Mortalidad como asignatura pendiente de los fármacos biológicos en EPOC

Las terapias biológicas han transformado el abordaje del asma grave durante la última década y ahora apuntan a convertirse en uno de los mayores cambios terapéuticos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Así se ha afirmado en el 59 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), donde varios especialistas han defendido que la evidencia científica ya respalda su utilización en determinados perfiles de pacientes, aunque persisten interrogantes sobre qué pacientes se beneficiarán más y cómo encajarán en el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Para Luis Pérez de Llano, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Lucus Augusti, estos tratamientos son "un cambio real" porque los ensayos clínicos publicados en los últimos años "ya hay investigación suficiente" para justificar su uso en la enfermedad. El principal obstáculo ya no es científico, sino administrativo: "Estamos pendientes es que el Ministerio llegue a un acuerdo con los laboratorios para poder prescribirlo". De hecho, considera que la distancia entre los resultados de los estudios y la práctica clínica es "la disponibilidad". "Si tuviéramos disponibles los biológicos, ya los estaríamos usando", ha afirmado.

Luis Pérez de LLano, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Lucus Augusti.

Menos exacerbaciones, el principal beneficio

Hasta el momento, el mayor impacto demostrado por los biológicos en EPOC se ha observado "en la reducción de exacerbaciones", es decir, de los episodios de empeoramiento agudo que suelen traducirse en visitas a Urgencias, ingresos hospitalarios y un deterioro progresivo de la enfermedad. Aunque, tal y como explica Pérez de Llano, también se han observado "mejoras en la función pulmonar y en el control de síntomas", pero los resultados son más modestos en estos ámbitos.

El gran reto ahora es demostrar si estos tratamientos pueden modificar el pronóstico a largo plazo. "El desenlace más importante es la mortalidad, pero ninguno de los ensayos clínicos ha mostrado todavía un impacto real en su disminución", ha recordado. Para responder a esta cuestión, ha añadido, serán necesarios "estudios más amplios y un seguimiento prolongado" de los pacientes.

Entrevista completa a Luis Pérez de Llano, jefe de Servicio de Neumología del Hospital Universitario Lucus Augusti; y Borja García-Cosío, jefe de Servicio de Neumología del Hospital Universitario Son Espases.

Selección de candidatos

Uno de los aspectos centrales del debate es identificar qué pacientes pueden beneficiarse realmente de estas terapias. En este sentido, Borja García-Cosío, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Son Espases, ha destacado el papel de los biomarcadores. "Los eosinófilos en sangre son el biomarcador que se ha utilizado para seleccionar a los pacientes candidatos a un biológico que bloquea la inflamación tipo 2 o la inflamación eosinofílica, capaces de reducir alrededor de un 30 por ciento las exacerbaciones", ha explicado.

Sin embargo, el especialista ha subrayado que no se trata del único elemento a tener en cuenta. La presencia de bronquitis crónica, caracterizada por tos y expectoración persistentes, también puede ayudar a predecir la respuesta a estos tratamientos. Y es que, según el especialista, gracias a esto la Medicina de Precisión está empezando a abrirse camino en la EPOC, una enfermedad que tradicionalmente se ha abordado de manera más uniforme pese a la gran heterogeneidad de los pacientes.

La incógnita de la vida real

Aunque los resultados de los ensayos son prometedores, los neumólogos reconocen que todavía existen preguntas sin respuesta. Una de ellas tiene que ver con las diferencias entre los pacientes incluidos en los estudios y los que se atienden diariamente en las consultas. "Siempre tenemos la duda de si los ensayos clínicos están seleccionando a los pacientes correctos", ha apuntado el neumólogo.

En este contexto, matiza que los estudios han incluido principalmente pacientes con EPOC y determinados niveles de eosinófilos, pero han dejado fuera a "personas con antecedentes de asma u otras características" que son relativamente frecuentes en la práctica clínica.

"Probablemente hay una brecha entre esa selección de pacientes y lo que tenemos en el día a día", ha reconocido. Por ello, considera imprescindible disponer de experiencia en vida real para conocer mejor qué perfiles obtienen un mayor beneficio.

Del asma a la EPOC

La experiencia acumulada en asma grave es uno de los principales argumentos a favor del desarrollo de los biológicos en EPOC. García-Cosío recordó que los anticuerpos monoclonales han cambiado radicalmente la evolución de muchos pacientes asmáticos y existe la expectativa de que ocurra algo similar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Incluso la investigación continúa avanzando hacia nuevas dianas terapéuticas.

Los especialistas mostraron especial interés por los fármacos que actúan sobre las llamadas alarminas, proteínas liberadas por el epitelio respiratorio, como la interleucina-33 o el TSLP. La principal ventaja de estas estrategias es que podrían ser eficaces en pacientes exacerbadores independientemente de sus niveles de eosinófilos.

Borja García-Cosío, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Son Espases.

La llegada de los biológicos también plantea interrogantes sobre sostenibilidad. La EPOC es una enfermedad muy prevalente y cualquier innovación terapéutica debe enfrentarse al análisis de coste-beneficio. "Este es el kit de la cuestión", ha admitido. Sin embargo, defendió que la evaluación económica debe tener en cuenta el enorme impacto asistencial de la enfermedad, ya que la EPOC está asociada a una elevada mortalidad y genera una importante presión sobre los hospitales, especialmente durante los meses de invierno. "Reducir la carga que estos pacientes producen en el sistema sanitario seguro que es coste-eficiente", ha asegurado.

"Reducir la carga asistencial que estos pacientes producen en el sistema sanitario seguro que es coste-eficiente"

Más allá de los nuevos fármacos, los expertos creen que el verdadero cambio reside en una mejor caracterización de los pacientes. En este sentido, García-Cosío destacó que las guías españolas ya han avanzado hacia una clasificación basada en fenotipos, lo que facilita identificar a quienes podrían responder a terapias concretas.

Además, ha insistido en la necesidad de diferenciar claramente entre la EPOC eosinofílica y los casos en los que coexisten EPOC y asma, dos situaciones que requieren enfoques distintos. "Ese concepto amplio que antes englobaba todo se ha desmembrado. Ahora hay una EPOC eosinofílica con características propias y un solapamiento o coexistencia entre EPOC y asma que son cosas diferentes" ha concluido.