"Las TRD en España demandan un pensamiento en clave de valor, no de precio"

El actual sistema de gestión de terapias domiciliarias respiratorias (TRD) en España pide cambios de manera urgente. Esta primera conclusión es la que se ha extraído en un debate celebrado en la 31ª Reunión de Invierno de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), en las que especialistas de diferentes campos han aportado soluciones a corto plazo para evitar el infradiagnóstico y el modelo conformista actual. En esta han participado Irene Cano, neumóloga y coordinadora del área de Sueño y Ventilación de Separ; Pedro Jorge Marcos, director del comité de relaciones institucionales de Separ; Pablo Crespo, secretario general de Fenin; Javier González Cappa, líder comercial de Philips Iberia; Hugo Almeida, líder de ResMed en España y Portugal y José María Gimeno, catedrático de derecho administrativo de la Universidad de Zaragoza. 

Para ello, las soluciones que se han llegado a barajar en la mesa 'Pliegos y concursos de terapias respiratorias domiciliarias' son reconocer la actividad y el valor de las empresas que ofrecen este servicio; garantizar que todos los ciudadanos españoles tengan la misma calidad de atención sanitaria; establecer puentes entre la empresa proveedora, fabricantes, clínicos y administraciones y, finalmente, desarrollar criterios cualitativos para garantizar que solo las empresas que traten a los pacientes con calidad puedan prestar servicio. Todas estas iniciativas deben lograr que la administración pública y las empresas privadas “detecten la necesidad, se tenga unos recursos y estos se inviertan para obtener la mejor solución posible”.

Además, desde la propia Separ se ha activado un grupo de trabajo que aspira a definir unas líneas clínicas asistenciales dentro de la Neumología, colocando al paciente en el centro y buscar "la máxima calidad asistencial posible". Por otra parte, desde ResMed se ha pedido comparar el sistema español con otros europeos, además de "fomentar la cultura de medir" para modificar un sistema que "no es sostenible".

Javier González Cappa, líder comercial de Philips en Iberia, ha destacado que España es un país “donde hay más de un millón de pacientes que reciben TRD. Con el paso del tiempo se han logrado cubrir bien algunos pliegos, pero estos deben evolucionar, aunque en alguno de ellos es complicado introducir hoy en día las nuevas tecnologías”. El principal problema que se encuentran actualmente estos pacientes es, tal y como ha comentado González Cappa, “la falta de financiación pública y privada. El sistema necesita evolucionar hacia un modelo que pueda cubrir a toda la población, que cada vez es más mayor”.

González Cappa: "El sistema necesita evolucionar hacia un modelo que pueda cubrir a toda la población, que cada vez es más mayor"

La solución que ha aportado González Cappa para empezar a conseguir éxitos en este escenario es que “las empresas empiecen a ver reconocida su actividad, debido a que los modelos actuales no se les ha valorado". Para el clínico farmacéutico, la tecnología “permitirá medir, llegar a más pacientes y conocer qué se está haciendo. Incorporar tecnologías validadas pondrá en valor el trabajo de todo el sistema”.

El paciente monitorizado tiene menos complicaciones

La Administración pública es clave para Gimeno a la hora de mejorar la gestión de las terapias respiratorias a domicilio: “El porcentaje destinado es muy bajo en relación a otras terapias. Se debe incrementar la partida presupuestaria y poner en relevancia que más de un millón de pacientes merecen tener la misma consideración que otras patologías”. El especialista ha admitido que “estas terapias no son consideradas prioritarias por la Administración y lo son”.

A largo plazo, el catedrático ha defendido buscar fórmulas que “premien el valor añadido que se da a las terapias respiratorias. Tener al paciente monitorizado responde a un cumplimiento que se refleja en la adherencia. En los últimos estudios clínicos, una mejor adherencia tiene menos complicaciones asociadas a su patología respiratoria”.

Una infrafinanciación en las terapias domiciliarias respiratorias

El sector de las terapias domiciliarias respiratorias se encuentra en una situación que Pablo Crespo, secretario general de Fenin, ha catalogado como “complicada, debido a que existe una infrafinanciación muy relevante”. El principal motivo que ha provocado esto ha sido, en palabras del especialista, “el incremento de los costes que las compañías del sector vienen absorbiendo. Desde el sector empresarial se busca mantener la calidad para que el paciente no vea penalizada su atención”. Para romper esta dinámica, Crespo ha sido partidario de “implantar medidas a corto plazo. Desde el sector se hacen esfuerzos, pero desde el ámbito público también se deben acometer con mayor capacidad de inversión”.

Crespo: "Se deben dar pasos a un modelo realista, que sea sostenible económicamente"

El principal pliego de terapia respiratoria que se debe abordar, según ha explicado Crespo, “es el de garantizar al paciente que todos los territorios del país le ofrecerán los mismos derechos para ser atendido. Se deben dar pasos hacia un modelo realista, que sea sostenible económicamente, o se quebrará el sistema”.

Crespo ha defendido que es necesario a corto plazo dotar adecuadamente “las licitaciones para garantizar los máximos niveles de calidad asistencial e incorporar mecanismos de indexación que den viabilidad a los contratos plurianuales”. En relación a las medidas que deberían complementarse a largo plazo, el especialista ha considerado oportuno evolucionar "hacia una atención cada día más personalizada a los pacientes respiratorios para mejorar sus resultados en salud, conciliación y calidad de vida". Para conseguirlo, una parte imprescindible para Crespo es "alinear las necesidades clínicas identificadas por los profesionales sanitarios para cada paciente con nuevos desarrollos e innovaciones en los modelos de servicio y atención ofrecidas por las empresas, y que las administraciones sanitarias adapten los modelos de contratación a las nuevas realidades asistenciales".

Separ defiende caminar hacia la máxima calidad asistencial

Separ tiene un papel fundamental para virar el rumbo de este tipo de terapias y Pedro Jorge Marcos, director del comité de relaciones institucionales de la institución, es consciente de ello. El hecho de que haya 17 comunidades autónomas provoca, según ha explicado Marcos, “que aparezcan distintos criterios por provincias y áreas sanitarias”. El especialista ha relatado que desde el comité que dirige “se puso en marcha un grupo de trabajo para intentar que desde la Neumología se marquen líneas clínicas asistenciales donde lo primero es el paciente y se opte a la máxima calidad asistencial”.

Marcos: "La relación entre los proveedores y los clínicos debe ser más fluída para que el conocimiento vaya de un lado a otro"

La fórmula para cambiar la dinámica en la que se encuentra España es, según ha explicado el especialista, “mejorar la cultura y el conocimiento de los potenciales prescriptores sobre las terapias. Este abordaje no está interiorizado como un tratamiento farmacológico”. Para ello, Marcos confía en que desde la sociedad se impulse “a que se hable de esta terapia en los Servicios y se analicen las ofertas que hay. Cuando un sistema no termina de funcionar, los clínicos tienen la responsabilidad sobre los pacientes”. Finalmente, el especialista ha defendido también la necesidad de que la relación entre los proveedores y los clínicos “debe ser más fluida para que el conocimiento vaya de un lado a otro”.

El especialista no olvida que Separ debe tomar las riendas en este asunto, y ha argumentado que “deben promover un modelo de equidad en la atención neumológica nacional, trabajando con autoridades sanitarias para garantizar el acceso uniforme a terapias de alta calidad, usando estándares de atención, formación continua y la investigación como herramientas”.

Las acciones que Marcos ha valorado implementar a corto plazo sería “una campaña de concienciación sobre la importancia de las TRD, además de crear un grupo de trabajo para revisar y actualizar los estándares de calidad y protocolos”. Por lo que respecta a las iniciativas a largo plazo, el neumólogo no ha dudado en defender “la integración de sistemas de telemedicina en las TRD y en el desarrollo de programas de formación continua para profesionales en las últimas tendencias y tecnologías en TRD”.

Iniciar un cambio de modelo de financiación basado en resultados

Por su parte, Irene Cano, neumóloga y coordinadora del área de Sueño y Ventilación de Separ, ha explicado que “se debe garantizar que todos los ciudadanos tengan la misma calidad de atención sanitaria y los mismos derechos”. Para conseguirlo, la especialista ha afirmado ser partidaria de ofrecer “recursos existentes personalizando el nivel de servicio y atención según las necesidades específicas de cada paciente, ser capaces de medir y mejorar los resultados en salud, incorporar nuevas tecnologías validadas e implementar un modelo de financiación basado en valor y resultados”.

“En lugar del modelo de financiación actual basado en volumen de pacientes, se debe ser capaz de medir y mejorar los resultados en salud, incorporar nuevas tecnologías validadas e implementar un modelo de financiación basado en valor y resultados", defiende la especialista. 

Cano: "Se debe implementar un modelo de financiación basado en valor y resultados"

Cano considera que para iniciar un cambio en este tipo de terapias habría que “estratificar a los pacientes en función del nivel de servicio y atención que requieran con el objetivo de avanzar hacia un modelo de atención centrado en las necesidades diferenciadas de cada paciente, consiguiendo con ello optimizar los recursos existentes y mejorar la adherencia al tratamiento”.

A su vez, a largo plazo, la especialista defiende iniciar “un cambio en el modelo de financiación basado en resultados, que se acompañe de una mayor inversión y que incentive la mejora de la calidad asistencial continua con una retribución por resultados”.

La gestión presupuestaria y la optimización de recursos

La contratación pública dentro del ámbito sanitario en relación a las terapias respiratorias domiciliarias ha sido un escenario explicado por José María Gimeno, catedrático de derecho administrativo de la Universidad de Zaragoza: “El problema que tiene España es que cuando usamos este tipo de contratación, se tiene aún una cultura burocrática del siglo XX. Existe el cliché de que lo importante es comprar a precio y que un buen gestor es aquél que disminuye los precios de las licitaciones, suponiendo una actuación contraria a los principios constitucionales”. Para argumentar la situación que está pasando con este tipo de terapias, Gimeno ha destacado que “la gestión presupuestaria es una herramienta que se ha convertido en un fin. Se debe gestionar los presupuestos y optimizar los recursos por los que se asignó la financiación”.

Gimeno: "España tiene aún una cultura burocrática del siglo XX"

El especialista ve en el sanitario “la persona que debe decidir qué comprar y qué es lo mejor para el paciente. Para conseguir la profesionalización en la adquisición de soluciones en este ámbito, se tiene que integrar todo lo necesario con la disponibilidad presupuestaria”. Si este camino no se sigue, Gimeno ha aclarado que “nunca se llegará a cruzar el puente”.

Una de las acciones que a corto plazo debe tomar España en relación a las terapias respiratorias es, tal y como ha explicado Gimeno, “pensar en clave de valor y no de precio. Por otra parte, se debe dejar de comprar cosas y empezar a comprar soluciones. Es fácil articular a corto plazo el marco normativo como el marco de la tecnología en el ámbito de la salud”.

Por lo que respecta a las medidas que se deben tomar a largo plazo, el catedrático de derecho ha sido partidario de “establecer una estructura profesionalizada que ayude a la gestión, sin que sea una labor muy artesana, como está sucediendo en muchos casos no solo en Neumología, sino en otras especialidades”. La regulación es una de las claves que ha destacado Gimeno, destacando que “debe ser más clara y ayudar a superar ciertos medios o inercias que lleva en muchos casos a hacer lo de siempre”.

La cultura de la medición y premiar la calidad

Comparar el sistema de gestión de terapias domiciliarias en España con el de otros países ha sido la aportación realizada por Hugo Almeida, líder de ResMed tanto en España como Portugal: “El contexto es preocupante, a pesar del esfuerzo de los varios interlocutores en el proceso asistencial, la tendencia es un deterioro gradual de la atención que se da hoy en da a los pacientes. Con un sistema de salud universal, no deberíamos aceptar convivir con una atención tan asimétrica, con nivel 1, 2 y 3”. Almeida ha anunciado que la inversión per cápita en España en salud es superior a la lusa y, “con todo, en el área específica de terapias respiratorias, Portugal invierte más que en España per cápita, pese a que ambas están por debajo de la media de la Unión Europea, agudizando asimetrías que llevan al deterioro en la calidad asistencial”.

Almeida: "Si no hay cambio, se seguirá deteriorando una calidad asistencial que ya es muy asimétrica entre las varias comunidades autónomas"

El camino que ha vislumbrado el especialista para abordar este tema con garantías es “incentivar y fomentar la cultura de la medición. Se debe medir más. El dato tiene mucho poder. Se tiene que poder comparar resultados a nivel  de hospital, provincias, comunidades autónomas, además de tener que premiarse la calidad, ganará el paciente. La situación actual no es sostenible”. Además, Almeida ha considerado que “los varios interlocutores no pueden alimentar la situación actual. Si no hay cambio, se seguirá deteriorando una calidad asistencial que ya es muy asimétrica entre las varias comunidades autónomas”.

Las acciones que implementaría Almeida a corto plazo para romper esta situación que atraviesa España sería, por una parte, “segmentar y personalizar la atención de los pacientes En las terapias respiratorias domiciliarias hay ya varios indicadores que sabemos ser esenciales para una mayor efectividad del tratamiento, pero también más eficientes de un punto de vista económico”.

Si se consigue medir y telemonitorizar se logrará la oportunidad, tal y como ha defendido el especialista de ResMed, de “segmentar los pacientes y terapias en mayor detalle. Este paso es esencial para personalizar no solo su tratamiento, sino el nivel de servicio y atención que necesitan. Hay pacientes que requieren mucho más apoyo y otros que no tanto”. Por esta razón, Almeida ha explicado que no tiene sentido, “con la escasez de recursos que hay hoy en día, humanos y financieros, asignar el mismo tipo de servicio a todos, cuando no todos los pacientes son iguales y se enfrentan los mismos reto”.

Modelos de pago por resutados del paciente con TRD

A largo plazo, el especialista también ha vislumbrado cambios importantes, como sería “implementar y adaptar los modelos de TRD en España a modelos de pago por resultados, premiando la calidad.  Lo que realmente debe importar es optimizar al máximo los resultados del paciente contra el coste que se puede asignar”. Debido a ello, Almeida ha defendido que, si se aspira a mejorar los resultados del paciente, también es necesario “premiar con una forma de pago propia esos mismos resultados y sus mejoras. Esta forma incentiva a la mejora de la calidad asistencial continua, y además no penaliza a los proveedores de servicio por hacer lo mejor posible su trabajo, como ocurre hoy en día”.

El modelo actual representa para el especialista externalidades negativas, no hay incentivos ni tampoco reconoce la buena calidad: “Cuando se habla de asimetrías asistenciales, sería crucial avanzar en un modelo con foco en el valor, de forma que la calidad asistencial pueda evolucionar y avance hacia los mejores resultados en salud con el presupuesto disponible".