a todo, entonces el punto medio es el que sería el bueno, pero a día de hoy entre que hay también un decalaje en las aprobaciones por parte del Ministerio en establecimiento de sus criterios de financiación, hay una lista de espera grande de fármacos. Aparte de que son dos los actores implicados, no vayamos a culpar solo a un lado, también está la industria que tiene que negociar. Muchas veces cuando no hay acuerdo pues bien sea si es por eficacia o seguridad es una cosa, pero también puede ser porque baja el precio y yo no lo bajo, es decir, que también hay otros actores implicados. Aparte otra situación que, por ejemplo, está el fármaco, se puede haber aprobado en Alemania y entre tanto nosotros lo conseguimos como compasivo pero pagándolo, pagándolo a precio de Alemania. Entonces, a nivel del contexto económico cada innovación terapéutica que aparece normalmente cada vez es para una población más pequeña, más limitada y más acotada y a un precio más desorbitado.

Con lo cual, los que jugamos con un presupuesto finito y, por supuesto, esto a nivel de autonomía es relevante, el coste de medicación de dispensación hospitalaria que es incremental sin pausa alguna, pues hay que encontrar el equilibrio y es una situación muy complicada, por eso intentamos paliarla con una decisión colectiva y multidisciplinar de estos casos.

Ricard Mesía: Lo que hacemos en la subcomisión de medicamentos especiales en el ICO es intentar que todos los pacientes tengan acceso precoz a estos fármacos, pero sobre todo a los que tienen alta probabilidad de mejorar con ese tratamiento.

¿Se está realizando de una manera adecuada el seguimiento que hay de estos pacientes? ¿Hay un alto porcentaje de recidivas o de recaídas en este tipo de tumores?

Ricard Mesía: El porcentaje que recibes depende del estadio inicial, en los estadios 1 y 2 es del 20%; y en estadio 3 y 4 es el 50%, más o menos. Sí hemos pactado e introducimos también cuál tiene que ser el seguimiento y aprovechamos el valor multidisciplinar. El que hace el diagnóstico no hace el tratamiento para hacer el seguimiento y repartirnos el seguimiento entre todas las especialidades para conseguir que el paciente sea visto cuando lo necesita.

¿Qué impacto tiene a nivel emocional estos tumores en los pacientes?

Laia Alemany: Me remito a lo que comentan mis compañeros que manejan más el tema. En relación al tema del VPH, hay diferencia en la supervivencia en estas dos entidades, la relacionada con el VPH y la no relacionada, que lo que ya es clarísimo es que los pacientes que están diagnosticados con un cáncer de orofaringe relacionado con el virus, se recomienda determinar el virus en el diagnóstico como valor pronóstico porque responde mucho mejor al tratamiento y como consecuencia de ello, la morbimortalidad es mejor que con los pacientes donde el virus no tiene ninguna implicación.

Ricard Mesía: Hicimos en 2013 un seguimiento de los pacientes que venían a consulta más de dos años, es decir, largos supervivientes. Les pasamos una escala de calidad de vida para evaluar las secuelas que les habían quedado. Vimos que secuelas leves tenían en el 90%, es decir, prácticamente a todos los pacientes les va a quedar algún tipo de secuelas. Aislamiento social o pérdida de trabajo era el 30 % de los pacientes, y de ese porcentaje un 10% nos comunicaron que a pesar de estar vivos hubieran preferido no sobrepasar el tumor por las secuelas que les habíamos producido.

Cuando estoy diciendo este tipo de secuelas básicamente eran de necrosis mandibular, que provocaba que el paciente nunca más podría volver a comer y que tendría que hacerlo a través de un tubo que iba directamente al estómago, una gastrostomía, o muchas veces secuelas en relación a que a pesar de que podían comer, tenían un riesgo muy elevado de producir neumonías y esas neumonías se producían de forma repetida.

En esos casos era donde más nos encontrábamos pacientes que hubieran preferido no sobrepasar la enfermedad porque eran secuelas que claramente les provocaba un aislamiento social, un aislamiento laboral, y muchos de ellos acababan incluso en situación de divorcio porque no los aguantaba ni su propia familia de cómo les había cambiado el carácter y cómo se había provocado una depresión a consecuencia de las secuelas que habían producido. Yo creo que eso es muy impactante.

El seguimiento de los pacientes y la medición de resultados de las terapias han sido dos de los asuntos analizados.

¿Se tiene en cuenta la rehabilitación psicológica en los centros de salud mental o la atención que se presta desde Atención Primaria? ¿Una vez que acaba el tratamiento farmacológico el paciente ya no sigue siendo atendido a esos otros niveles más emocionales o psicológicos?

Ricard Mesía: La que tiene el papel clave es la enfermera de procesos. Ella es la que hace el screening de cómo ha quedado el paciente desde el punto de vista psicológico y en caso de que ella detecte una patología psicológica, lo deriva al psicooncólogo con toda prioridad. De hecho, el psicooncólogo del Instituto Catalán de Oncología dice que la mayor parte de sus pacientes tienen cáncer de cabeza y cuello, y esto es así por el impacto que le estamos provocando. Pero la figura clave aquí es la enfermera. 

Después está el cuidador, que tiene mucho mérito en un paciente con secuelas de cáncer de cabeza y cuello, y aquí también intentamos que la enfermera tenga esta relación con el cuidador para detectar también problemas de soporte psicológico.

¿Se está analizando los resultados que tiene aplicar una determinada terapia para saber si está funcionando?

Ricard Mesía: Nosotros tenemos un sistema de prescripción que va según tratamiento y cada tratamiento según el estadio donde esté y la línea que esté en la cual evaluamos en cada momento que lo que estamos proporcionando a los pacientes.

Sandra Fontanals: En nuestro hospital sí que hay un programa que lo que hace es englobar todo el proceso de quimioterapia de manera que la prescripción es guiada y permite hacer un seguimiento de qué ha recibido cada paciente, tiene todo el histórico.

Luego a nivel autonómico cuando un tratamiento ha sido armonizado, se establecen unos criterios de seguimiento, de indicación del propio tratamiento y de seguimiento del mismo con un sistema que se llama registro de pacientes y tratamientos. Este programa establece unas variables que saltan espontáneamente al médico cuando prescribe un tratamiento. Rellena el formulario al inicio del tratamiento y en los seguimientos pactados. En el caso en cabeza y cuello hay un tratamiento de inmunoterapia que está sujeto a esa evaluación de resultados. Y luego, a nivel interno nuestro pues sí que podemos identificar a los pacientes que han recibido los tratamientos y analizar cómo han ido los resultados.

Ricard Mesía: Como jefe de Servicio, todos mis adjuntos que tienen fármacos novedosos y de alto impacto económico deben hacer el ejercicio de evaluar qué supervivencia han tenido los pacientes incluidos en ese programa de tratamiento y compararlo con el estudio pivotal para autoanalizarnos. Ellos mismos se autoanalizan y si  la inclusión de pacientes en ese programa de tratamiento ha sido bien realizada o detectamos que alguno de estos pacientes no ha estado bien introducido, lo adecuamos al año siguiente, con lo cual, estamos autoevaluándonos para aprender y seguir implementándolo en el año siguiente.

¿Hay datos de supervivencia en estas nuevas terapias? ¿Se pueden ya comparar un efecto positivo en la supervivencia de estos pacientes que reciben las nuevas terapias, la inmunoterapia con respecto a terapias más tradicional o estándar? ¿O es todavía pronto para sacar conclusiones de supervivencia a medio largo plazo?

Ricard Mesía: Tenemos datos a cuatro años de estudios pivotales que demuestran cómo tenemos largos supervivientes en una proporción por 10. Es decir, estamos multiplicando por 10 los largos supervivientes. Es decir, los pacientes que llegan a cuatro años son 10 veces más que con los tratamientos tradicionales.