Logística y coste marcan la apertura del SNS al cribado en cáncer de pulmón

Las previsiones acerca de la prevalencia de cáncer entre la población española para los próximos años apuntan a un aumento continuado hasta 2040. Así lo reconoció recientemente la propia ministra de Sanidad, Carolina Darías, en un evento donde destacó el avance en el diagnóstico precoz recogido en la última actualización de la Estrategia contra el cáncer. Un documento donde se han estipulado varios cribados poblacionales (mama, colorrectal o útero), pero no el que afecta al cáncer más letal en España: el de pulmón. Una ausencia que podría tener los días contados, ya que, según ha podido saber Redacción Médica, el Ministerio de Sanidad está "estudiando" su inclusión si se aporta evidencia práctica sobre la capacidad logística del Sistema Nacional de Salud (SNS) y su relación coste-eficacia.

La ministra entiende que los cribados que ya están en curso han representado unas “metas ambiciosas que han permitido llegar a la población candidata y mejorar los resultados, tanto de diagnóstico como de tratamiento”. Y precisamente esto es lo que busca demostrar el proyecto 'Cassandra', que ya cuenta con una definición final de su protocolo y se pondrá en marcha este año como un proyecto piloto a gran escala que logre demostrar la utilidad del cribado de cáncer de pulmón.

“Sanidad ha abierto la puerta a la inclusión del cribado del pulmón y a realizar un proyecto piloto a gran escala desechando la idea que tenían de proyectos a pequeña escala”, asegura a Redacción Médica Juan Carlos Trujillo, cirujano torácico y co-coordinador del proyecto 'Cassandra'. 

Una apertura que respalda el compañero de Trujillo en el liderazgo del proyecto: “Está cambiando la actitud de las instituciones”, asegura Luis Seijo, neumólogo y también coordinador del Área de Oncología Torácica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ). En ese sentido, el especialista recuerda que en la última reunión con Sanidad quedó de manifiesto que están esperando los resultados del informe de la Red de evaluación de tecnologías sanitarias para tomar una decisión sobre el cribado de pulmón. 

"Está cambiado la actitud de las instituciones respecto al cribado de pulmón"

Además, según asegura Trujillo, hay dos compañías que lo están evaluando actualmente y "ven necesario" que haya proyectos piloto de una gran dimensión. "Es el caldo de cultivo necesario para obtener la evidencia necesaria", asegura el especialista, quien adelanta que hay algunas CCAA que lo están incorporando en su cartera. “Van un paso más allá de Sanidad, aunque no pueden tomar una decisión unilateral”, detalla. 

Sanidad ha cambiado de parecer en el cribado de pulmón

Según lo recogido en la actualización del año pasado de la Estrategia contra el cáncer sobre el cribado de cáncer de pulmón, Sanidad entendía que había ensayos aleatorizados que habían estudiado su eficacia, pero que aún no contaban con evidencia suficiente para recomendar su implantación. Sin embargo, desde el año pasado el Ministerio ha cambiado de postura en cuanto a su evidencia científica y ahora esta "estudiando" su inclusión, según fuentes cercanas a Sanidad. 

“Tengo esperanza de que se implante pronto. En Croacia y Polonia ya hay un programa nacional y Reino Unido tiene en marcha un programa parecido a Cassandra. Además, soy muy optimista porque la Comisión Europea ya se está moviendo en este sentido. Creo que es una cuestión de tiempo y vamos por buen camino”, señala Seijo.

En ese sentido, Trujillo recuerda que ya hay evidencia en otros países de Europa y a nivel nacional existen ensayos en zonas concretas. "Por ejemplo, los más de mil casos detectados en Valencia y en Navarra. Estamos hablando de centros de gestión privada, pero eso no limita la evidencia", señala el especialista. 

En busca de una evidencia práctica en el cribado de pulmón

Para avanzar en este camino y según lo estipulado en la Estrategia, el neumólogo entiende que la mejor manera es hacer un proyecto piloto multicéntrico y con hospitales de la red pública. “Así demostraremos que el programa de cribado de cáncer de pulmón se puede hacer. Es una evidencia desde el punto de vista práctico, ya que no consideramos que hace falta demostrar más evidencia científica”, explica Seijo.

Por su parte, Trujillo “entiende” que con las evidencias a nivel local el Ministerio de Sanidad no considere que haya la constatación necesaria, pero sí cree que el proyecto Cassandra puede conseguir la repercusión necesaria para lograr su inclusión. “Algo hay que hacer, porque no lo estamos haciendo bien cuando se mueren siete de cada diez pacientes”, recuerda el cirujano torácico.

¿Tiene el SNS capacidad logística para realizar el cribado de pulmón?

Los responsables del proyecto Cassandra sí consideran que se pueda estar ante un reto logístico, aunque al mismo tiempo creen que el SNS tiene capacidad para solventarlo. “Para ejecutar el cribado se requiere un TAC de bajas dosis sin contraste yodado, que es más barato que un TAC normal, pero requiere tecnología de última generación. Además, hace falta un equipo multidisciplinar”, señala Seijo, quien asegura que el proyecto tiene el reto "de demostrar a Sanidad que podemos enfrentarnos a ello con todas las garantías".

"El número actual de TAC de bajas dosis refleja el potencial de España para realizar el cribado de pulmón"

En ese sentido, el especialista señala que en España los hospitales de alta complejidad hacen entre 30.000 y 70.000 exploraciones anuales y en Madrid se han registrado 550.000 en el último año. “Son números que reflejan el potencial que tiene España para hacer esto de una manera exitosa. El problema no es por falta de recursos sino por organización de estos. Solo faltaría ajustar en algunas regiones la disponibilidad de radiólogos y TAC de bajas dosis”, detalla el neumólogo.

¿Una reticencia al cribado de pulmón por una cuestión económica?

Para Trujillo el principal problema es que la cuestión económica “prevalece” a la evidencia científica. “Para llevar a cabo el cribado se requiere una dotación económica, incluso para realizar el proyecto piloto todas las comunidades tendrán que hacer una aportación mínima”, explica el cirujano torácico.

Un coste que para Seijo se justifica con el beneficio que otorga el cribado de pulmón frente a otros ya instaurados como el de mama. “Un reciente estudio español estipula el coste-eficacia en 3.000 euros por año de vida ajustado por calidad (Avac). Son números muy asequibles”, reivindica Seijo. Cabe recordar que en España se considera eficaz cualquier intervención que sea inferior a los 25.000 euros. En otros países como Reino Unido o Estados Unidos se fija el límite en 30.000 libras y 50.000 dólares, respectivamente.

Reducción del sobrediagnóstico en el cribado de pulmón

Una de las razones que estipula la Estrategia contra el cáncer para no incluir el cribado de pulmón es el sobrediagnóstico. Sin embargo, según Seijo, este se ha reducido mucho en base a los últimos estudios. “Ahora mismo el riesgo de sobrediagnóstico probablemente no supere el tres por ciento”, asegura.

"El coste-eficacia es de 3.000 euros por año de vida ajustado por calidad (Avac)"

Otra de las reticencias es la generación de falsos positivos, en este punto la medicina debe someterse a un “debate temático” sobre qué se considera un falso positivo. En este sentido, el neumólogo entiende que un “verdadero falso positivo es un óvulo pulmonar que se opera a un paciente y resulta que luego es benigno. Y estos son muy raros”.

La tercera reticencia para los más escépticos con el cribado de pulmón hace referencia a cómo identificar a los individuos en riesgo, que son población exfumadora y con más de 50 años. “Es un colectivo un poco difícil de alcanzar porque son escépticos con los mensajes sanitarios”, señala Seijo, quien se remite al ejemplo de Estados Unidos, donde se ha demostrado que se pueden identificar y tal ha sido el éxito que se ha decidido reducir la edad límite.