Nintedanib y equidad marcan el manejo de las EPID fibrosantes progresivas

El manejo de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) y con fibrosis pulmonar progresiva o fenotipo fibrosante progresivo se ha convertido en una de las principales “preocupaciones” de la Neumología en cuanto a las enfermedades intersticiales se refiere. Una patología que es progresiva en el diagnóstico y en la pérdida de función pulmonar, provocando una insuficiencia respiratoria que puede desencadenar la muerte.

Por ello, un buen diagnóstico precoz y una correcta vigilancia de la progresión se antojan vitales para detectar a qué pacientes se les puede aplicar un tratamiento que estabilice su progresión y para el que están apareciendo nuevos fármacos realmente efectivos. Para abordar todo el proceso, Redacción Médica ha reunido a varios expertos neumólogos que detallan los problemas de identificación del paciente, su seguimiento y la aplicación de nuevos tratamientos. 

De izquierda a derecha: Maria Molina Molina, jefa del Grupo de Investigación del Servicio de Neumología del Hospital de Bellvitge; José Antonio Rodríguez Portal, responsable de la Unidad de Enfermedades Intersticiales, Ocupacionales y Raras de Neumología del Hospital Virgen del Rocío; Iván Fernández, redactor de Especialidades de Redacción Médica; y Claudia Neumóloga Especialista del Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa.

Concepto y definición de EPID fibrosante progresiva

Como explica Claudia Valenzuela, neumóloga especialista del Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa, dentro de la Neumología las enfermedades intersticiales son muy importantes y las hay de causa conocida y desconocida. Dentro de ellas, la principal y "más preocupante" es la fibrosis pulmonar idiopática. “Es progresiva en el diagnóstico, en la pérdida de función pulmonar, y en la insuficiencia respiratoria. Además, es un compromiso respiratorio tan importante que puede llevar al fallecimiento de los pacientes”, detalla Valenzuela, quien asegura que esta enfermedad produce una cicatrización anómala del pulmón y sin tratamiento puede producir la muerte en un periodo de tres a cinco años.

Sin embargo, esta no es la única, ya que dentro de las enfermedades intersticiales hay muchas más que se pueden comportar de manera similar a la fibrosis pulmonar idiopática. “Un subgrupo de estas diferentes entidades, en algún momento de la evolución de su enfermedad, pueden presentar un curso similar a la fibrosis pulmonar idiopática, como es empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente o empeoramiento y pérdida de función pulmonar ligada a un detrimento en la calidad de vida y a esa mortalidad temprana tan temida”, explica Valenzuela.

"Dentro de las enfermedades intestriciales, hay muchas que se pueden comportar como al fibrosis pulmonar idiopática"

¿Por qué se produce esto? Según la especialista se da porque pueden compartir mecanismos patogénicos que se muestran en la fase final de la enfermedad. “Por eso son tan importantes el diagnóstico y el seguimiento de estas enfermedades”, asegura Valenzuela, quien cree que ambas cuestiones permiten ver si se puede estabilizar la enfermedad o no. Además, recuerda que ya se cuentan con estudios que han identificado que se debe seguir y cómo en la práctica clínica.

Epidemiología y manejo multidisciplinar

Para José Antonio Rodríguez Portal, responsable de la Unidad de Enfermedades Intersticiales, Ocupacionales y Raras de Neumología del Hospital Virgen del Rocío, el problema es que no se conoce la magnitud del alcance de este fenotipo.” “Nos faltan muchos datos de la epidemiología, saber realmente cuántos pacientes, cuál es el volumen, cuál es la incidencia y cuál es la prevalencia de este tipo de entidades”, reivindica el especialista.

En ese sentido pone de ejemplo que sí sabemos que un porcentaje de enfermedades autoinmunes van a tener un comportamiento fibrosante progresivo, pero a su vez, dentro de las autoinmunes vamos a tener un grupo variado de enfermedades. “Por ejemplo, sabemos que una artritis reumatoide tiene una prevalencia de 1 a 2 por ciento de la población. No todos los casos que tengan afectación pulmonar van a ser fibrosantes progresivas, pero da una idea de cómo en una sola entidad sí tenemos datos, pero desconocemos cuál es la prevalencia”, explica Rodríguez Portal.

"Son enfermedes con un diagnóstico complejo y deben ser identificadas de manera multidisciplinar"

En cuanto al manejo, el especialista reivindica un diagnóstico multidisciplinar. “La mayoría son neumólogos y son quienes deben dirigir el diagnóstico, pero también participan reumatólogos e internistas. Además, necesitamos de los radiólogos y algunas veces del patólogo y del inmunólogo. Son enfermedades con un diagnóstico complejo y hay que ir sumando información a lo largo del tiempo en la historia clínica”, explica el especialista.

Novedades en el tratamiento de EPID fibrosante progresiva

Ante la gran cantidad de tipos de enfermedades a tratar, según explica Maria Molina Molina, jefa del Grupo de Investigación del Servicio de Neumología del Hospital de Bellvitge, para simplificar cómo realizar el tratamiento estas se han clasificado entre las consideradas más inflamatorias y las más fibróticas. “Hay que abordar un paciente con antifibróticos si tiene una patología más fibrosante y abordar a un paciente con antiinflamatorios de entrada si la tiene más inflamatoria y entre medias presentarlo a un comité para ver qué podemos ofrecerle al y cómo podemos tratarlo mejor”, explica la experta.

Otro papel importante en el tratamiento es seguir el comportamiento de la enfermedad fibrosante de forma progresiva en el tiempo. “Sabemos desde hace muchos años que el tratamiento antifibrótico pretende inhibir el deterioro funcional de los pacientes con fibrosis pulmonar y a día de hoy hay dos fármacos aprobados: Nintedanib y Pirfenidona. Ambos han demostrado que tienen un nivel de evidencia 1 con un grado de recomendación A”, detalla Molina Molina.

"Tenemos dos fármacos con nivel de evidencia 1 y con una grado de recomendación A"

La especialista, resalta especialmente el Nintedanib, que ya cuenta con la aprobación de los organismos reguladores europeo y americano al demostrar que al año de su uso ya inhibe “significativamente la caída de la capacidad vital forzada, que es el objetivo principal que se correlaciona con la mortalidad. En estos momentos en España se está pendiente de la aprobación del precio-reembolso para que se pueda prescribir".

El Debate

¿Cómo podemos evolucionar para mejorar la identificación de los pacientes?

José Antonio Rodríguez: Cuanto antes diagnostiquemos, antes vamos a poner un tratamiento salvaguardando la función pulmonar y evitando su progresión. Por ello, lo más importante es que estas enfermedades se conozcan. La mayoría de las EPID se englobarían dentro de las enfermedades raras, que son difíciles de diagnosticar porque a veces no se piensa en ellas. El neumólogo piensa antes en una EPOC o en un asma e incluso el médico de Atención Primaria también tiene ciertas dificultades para reconocerlas. Más allá de las enfermedades más prevalentes hay que acordarse de que esto existe. Se debe auscultar al paciente y si hay un ruido especial parecido a un velcro o a pisar nieve, se debe remitir al neumólogo.

Claudia Valenzuela: Es muy importante que tengamos presente que estamos ante enfermedades raras que se tratan en unidades especializadas multidisciplinares donde ya existe la experiencia en el diagnóstico y seguimiento de estas patologías. En España se empezaron a crear desde el año 2015 y están acreditadas por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ). El diagnóstico es muy importante, pero el manejo también y la experiencia es creciente en este sentido. El neumólogo experto en EPID es quien debe guiar tanto el diagnóstico como el manejo porque estamos trabajando en el seno de estas unidades con colaboración con los reumatólogos, radiólogos y patólogos. Además, para el seguimiento es fundamental toda la experiencia que tiene un neumólogo, con todos los parámetros que hay que vigilar en esta patología.

María Molina: Esta cuestión es fundamental. Se ha trabajado muchos años para que el paciente llegue menos tarde al diagnóstico. La media desde el inicio de síntomas hasta el diagnóstico de estos pacientes suele ser entre uno y dos años, antes era incluso más, obviamente ahora con el tema del Covid-19 es algo que ha empeorado. El otro punto es trabajar de nuevo con Primaria y con los Servicios de Radiodiagnóstico para agilizar la identificación y el envío rápido de estos pacientes a diagnóstico para que este no se retrase.


¿Están en España suficientemente desarrolladas estas unidades o necesitan un mayor respaldo por parte de la Administración?

Claudia Valenzuela: Están desarrolladas a nivel de sociedad científica por Separ, con un reconocimiento en base a unos criterios estandarizados a nivel europeo. Ahora se está luchando para que la Administración reconozca estas unidades de forma más oficial y concreta.

"Las Unidades de enfermedades intersticiales están desarrolladas por Separ, pero la Adminsitración debe reconocerlas oficialmente"

María Molina: Desde el 2016 estamos trabajando duramente con la Administración para intentar que las enfermedades intersticiales se acrediten en los centros que llevan estas enfermedades, para que los pacientes tengan más y mejor acceso desde cualquier sitio del país a estas unidades y confíen en que cumplen los requisitos del CSUR. En el 2019 nos dijeron que saldría, hace muy poquito con la doctora Valenzuela y la asociación de pacientes AFEFPI tuvimos una reunión donde el Ministerio de Sanidad se comprometió que en el 2022 retomarían este tema. Yo creo que es fundamental para que los pacientes puedan llegar donde necesitan en el menor tiempo posible.

¿Los médicos españoles tienen las herramientas necesarias para llevar a cabo una monitorización o una evaluación de la progresión de la enfermedad?

José Antonio Rodríguez: Ahora tenemos bastante información y datos que nos permiten establecer cuál es el pronóstico y la evolución de estos pacientes. La FVC (Capacidad Vital Forzada) es el parámetro crudo que más nos informa sobre cómo está progresando la enfermedad, pero no es el único y probablemente todavía nos falta profundizar en algún biomarcador. El problema es que el seguimiento estrecho que podemos hacer en las unidades monográficas no se puede hacer en aquellas que son más amplias ni en las consultas de Neumología. Por eso, la Administración tiene que entender que estos pacientes deben ser seguidos en unidades muy específicas, que realmente ya están, o sea, no estamos diciendo que se creen unidades nuevas solo que se ponga un poquito de orden y que se facilite el trabajo de las unidades que ya están haciendo este tipo de seguimientos.

Claudia Valenzuela: Esto ya se está haciendo de manera estructurada, con protocolos muy específicos y que se llevan a cabo en estas unidades. También hay que tener en cuenta que la enfermedad fibrosante progresiva o la fibrosis pulmonar progresiva no son  enfermedades como tal, sino un comportamiento de diferentes enfermedades. Actualmente, en las Unidades tenemos las herramientas de función pulmonar, de imagen y de cuestionarios para evaluar la calidad de vida de los pacientes y sus síntomas. Todo está muy protocolarizado para poder detectar lo más precozmente posible esa progresión, pero es muy importante que sean interpretadas correctamente para no sobrediagnosticar ni tampoco infradiagnosticar. Y ahí los neumólogos juegan un papel fundamental porque no es detectar un valor, sino que hay que interpretar los resultados.

El reconocimiento de la unidades monográficas de enfermedades inerticiales, uno de las principales luchas para lograr una asistencial integral.

En cuanto a la otra pata, que son los tratamientos, ¿para cuándo estiman que podría llegar este primer fármaco (Nintedanib)? 

María Molina: Es un fármaco que no es nuevo, ya tiene la indicación para la fibrosis pulmonar idiopática desde hace muchos años y la indicación para la fibrosis pulmonar progresiva no idiopática pensábamos que llegaría el año pasado. Sin embargo, lo último que nos ha llegado es que de momento no está aprobado. No se puede acceder a él porque no tiene precio reembolso y, por lo tanto, no se puede prescribir a pesar de que ya tiene la indicación de las Agencias del Medicamento europea y americana. Somos el último país europeo que falta. Espero que no sea muy tarde porque si no entraríamos otra vez en un tema de inequidad para acceder a los recursos sanitarios.

Claudia Valenzuela: La razón que dan para que los pacientes a día de hoy no puedan tener ese acceso es que no está financiado. No tiene precio ni tiene reembolso por cuestiones de recursos del sistema sanitario, no por cuestiones de eficacia. Estamos ante enfermedades que son raras, que se siguen en unidades específicas, y entendemos que la prescripción de Nintedanib no tiene por qué ser un gasto excesivo para el SNS. Nos preocupan nuestros pacientes porque sin este tratamiento tienen poca esperanza de vida cuando presentan una EPID fibrosante progresiva.

¿A corto-medio plazo se va a poder paralizar la progresión de este fenotipo?

María Molina: Estoy convencida de que sí. Primero porque soy muy positiva siempre. Y, segundo, porque llevo 20 años en esto y he visto en los últimos 10 el salto brutal a mejor que hemos vivido en el manejo de la fibrosis pulmonar. En la primera década de este siglo asistimos en la mejora del diagnóstico y en la segunda década estamos viviendo una mejora en la aproximación terapéutica.

María Molina: "En cinco o seis años el efecto de freno de esta enfermedad va a ser brutal y estoy convencida de que se podrá parar"

Hemos aprendido a hacer un abordaje integral multidisciplinar y eso mejora la perspectiva de vida del paciente y su calidad de vida. En el futuro, con toda la investigación que se está haciendo actualmente, tanto en preclínica como en ensayos clínicos se están combinando estos fármacos. Por lo tanto, en cinco o seis años el efecto de freno de esta enfermedad va a ser brutal y estoy convencida de que se podrá parar.

José Antonio Rodríguez: Yo también soy bastante optimista, sobre todo viendo lo que había hace 15 o 20 años y lo que nos vamos encontrando ahora. El crecimiento del conocimiento ha sido exponencial en la fibrosis y el número de moléculas que están en investigación es cada vez mayor. Ahora tenemos moléculas eficaces y las que van saliendo tienen que compararse con esas que son eficaces y estamos entrando ya en la era de combinar tratamientos. De aquí a cinco o seis años va a haber un impulso grande en cuanto al tratamiento de este tipo de enfermedades y ojalá las podamos parar.

Claudia Valenzuela: Yo soy igual de positiva que mis compañeros, no tengo nada más que decir, solamente que, ya que tenemos a día de hoy tratamientos aprobados que han demostrado eficacia, lo correcto éticamente es que nuestros pacientes tengan acceso a ellos. Esperamos que ya sea solos o en combinación con otras moléculas podamos cambiar el curso de la enfermedad de nuestros pacientes.

¿Temen que este freno de la enfermedad llegue más tarde a España que otros países, viendo lo que está pasando actualmente?

María Molina: Ya está llegando más tarde que en otros países. Me encuentro a muchos pacientes que nos envía e-mails que en su centro les han prescrito el fármaco y ha sido denegado por este informe provisional negativo. Nosotros como profesionales tenemos las manos atadas. Así que solo podemos esperar que esa demora no sea hasta final de año y llegue cuanto antes porque entre medio lo que se pierden son vidas.

José Antonio Rodríguez: Esto es un problema general de la sanidad pública y cada uno tenemos que hacer nuestra parte de trabajo en esto. Nuestra obligación es diagnosticarlo de la forma más correcta posible y poner el tratamiento según la mejor evidencia disponible en cada momento. El problema con el que nos enfrentamos en estas enfermedades es que los recursos son limitados y las prescripciones tienden al infinito. Tanto el Ministerio como el promotor del fármaco están con ganas de que este fármaco pueda llegar a los pacientes y es una cuestión de tiempo, de poder llegar a un acuerdo y ver cómo se puede financiar este fármaco. Lo que nos queda es esperar y confiar en que al final saldrá hacia adelante.

Claudia Valenzuela: Yo tengo mucha confianza en que todo el mundo está trabajando por el mismo fin. El nuestro como médicos son los pacientes y cuando se hace investigación en fármacos es para ellos, y el sistema sanitario está enfocado en dar la mejor atención a los pacientes. Confío en que el Ministerio se deje aconsejar para que vea que nuestro interés también es optimizar esos recursos para darle acceso a todos los pacientes. Si la enfermedad está bien diagnosticada y el tratamiento bien indicado, hablando de enfermedades raras, no va a suponer un problema. Se están perdiendo vidas y es verdad que, aunque sean enfermedades raras, cada vida cuenta.

La llegada del primer fármaco para tratar el fenotipo fibrosante progresivo, uno de los temas principales del debate.

Las conclusiones del debate

Claudia Valenzuela: Se ha avanzado muchísimo en el conocimiento de estas enfermedades y especialmente en el diagnóstico certero. Mientras que en el diagnóstico precoz se está avanzando actualmente y todos estos esfuerzos no deben ser en vano porque ya tenemos tratamientos que modifican el curso de la enfermedad. Tratamientos antifibroticos para la fibrosis pulmonar idiopática que es la enfermedad fibrosante progresiva por excelencia y tratamiento antifibrótico que modifica también el curso de las EPID fibrosantes progresivas, aquellas que presentan fibrosis pulmonar progresiva, aunque no sea idiopática. El objetivo es que al final todos los pacientes que cumplan estas características y tengan este diagnóstico se podrán beneficiar. Vamos por el buen camino y ojalá encontremos un entendimiento por el bien del paciente.

José Antonio Rodríguez: Quiero transmitir a la población y a los pacientes que confíen en que hay unidades de nivel y en España tenemos la capacidad perfectamente demostrada para diagnosticar y tratar a estos pacientes. Lo que hay que hacer es facilitarles el acceso a esas unidades que ya existen. También deben saber que los tratamientos que tenemos son eficaces, ya que tenemos evidencia científica de ello. Además, van a venir fármacos en el futuro que probablemente nos ayuden a controlar más estas enfermedades. Lo que hay que transmitir es una idea de optimismo y de esperanza.

María Molina: Mi mensaje también gira entorno a la esperanza, ya que en la última década hemos avanzado mucho en el tratamiento antifibrótico. Hemos enlentecido la progresión de la enfermedad a través de este uso de fármacos racionalizado y optimizado. Además, la calidad asistencial que se está dando en patología intersticial es muy alta y está al nivel del resto de Europa. Lo que se tiene que ordenar en cada región es donde está esa calidad para que el paciente tenga rápidamente acceso. También hay que recordar que hay un esfuerzo, una dedicación y una inversión en investigación. Sin ella no hay avance en el tratamiento de ningún tipo de patología. Y en fibrosis pulmonar hay una investigación básica que empezó hace más de 20 años. En el futuro toda esa unión de dedicación, esperanza y calidad asistencial van a hacer un abordaje de excelencia para el tratamiento de la fibrosis pulmonar.