Un cambio estructural y cinco 'sombras' en los 40 años del SNS en Europa

Con permiso de Ernest Lluch, quien acompasó la integración ‘sanitaria’ de España en la Unión Europea fue otro ministro socialista, Julián García Vargas, que recuerda aquella etapa con la “satisfacción” de haber de haber logrado hitos que oscilan entre el impulso de programas contra el cáncer, el sida y la salud mental y políticas de prevención como la que supuso el primer paquete de medidas anti-tabaco. Aunque, en palabras del mandatario madrileño, que atiende a Redacción Médica con motivo del 40 aniversario de la adhesión española a la UE, la “mayor consecuencia” de dicho acuerdo fue estructural, dado que llevó al país a la implantación de un modelo de salud que blindó la universalidad y buscó la equidad y la eficiencia.

Detalla García Vargas, quien se puso a los mandos del Ministerio de Sanidad en julio de 1986, el mismo año en que entró en vigor la adhesión de España a la Unión Europea, que en el territorio comunitario coexisten dos modelos de salud: el Bismarck, de origen alemán, que está “basado en cotizaciones sociales a través de las empresas” y se complementa con fondos privados; y el inglés Beveridge, el cual se financia a través de la recaudación de impuestos y ofrece una cobertura universal.

“España, antes de 1986, tenía un sistema de seguridad social entre el Beveridge por el carácter público de la asistencia y el Bismarck por financiación y cobertura -explica-. La Ley General de Sanidad (promulgada en abril de ese mismo año) implantó un Sistema Nacional de Salud (SNS) con cobertura universal y financiado con impuestos por considerarlo socialmente más equitativo y eficiente, después de analizar las experiencias en el seno de la UE”. Eso sí, antes de la oficialización de esta norma ya se había introducido un modelo de Atención Primaria inspirado en el existente en Reino Unido.

En palabras del exministro de Sanidad y de Defensa, uno de los ‘hombres fuertes’ del Gobierno de Felipe González, “el tiempo ha demostrado una mayor aceptación en España del modelo de SNS” a pesar de sus “limitaciones”, por ejemplo, en lo que respecta a las listas de espera. “No obstante, el crecimiento del aseguramiento privado, producido también en UK, matiza esta percepción”, concede.

Los grandes hitos de la sanidad española en la UE

Al margen de ello, Julián García Vargas pone en valor lo que supuso para España su incorporación a algunos de los “grandes programas europeos de salud pública” relativos al cáncer, la salud mental, las vacunas y las enfermedades cardiovasculares, amén de “otras pandemias y sus causas, como el tabaquismo”.

“El impulso de la UE en el campo de la salud pública, especialmente en la lucha contra el consumo de tabaco y en los programas vacunales ha sido constante”, recalca. Él mismo, como principal responsable en la primera presidencia UE española en 1989, logró la aprobación del primer paquete de medidas ‘anti-humo’, entre ellas una directiva sobre el etiquetado (en el que se advertía de la peligrosidad de su consumo) y varias orientaciones sobre el contenido máximo de nicotina y recomendaciones sobre su uso en lugares públicos.

"Quizá la influencia más directa ha sido la experiencia de la epidemia de covid. Nos beneficiamos de las compras conjuntas y urgentes de la vacuna. Solos no la hubiésemos obtenido al mismo precio y con la misma rapidez"

Ese paquete legislativo “abrió el camino de la legislación europea sobre el tabaco, subraya el exministro, que añade que en dicho consejo se aprobaron también conclusiones sobre el SIDA “que igualmente iniciaron las medidas europeas de prevención”.

“Partiendo de esos programas de salud se está dando forma a una base europea conjunta de datos de salud pública -continúa-. La reciente constitución de una Agencia de Salud Publica en nuestro país, aún no materializada, es parciamente resultado de esta iniciativa”. En el campo de los fármacos y las tecnologías sanitaras, García Vargas destaca que la influencia comunitaria “ha sido determinante a través de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), “incluyendo los criterios para el registro y la aprobación de nuevas moléculas y la evaluación de productos”. Otros campos incluyen la sangre y sus componentes, los implantes o diagnostico in vitro.

"Un campo muy especial han sido las normas sobre la seguridad en el trabajo, con una influencia directa en nuestra legislación laboral. También debe destacarse la asistencia transfronteriza, que asegura la atención en otro estado miembro con la implantación de la Tarjeta Sanitaria Europea, importante en un país como el nuestro que recibe varios centenares de miles de turistas europeos al año -continúa-. En un campo compartido cabe subrayar la influencia sobre salud alimentaria contenida en la Estrategia Europea sobre Salud Alimentaria 20202-2024".

No obstante, a juicio del dirigente madrileño la “influencia más directa” tanto sobre España como el resto de Estados miembros sería, probablemente, la experiencia de la epidemia de covid. “En ella nos beneficiamos de las compras conjuntas y urgentes de la vacuna; solos no la hubiésemos obtenido al mismo precio y con la misma rapidez”, asegura.

En este sentido, sostiene que la epidemia fue “la gran prueba para la asistencia común” y se resolvió “con brillantez”. “La estrategia de vacunas, su rápida adquisición y su distribución por toda la Unión constituyó una demostración de la capacidad de la UE en el área de las emergencias sanitarias a un nivel mucho mayor que los precedentes del ébola o el zika”, apunta. A su juicio, demostró también la “conveniencia de una Autoridad Europea de respuesta a las Emergencias Sanitarias (HERA)”  y de esa emisión de bonos UE que “permitió el acceso a financiación especial de los países a través de los fondos Next Generation”.

Medidas sanitarias con poco "eco" en España

Pero esa “influencia positiva”, advierte, “no ha sido tan intensa en el campo de la gobernanza y de las reformas”. El Sistema Nacional de Salud “sigue siendo reacio a los cambios organizativos”, y, según García Vargas, “no parece que sus responsables tengan muy en cuenta los análisis del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria”, que en los últimos tiempos ha advertido especialmente del reto que supone el envejecimiento de la población y ha subrayado la necesidad de una mejor conexión con los servicios sociales y un mayor papel de la Enfermería”. También una gestión más eficiente del gasto, que supone una media del 8,1 por ciento del PIB.

"El Observatorio subraya la necesidad de una mejor conexión con los servicios sociales y un mayor papel de la Enfermería"

En este escenario, el exministro, que en la actualidad existen cinco grandes “lecciones” de la Unión Europea que tienen poco “eco” en España:

1. La realización de informes periódicos, realizados por expertos independientes sobre el desempeño del SNS. "En Reino Unido, desde el Informe Griffiths de 1988, que inspiró nuestro Informe Abril, se han realizado otros en 2014 y 2020. En España desde el de Abril ninguno, aparte de algunos sobre servicios autonómicos. El de Abril constituyó un intento con enfoque interpartidista que los grupos mas conservadores, sobre todo a de la izquierda rechazaron. Constituyó un fracaso: todos lo leyeron, pero casi nadie se dio por aludido. Ahora sería casi imposible aglutinar a varios partidos para una iniciativa similar".
2. El énfasis en la gestión de sus componentes, en especial en la organización y gerencia de los grandes hospitales. "El consenso encomiable que supuso la ley 15/1987 que permitió todas formas de gestión en nuestros hospitales se ha diluido, a pesar de las recomendaciones del Observatorio Europeo en favor de su flexibilización. Aquí se ha perdido la ocasión de convertirlos en empresas públicas y siguen siendo centros de gestión pública directa, sometidos, en su mayoría, a las normas de contratación pública. Además, su personal suele ser funcionario. Esta situación nos aparta de la mayoría de países europeos".
3. La involucración de los pacientes. "A pesar de lo previsto en la LGS sobre participación de los pacientes, sobre todo en las áreas de salud, no se ha avanzado apenas, exceptuada alguna experiencia autonómica. Menos aún se ha intentado su participación en la gestión de hospitales. Se priva al sistema de la opinión de las carencias , las limitaciones y de la propuestas de mejora, muy recomendada por el Observatorio".
4. El papel de la oferta privada y su competencia con la pública. "En todos los países del sistema Beveridge se observa un aumento de los seguros privados y de fórmulas de colaboración público privadas, con enfoques muy diversos tipo concierto, concesiones o consorcios. Parecía que España avanzaba en esa dirección, pero la falta de auditorias y controles serios ha deteriorado esa experiencia, como hemos visto recientemente en la C A de Madrid. Se está difundiendo un mensaje opuesto a esas fórmulas en favor de una involución hacia la gestión publica directa, en contra de lo que ocurre en la UE y privando al sistema de poder comparar con la gestión privada, más flexible y eficaz al no estar encorsetada por normas administrativas".
5. La gestión de personal. "Que casi todo el personal sanitario sea funcionario, con solo tres niveles de categorías o interino, contrasta con lo describe el Observatorio. Igualmente ocurre con su composición. En España la proporción médicos/ enfermería sigue anclado en torno a 1,3 enfermeras por medico como hace mas de treinta años. En la UE la proporción media es 2,4 y en algunos países se acerca a 4".