"La triple terapia en asma ha aparecido con restricciones de prescripción"

"La triple terapia en asma recientemente aprobada ha aparecido con visado y por tanto restricciones en su prescripción". Así lo considera J. Gregorio Soto Campos, jefe de Servicio de Neumología de Hospital Universitario de Jerez y coordinador del Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), quien analiza en una entrevista con Redacción Médica el acceso a los medicamentos contra esta patología en España. 

Desde su experiencia, el abastecimiento de medicamentos del ámbito respiratorio "sigue siendo insuficiente" y en el escenario actual, donde los fármacos biológicos tienen un papel protagonista para tratar muchas enfermedades graves como el asma grave, es "imprescindible preservar la libertad de prescripción de los médicos que realizan la indicación de fármacos basándose exclusivamente en las características y circunstancias individuales de cada paciente, sin olvidar los aspectos económicos que se derivan de dicha actuación".

¿Hay desabastecimientos en tratamientos para asma?

En los últimos años, la utilización de medicamentos para asma ha experimentado cambios sustanciales. Distintos factores han contribuido a modificar el patrón de utilización de antiasmáticos. Por una parte, la aparición en el mercado de nuevos principios activos y asociaciones de principios activos, y por otra, la mayor relevancia dada al tratamiento por vía inhalatoria y de tipo antiinflamatorio. Por otra parte, en la última década han visto la luz distintas guías y documentos de consenso que han tratado de optimizar el tratamiento de estas enfermedades. Se han producido interesantes cambios en la oferta de antiasmáticos en España. Así, han desaparecido del mercado numerosas asociaciones antiasmáticas por vía sistémica y otros principios activos, fundamentalmente broncodilatadores adrenérgicos por vía sistémica y algunos principios activos pertenecientes al subgrupo de “Teofilina y derivados incluyendo formas retardadas”.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) define el desabastecimiento como "una situación en la que las unidades disponibles de un medicamento en el canal farmacéutico son inferiores a las necesidades de consumo nacional o local». En el ámbito respiratorio recordar el caso de la adrenalinza, su disponibilidad se ha visto comprometida desde 2017. En ese año, laboratorios ALK cesó la comercialización del autoinyector Jext® 300 microgramos debido a una falta de acuerdo de precio con el Ministerio de Sanidad —el precio máximo fijado pasaba de 42,09 a 35,81 euros— (26,27). Otros laboratorios comercializan autoinyectores similares, Altellus® y Emerade®, este último no financiado. Asimismo, en 2018 se incorporó otro, Anapen 300mcg, pero el abastecimiento sigue siendo insuficiente.

En relación a inhaladores se ha detectado desabastecimientos en fármacos que aparecen sin solución de sustitución en las farmacias son el Terbasmin (500 mcg/dosis inhalador 100 dosis) y el Atrovent (20 mcg/pulsación 1 aerosol 200 dosis), pero no son problemas importantes en nuestro país.

"El abastecimiento de medicamentos del ámbito respiratorio sigue siendo insuficiente"

¿Cuáles son las causas?

Las causas de desabastecimiento de fármacos a farmacias pueden ser:

• Problemas con proveedores: los fabricantes de medicamentos suelen depender de un único proveedor de materia prima (principios activos, excipientes, material de acondicionamiento) que se encuentra en contados países, tales como India, China o Brasil.
• Externalización de la producción: multitud de naciones utilizan un pequeño porcentaje de la producción mundial de medicamentos, en un marco regulatorio cada vez más exigente; mayores índices de calidad y por tanto de inversión y que desde la perspectiva de la rentabilidad no hace viable la instauración de una industria propia que fabrique medicamentos.
• Demanda creciente de algunos medicamentos: debido sobre todo al envejecimiento progresivo de la población y también a la aparición de tratamientos cada vez más efectivos el consumo de medicamentos sigue aumentando.
• Falta de interés económico en su producción.

¿Qué barreras se encuentran los profesionales para prescribir estos fármacos?

En una encuesta reciente el 53'2 por ciento de los médicos de Medicina de Familia aseguró que tiene problemas en su labor diaria para solicitar algún fármaco especialmente en aquellos casos relacionados con especialidades de otros ámbitos distintos a la esfera respiratoria. En el caso de respiratorio hemos tenido algún inconveniente debido a la instauración de visados para determinados inhaladores. La triple terapia es la asociación de los tres principios activos en un único dispositivo inhalador. Esta terapia beneficia al paciente ya que controlaría mejor su sintomatología, mejoraría su función pulmonar y tendría un menor número de agudizaciones de la EPOC. El paciente tendría un mayor cumplimiento terapéutico si utilizase un único dispositivo inhalador. Inicialmente hubo restricciones a la prescripción por la instauración de un visado. La suspensión de los visados a la triple terapia en EPOC formó parte de la nueva normalidad en buena parte de las comunidades autónomas tras el Covid-19.

En pacientes crónicos que están en casa debemos garantizar que tengan el suministro adecuado de los tratamientos, y en este momento el visado de la triple terapia no tiene ningún sentido. No obstante, la aparición de triple terapia en asma recientemente aprobada ha aparecido con visado y por tanto restricciones en su prescripción.

¿Qué consecuencias hay para la correcta asistencia sanitaria? ¿Se dan los mismos problemas en todas las CCAA?

Los fármacos biológicos son el presente y el futuro de muchas enfermedades graves como el asma grave. Los fármacos biológicos son medicamentos muy complejos y muy costosos, en el caso del asma, estas terapias son anticuerpos monoclonales humanizados.

Desde hace años tenemos disponibles omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab y dupilumab. Se administran en el ámbito hospitalario de forma rutinaria en los servicios de Alergia y Neumología de los hospitales españoles. Muchos de estos servicios hospitalarios trabajan de forma multidisciplinar, es decir, todos juntos y de forma coordinada dentro de sus hospitales, en unidades multidisciplinares. No todos los hospitales disponen de accesos a todos estos fármacos por diversas razones, por ejemplo, no disponer de estas unidades multidisciplinares, por lo que no hay una equidad para el paciente asmático en el acceso a estos fármacos en diferentes CCAA o incluso en distintos hospitales dentro de una misma provincia.

"Los fármacos biológicos son el presente y el futuro de muchas enfermedades graves como el asma grave"

También la decisión de determinadas farmacias hospitalarias en la elección de determinados fármacos biológicos en función de criterios economicistas por encima de la evidencia científica y guías de práctica clínica.

¿Cómo se pueden sortear las barreras de acceso a los medicamentos frente al asma?

El posicionamiento de sociedades científicas es fundamental. Desde el Área de asma seguimos manifestando el compromiso inequívoco con la sostenibilidad del sistema sanitario de nuestro país y nos alineamos con las medidas que, sin reducir la calidad asistencial, estén encaminadas a asegurar su sostenibilidad. En este nuevo escenario de incremento de la oferta terapéutica de biológicos en asma, consideramos imprescindible preservar la libertad de prescripción de los médicos que realizan la indicación de fármacos basándose exclusivamente en las características y circunstancias individuales de cada paciente, sin olvidar los aspectos económicos que se derivan de dicha actuación.

¿Qué alternativas tienen los profesionales ante el desabastecimiento de ciertos fármacos?

La solución más inmediata tras la declaración de suministro insuficiente por la Consejería de Sanidad correspondiente, es ver la posibilidad de sustitución del medicamento por otro de igual composición, forma farmacéutica, tamaño y dosificación. Sin embargo, los medicamentos en los que se producen estas situaciones son precisamente los que no se prestan a sustitución, y además, en muchos casos, el único medicamento con el que se puede sustituir es una licencia que también se encuentra desabastecida. En asma no tenemos este problema tan acusado como en otras especialidades.

La otra solución es que las farmacias lleven a cabo una petición directa al laboratorio mediante la modalidad de transfer, indicando el almacén por el que desean ser suministradas. El transfer es un pedido finalista que ha de llegar a la farmacia en su totalidad, sin que exista la menor posibilidad de que sea derivado a otras actividades comerciales por el almacén o entregado a otra farmacia. Por tanto, el laboratorio tiene la garantía de que el pedido no va a ser exportado; el almacén cumple una función casi exclusivamente de transporte y obtiene un beneficio de ello, pero el producto no llega a ser de su propiedad en ningún momento, y la farmacia paga el pedido al almacén con la facturación habitual y con las condiciones de plazo que tenga con él establecidas.

Otras medias serían: la información a médicos prescriptores y pacientes de las dificultades de suministro de un determinado medicamento para que no continúe la prescripción, la sustitución habitual en las farmacias o la propuesta de sustitución farmacológica a los prescriptores. En el caso de fármacos biológicos no disponibles para su uso en determinados hospitales, la creación de grupos multidisciplinares liderados por neumólogos o alergólogos en cada caso puede servir para garantizar la elección correcta del fármaco de acuerdo con el fenotipo clínico del paciente a tratar.

"En fármacos biológicos no disponibles para su uso en determinados hospitales, la creación de grupos multidisciplinares liderados por neumólogos o alergólogos puede servir para garantizar la elección correcta del fármaco"

 ¿Qué pasos se han tomado o se deberían tomar desde Sanidad contra ello?

El abordaje para prevenir estas lagunas terapéuticas se ha realizado desde varias perspectivas:

• Soluciones puntuales que se han utilizado en el caso de las enfermedades raras y que incluyen iniciativas de los hospitales que atienden a los pacientes realizando formulaciones galénicas específicas para atender a los pacientes que padecen este tipo de enfermedades.
• Un abordaje más global proviene de la Aemps que, para prevenir la aparición de nuevas lagunas terapéuticas derivadas de la falta de rentabilidad económica de ciertos medicamentos, ha emitido una serie de normas, a través de varias circulares, que incluyen la obligatoriedad de continuar con la comercialización de un medicamento. Estas circulares definen tanto las circunstancias bajo las cuales no se concederá la autorización parala suspensión temporal o definitiva de la comercialización de un medicamento: “cuando concurran razones de salud o de interés sanitario, como en el supuesto de originarse laguna terapéutica, ya sea en el mercado en general o en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios mantendrá la validez de la autorización y exigirá la comercialización efectiva del medicamento” (AEMPS Circular 3/2011) como, en el caso de que se solicite, la información que se debe adjuntar: “En el caso de medicamentos con principios activos, y/o dosificaciones, y/o formas farmacéuticas únicas en el mercado español y cuya ausencia pueda crear una laguna terapéutica para una determinada indicación, se justificarán las alternativas terapéuticas comercializadas en España mediante el adecuado informe técnico.” (AEMPS Circular 3/2011).
• La Aemps también ha generado una normativa, publicada en el Boletín Oficial del Estado (Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio) sobre el procedimiento para agilizar los procedimientos existentes para importar los medicamentos con una función terapéutica clara, no comercializados en España, pero si en otros países y cuya utilización sea fundamental en determinados pacientes.

¿Qué mecanismos se pueden establecer para garantizar el acceso a los mismos?

Creo que la Administración como garante del cumplimiento del artículo 43 de la Constitución Española, teniendo en cuenta sus limitaciones presupuestarias, como las empresas farmacéuticas, en su interés de generar beneficios a partir de su actividad comercial, buscarán vías por las cuales ambos intereses converjan para garantizar el derecho a la salud de los pacientes que sufren desabastecimiento de los medicamentos que necesitan o prevenir la aparición de nuevas lagunas terapéuticas. Un posible escenario de negociación sería que ambos, Administración e Industria Farmacéutica, valoraran que aquellos medicamentos que cumplan el objetivo de prevenir la aparición de lagunas terapéuticas fueran declarados Medicamentos Sin Interés Comercial (MSIC).

¿Qué medicamentos o terapias innovadoras se prevé que lleguen a corto plazo para tratar el asma?

Existe una gran actividad investigadora a nivel de fármacos biológicos en asma y recientemente estamos esperando una nueva línea de moléculas frente a alarminas como al TSLP o la interleucina 33. Una de ellas el tezepelumab ya está aprobado por la FDA y por tanto usándose en determinados países como EEUU.

¿Cree que llegan las últimas novedades terapéuticas para enfermedades respiratorias a España?, ¿por qué?

Las novedades terapéuticas llegan a España pero lo hacen con cierto retraso, se trata de medicamentos como los fármacos biológicos en asma que han sido aprobados por otros países de la Unión Europea o por países no pertenecientes a la misma como es el caso de Estados Unidos y que, actualmente, no están disponibles en España, debido a que son medicamentos que están aún en fase de investigación para pacientes concretos que no forman parte de un ensayo, o no han sido presentados para su aprobación. Algunos de estos fármacos biológicos tienen indicación en determinadas patologías como por ejemplo en rinosinusitis crónica con poliposis y aprobados para ello en España, pero no están financiados para esta indicación con los consiguientes problemas para que el paciente se haga cargo del alto coste económico

"Las novedades terapéuticas llegan a España pero lo hacen con cierto retraso"

¿Cuáles son los últimos avances terapéuticos para esta enfermedad?

Con el objetivo de hacer frente a la elevada prevalencia y el progresivo incremento de casos de asma, es importante recordar la importancia de un buen diagnóstico que permita, a su vez, ofrecer al paciente el tratamiento más adecuado. En la actualidad los tratamientos para tratar el asma son muy eficaces si se administran adecuadamente según las recomendaciones del neumólogo. Además, gracias a la investigación científica y la innovación, disponemos de nuevos tratamientos adaptados a los diferentes tipos de asma. Una alternativa terapéutica en pacientes con asma grave de difícil control cuando la enfermedad no se controla con broncodilatadores y corticoides inhalados a dosis elevadas, son los tratamientos monoclonales. En el momento actual hay varios tratamientos disponibles por vía subcutánea o intravenosa aunque son fármacos de dispensación hospitalaria.

En concreto tenemos disponible omalizumab, un fármaco que bloquea la Inmunoglobulina- E (IgE) y que se administra por vía subcutánea cada 2 o 4 semanas, dirigido a pacientes con asma grave alérgico, y para el asma grave eosinofílico están disponibles mepolizumab y benralizumab que se administran por vía subcutánea, y reslizumab por vía intravenosa que van a actuar reduciendo la cifra de eosinófilos, la principal célula implicada en la inflamación bronquial presente en este tipo de asma. Además, disponemos de dupilumab, también administrado de forma subcutánea y útil incluso con eosinófilos < 300/mcl en sangre periférica. 

Todos estos fármacos están indicados en pacientes con mal control de síntomas, con exacerbaciones frecuentes y deterioro de la función pulmonar a pesar de tratamiento con glucocorticoides inhalados a dosis elevadas y broncodilatadores.

¿Qué desafíos se presentan a corto plazo?

En necesario una adecuada identificación de estos pacientes y tener unidades de referencia a donde derivarlos para que estos enfermos tengan acceso a tratamientos adecuados disponibles. En este sentido Separ ha iniciado un programa de acreditación de Unidades de asma en todo el territorio nacional. Se trata de centros dotados con suficientes recursos materiales y humanos que les capacitan para realizar cualquier tipo de actividad asistencial, docente o de investigación relacionada con la prevención, diagnóstico y el tratamiento del asma

¿Se investiga lo suficiente en este campo en España?

En España la investigación es creciente. En los últimos 10 años se ha publicado como promedio un artículo original de investigación sobre asma cada 3 horas a nivel mundial. El montante invertido en estas decenas de miles de publicaciones, más una parte oculta en forma de estudios industriales no publicados, es una cifra sin definición fácilmente accesible. La extensa actividad científica centrada en el asma es un indicador obvio de la importancia del problema. En este contexto los datos científicos sobre los mecanismos de la enfermedad se producen a un ritmo vertiginoso. Estamos en un tiempo de retos científicos sin precedentes y de avances tecnológicos impensables hace pocos años. Todos los campos y temas de investigación se ven alcanzados por este despliegue, y no son una excepción los actuales frentes de avance en el asma, tales como las bases inmunológicas de la inflamación y su regulación, la remodelación de las vías respiratorias, los factores genéticos de susceptibilidad y el papel de los factores medioambientales y modo de vida.

"En los últimos 10 años se ha publicado como promedio un artículo original de investigación sobre asma cada 3 horas a nivel mundial"

Desde el Área de asma de Separ se desarrolla una gran actividad investigadora desde su PII (Propuesta de Programa Integrado de Investigación en Asma). Este espacio supone un lugar de encuentro para la investigación en asma liderado por Separ, pero trabajando en cooperación con investigadores de otras sociedades españolas y extranjeras. El trabajo de estos 6 años ha permitido impulsar y desarrollar múltiples proyectos de investigación multicéntricos, nacionales e internacionales. En este sentido, cabe destacar los estudios Eagle (Estudio del Asma Grave en Latinoamérica y España), ya finalizado con una gran producción científica con cinco publicaciones originales; y el estudio IRIS (Prevalencia, Gravedad e Impacto de la Rinitis y de la Sinusitis según el nivel de gravedad y Control del Asma) a punto para iniciar la inclusión de casos, ambos realizados en colaboración con el Departamento de Asma de ALAT. También hay que reseñar la creación de la plataforma telemática de Prisma, que ha permitido la creación de un Banco de Datos de Asma y proporciona un soporte informático eficiente para los proyectos Prisma.