Rosa Malo de Molina Ruiz, especialista en neumología del Hospital Universitario Puerta del Hierro y miembro de
Separ, es un
referente en el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), una de las enfermedades respiratorias más prevalentes a nivel mundial. Desde
Redacción Médica hemos querido hablar con ella para que nos relate su extensa trayectoria en el campo de la neumología. Malo de Molina ha dedicado su carrera a la mejora de la calidad de vida de los pacientes afectados por esta patología, abordando tanto su prevención como su manejo integral. Su consulta, se enfoca en brindar un tratamiento personalizado, adaptado a las necesidades individuales de cada paciente, con el fin de
frenar la progresión de la enfermedad y aliviar los síntomas respiratorios.
La EPOC, una enfermedad silenciosa que afecta gravemente la función pulmonar, es una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad en adultos mayores. Según Malo de Molina, la detección temprana y un enfoque terapéutico multidisciplinario son fundamentales para mejorar el pronóstico de los pacientes. A través de técnicas avanzadas de
diagnóstico y un plan de tratamiento que incluye desde la medicación hasta la rehabilitación pulmonar, la especialista subraya la
importancia de la educación sobre la enfermedad, el control de factores de riesgo como el tabaquismo y la adherencia a los tratamientos.
¿Qué considera que está fallando en los términos de diagnóstico precoz y qué estrategias pueden revertir esta situación?
Hay un infradiagnóstico del 78 por ciento, y una de las grandes barreras es la falta de espirometrías. Esta prueba es esencial para un diagnóstico certero y un tratamiento adecuado. Desde Separ estamos impulsando su implementación, especialmente en Atención Primaria, con formación específica para que médicos y enfermeros puedan interpretarla y realizarla de forma sencilla.
Además, estamos fomentando el uso de espirometrías por parte de personal especializado en enfermería, lo que facilitaría su disponibilidad en los centros de salud. Esto es crucial, ya que estas pruebas son simples, reproducibles y aportan información valiosa tanto para el diagnóstico como para garantizar la adherencia al tratamiento.
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Rosa Malo de Molina Ruiz, especialista en Neumología del Hospital Universitario Puerta de Hierro y miembro de Separ.
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En su práctica clínica, ¿qué retos se encuentran más comunes al tratar con pacientes con EPOC avanzada, especialmente en aquellos que sean viables para el trasplante pulmonar?
El mayor desafío es evitar llegar al trasplante. La EPOC es prevenible y tratable. Hoy contamos con seis tratamientos que reducen la mortalidad, además de terapias como los broncodilatadores y la rehabilitación respiratoria, que mejoran significativamente la calidad de vida. En casos seleccionados, también utilizamos técnicas intervencionistas como las válvulas endobronquiales para reducir el volumen pulmonar, lo que puede mejorar el pronóstico. El objetivo es aprovechar todas estas herramientas antes de considerar el trasplante.
Sabemos que la deficiencia de alfa-1-antipsina es un subtipo menos frecuente pero clínicamente relevante dentro de la EPOC. ¿Cómo ha evolucionado su manejo y qué papel juega Separ en la promoción del diagnóstico y tratamiento de esta condición en España?
El diagnóstico de este déficit es sencillo: basta con un análisis de sangre que puede solicitarse tanto en atención primaria como en el hospital. Esto permite no solo acceder a tratamientos de sustitución proteica, sino también realizar un consejo genético, ya que es una enfermedad hereditaria. Desde Separ promovemos estrategias de prevención para mantener una buena salud pulmonar en familiares susceptibles, combinando conocimientos de genética y epigenética.
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Rosa Malo de Molina Ruiz sobre la rehaibiliración pulmonar: "Aún queda trabajo por hacer"
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La rehabilitación pulmonar está bien establecida como una intervención eficaz en la EPOC. Sin embargo, su implementación a gran escala sigue siendo limitada. ¿Cómo cree que se puede superar las barreras actuales para hacerla más accesible y efectiva?
Aunque ha mejorado en los últimos años, aún hay trabajo por hacer. La rehabilitación pulmonar, que reduce la mortalidad, ya forma parte de la cartera de servicios de atención primaria. Ahora debemos insistir en su implementación para que sea accesible a más pacientes. Además, promovemos la actividad física en pacientes con EPOC, ya que caminar 30 minutos al día, incluso de forma fraccionada, mejora el pronóstico. Desde SEPAR hemos desarrollado una aplicación que ayuda a los pacientes a planificar rutas y aumentar su movilidad.
La terapia farmacológica ha evolucionado notablemente en los últimos años con la introducción de nuevos broncodilatadores y combinaciones. ¿Cómo está cambiando esto su enfoque en el manejo clínico del EPOC?
Mucho. Los nuevos broncodilatadores y combinaciones han transformado nuestro enfoque. Contamos con tratamientos que mejoran síntomas, calidad de vida y, sobre todo, reducen las exacerbaciones, que son eventos críticos en esta enfermedad. El diagnóstico precoz es esencial para que los pacientes se beneficien de estas terapias desde el principio y así evitar hospitalizaciones y complicaciones graves.
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Rosa Malo de Molina Ruiz hablando sobre el factor de riesgo que supone el tabaco.
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Por otro lado, los pacientes con EPOC suelen presentar comorbilidades como insuficiencia cardíaca o ansiedad. Desde su experiencia, ¿cómo aborda usted estas interacciones para ofrecer un tratamiento más integral?
Hasta el 30 por ciento de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen insuficiencia cardíaca asociada. Entonces, la mayoría de los médicos que nos enfrentamos a pacientes con EPOC hacemos un screening de la enfermedad cardíaca puesto que existe una asociación muy directa. No olvidemos que hay un factor de riesgo que es el tabaco que impacta en ambas entidades y lo que hacemos es trabajar un poco en equipo con cardiología, con pruebas diagnósticas precoces y un acceso más rápido.
De hecho, la Sociedad Española de Neumología en este momento está haciendo un consenso que está liderado por nuestra parte por don Javier de Miguel del Gregorio Marañón que lo que hacen es establecer unos criterios. Están estudiando cómo guiar un poco este diagnóstico y el tratamiento precoz para que podamos aunar conocimientos para que los desenlaces de la enfermedad sean mejores y al paciente le vaya mejor aunque tenga patología cardíaca y pulmonar asociada.
En cuanto al trasplante pulmonar, ¿qué avances recientes destacaría en términos de selección de candidatos, manejo perioperatorio y mejora de los resultados posoperatorios?
Esto varía mucho. Las guías para selección de candidatos se van ampliando y hoy sabemos que criterios como por ejemplo en la edad, que era un criterio muy restrictivo, sabemos que hay pacientes que alcanzan una edad con un estado de salud adecuado y su único problema es el EPOC. No tienen otras patologías de la esfera cardíaca o renal u otras comorbilidades que puedan hacer que el paciente vaya peor.
Digamos que se ha ampliado un poco el rango en este tipo de pacientes que a lo mejor tienen más edad pero el estado de salud no es tan grave. Además, existen tratamientos o estrategias como puede ser el ECMO que se utiliza en el preoperatorio como puente al trasplante. Pacientes que antes no podíamos trasplantarle porque estaban muy graves, ahora mismo disponiendo de estos sistemas de oxigenación extracorpórea hemos tenido casos de pacientes más graves que han podido trasplantarse.
De hecho, también se utiliza durante el intraoperatorio en pacientes con hipertensión pulmonar o incluso después del trasplante se han utilizado para el fracaso agudo del injerto. Luego hay mucha investigación clínica y se está investigando inmunosupresores que en vez de orales se están utilizando vía inhalada y que previsiblemente tendrán menos efectos secundarios a nivel de otros órganos. Nosotros estamos haciendo un estudio para el rechazo crónico con células mesenquimales pero está todo en experimental y aún no tenemos resultados pero sí que se está haciendo mucho para mejorar el pronóstico de este abordaje.
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Un instante durante la entrevista en el que se menciona la evidencia cientídica de las guías de la EPOC.
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Desde su perspectiva como miembro de Separ, ¿qué rol juega la intervención clínica en la mejora de guías de práctica de la EPOC y si hay algún estudio reciente o en curso que considere especialmente prometedor?
Las guías de la EPOC se fundamentan en la evidencia científica. De hecho, a veces se han hecho estudios enfocados en mejorar las guías. Algunas que habian en cuanto al abordaje de esta enfermedad han hecho estudios especialmente diseñados a que podamos tener herramientas para mejorar la práctica clínica habitual.
Por ejemplo, desde el área de Separ se hizo un estudio encaminado a validar un cuestionario de control clínico que ahora yo utilizo y lo utilizamos todos en la práctica clínica y que nos es muy útil. Se validó y después se introdujo en la guía Gsepoc, que me parece muy interesante porque hay que llevar un poco la evidencia a la práctica habitual, esto lo han hecho muy bien y se está trabajando mucho en estos aspectos. Y luego la investigación, la verdad es que desde el área EPOC de Separ se está fomentando mucho.
¿Podría poner algún ejemplo?
Ahora mismo hay un estudio muy interesante sobre pacientes, se llama Exacerbantes. Es un estudio de pacientes con síndrome de agudización de EPOC y la fortaleza que tiene este estudio es que va a incluir pacientes no solo que ingresan por exacerbación, sino pacientes desde servicios de urgencias o atendidos en atención primaria que se manejan en este ámbito. Con él vamos a conocer muchos factores que nos van a ayudar a caracterizar bien la enfermedad e intentar mejorar su abordaje.
La telemedicina y el uso de herramientas digitales están transformando el manejo de enfermedades respiratorias a nivel general, ¿qué impacto están teniendo estas tecnologías en el seguimiento y tratamiento de los pacientes con EPOC?
Nosotros hicimos un estudio de prevención de exacerbaciones con una aplicación clínica, la realidad es que hay pacientes con mucha adhesión a este tipo de dispositivos, pero otro tipo de pacientes son más complicados, gente más mayor y tal, pero la realidad es que hay que descentralizar la atención. Y está claro que el futuro va por ahí, entonces hay que fomentar este tipo de estrategias, las nuevas tecnologías, por ejemplo plataformas de monitorización que sé que se están utilizando ahora en ciertos hospitales y también la consulta por telemedicina, pacientes que tienen enfermedades avanzadas y que tienen más dificultad el acceso a la atención hospitalaria pues a lo mejor se pueden hacer consultas de este tipo, de hecho en algunos centros ya se está realizando.
Uno de los mayores desafíos en EPOC sigue siendo la adherencia al tratamiento, ¿qué estrategias han demostrado ser más efectivas en su experiencia para mejorar este aspecto crítico?
Lo primero que hay que hacer, y la base, es medir, si no, lo que no se mide no se sabe, entonces pues tenemos cuestionarios que son cuestionarios que están validados, por ejemplo el cuestionario TITE que también lo validaron un grupo de expertos españoles y este tipo de cuestionarios es lo que te dice si el paciente utiliza la medicación o no y te dice en qué momento hay un fallo.
A a veces es la técnica inhalatoria. Esto es lo más frecuente en este tipo de pacientes con EPOC, los pacientes se toman la medicación porque ellos tienen muchos síntomas, están enfermos pero a veces la técnica no es buena y la mejora de la técnica inhalatoria es una responsabilidad de todos.
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Rosa Malo de Molina Ruiz: "Se está fomentando la salud ambiental".
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Por otro lado, la contaminación ambiental y los factores ocupacionales tienen un papel indudable en la etiología de la época. ¿Qué medidas preventivas concretas debería priorizarse para reducir la incidencia de esta enfermedad en las próximas décadas?
La verdad es que desde Separ se está fomentando la salud ambiental y hay mucha información, cursos y formación del personal acerca del impacto que puede tener la contaminación ambiental en los enfermos respiratorios. Además, es importante que el paciente lo sepa. Hay dispositivos, por ejemplo, ahora hay aplicaciones que tú puedes saber el grado de contaminación ambiental que hay en tu zona y en este momento actual. Eso puede dar mucha información. ¿Por qué? Porque se sabe que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen mucho más riesgo de exacerbar en épocas en zonas donde hay mucha contaminación ambiental.
A lo mejor no es el mejor momento para que salgas a pasear si cerca de tu zona hay niveles de contaminación muy altos. Y luego, respecto a los trabajos, esto es fundamental. Las partículas finas inhaladas generan un daño a nivel pulmonar y pacientes que no tienen salud laboral o que no pueden utilizar o no utilizan dispositivos de prevención como pueden ser las mascarillas que están fabricadas para esto. Trabajadores en ámbitos donde hay muchas partículas inhaladas tienen que saber que existe ese riesgo.
Con perspectiva a unos años o a un más largo plazo ¿Cómo imaginas que los avances en medicina de precisión y terapias personalizadas podrían en un futuro transformar el abordaje de la EPOC?
La verdad es que yo creo que las técnicas de imagen ya nos están dando muchísima información en la EPOC. Ahora se sabe que aquellos pacientes que tienen impactaciones mucosas, si haces un escáner pues tienen mayor mortalidad. Llegará un momento en que a lo mejor el paciente llega a una especie de sitio como si fuera un fotomatón en el cual se le hace un escáner que puede predecir desenlaces de la enfermedad. Yo creo que el futuro está en un paciente del que dispongamos de mucha información y que él mismo pueda disponer de ella.
Se sabe que aquel paciente que incrementa la frecuencia respiratoria, esto puede ser un predictor de exacerbación de EPOC. A lo mejor ellos sabrán antes que se van a exacerbar porque esa frecuencia se ha medido previamente. Quiero pensar que las terapias de ingeniería de tejidos, no olvidemos que estos pacientes tienen un daño pulmonar crónico que es irreversible, hay una parte en la cual no podemos intervenir. Es posible que llegue un momento en que por ingeniería de tejidos se pueda mejorar esa estructura pulmonar. ¿Por qué no? Hay terapia celular, terapia génica.
En el déficit de alfa-1-antitristina sería maravilloso que consigamos para que ese gen no llegue a expresarse y no desarrolle en la enfermedad. Yo creo que hay mucho ámbito de mejora y que se está haciendo un esfuerzo muy grande desde EPAR con becas y con formación muy intensiva para que seamos cada vez más expertos y el paciente tenga el mejor tratamiento posible.
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Entrevista en el plató de Redacción Médica.
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