Covid |"Estamos planteando vacunar al paciente renal con el doble de dosis"

La estrategia de vacunación frente al Covid-19 del SNS ha incluido a los pacientes con trasplante de riñón o en lista de espera para éste y las personas en tratamiento de diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) entre los grupos de alto riesgo por enfermedad grave, algo que ha aliviado a los nefrólogos: la mortalidad de la infección en estos pacientes es del 21 por ciento.

Hay otras cuestiones que todavía falta esclarecer. Por ejemplo, no se sabe si la dosis estándar de la vacuna de ARN mensajero (la recomedable) será eficaz en estas personas debido a su alto grado de inmunosupresión. Es algo que ya se conoce de otras vacunas, que tienen que doblar su dosis para protegerlas, por lo que la Sociedad Valenciana de Nefrología ha puesto en marcha un estudio para conocer la respuesta inmune que genera la vacuna en estos pacientes. José Luis Górriz, su presidente, ha hablado con Redacción Médica sobre esta cuestión y sobre cuál es la situación actual de los pacientes con terapias renales sustitutivas.

¿Cómo ha afectado el Covid-19 al paciente con patología renal?

Tal y como ha afectado a muchas patologías crónicas, la Covid-19, en primer lugar, ha dificultado la asistencia en estadios de enfermedad renal crónica no tan avanzados. Es decir: los pacientes acuden a las consultas para establecer estrategias de prevención de la progresión renal, pero tienen miedo y no nos ha sido fácil telefónicamente implementar todas aquellas estrategias para prevenir la progresión renal.

Górriz explica la posibilidad de inocular una dosis adicional a los pacientes de trasplante renal.

Aquellos que tienen enfermedad renal avanzada, o que llamamos prediálisis, o cáncer renal crónico avanzado, requieren muchos y más frecuentes controles, incluso algún control mensual o cada dos meses para evitar que inicien diálisis. En muchos de estos casos, la no adecuada actuación, por miedo del paciente a acudir, por un incremento del sedentarismo, obesidad, etc., ha hecho que en muchas ocasiones se ha precipitado un inicio de diálisis.

En ocasiones, el inicio de diálisis puede estar asociado a mayor hospitalización o mayor comorbilidad porque lo que hacemos habitualmente en las consultas es un inicio programado con información de las técnicas de forma adecuada, favoreciendo las terapias domiciliares. Lo que ha ocurrido aquí es que, a veces, el paciente no ha podido ser atendido de la forma más óptima posible e inicia una complicación, con una diálisis urgente a través de un catéter y, eso es morbimortalidad.

En la realización de accesos vasculares para hemodiálisis ha habido un retraso de implante de catéter peritoneal, dificultando las terapias domiciliarias que requieren cierto grado de aprendizaje o información al paciente.

Y finalmente quizá el Covid ha impactado mucho en los programas de trasplante renal porque muchos de ellos se han ralentizado e incluso otros se han tenido que suspender porque hay que tener una previsión de UCI-reanimación. En algunos hospitales, el paciente postrasplante inmediato va a una sala de Nefrología o, en otras ocasiones, a una sala de reanimación y UCI, y eso obviamente ha dificultado mucho estos programas de trasplante.

¿Cuáles son las características que hacen de este paciente delicado de cara a la vacunación Covid?

El paciente con enfermedad renal crónica, especialmente a medida que tiene mayor grado de enfermedad o estadio más avanzado, presenta un mayor grado de inmunosupresión, que es mayor todavía en terapia sustitutiva renal en hemodiálisis o diálisis peritoneal, y eso todavía se acrecienta más en el paciente trasplantado renal que incluso tiene buena función renal pero recibe inmunosupresores.

"Las vacunas hechas a partir de virus modificados son contraindicadas en trasplante renal"

Es decir, estos pacientes, dada la enfermedad renal crónica, tienen una disminuida respuesta a la creación de anticuerpos. En algunas vacunas como la de la gripe, por ejemplo, no tienen una disminución de la respuesta, pero en otras como por ejemplo la de la hepatitis B se ha demostrado que el estado de inmunosupresión en estos pacientes relacionado con la enfermedad disminuye la respuesta de anticuerpos.

Tal es así que en vacunas, como he dicho, de la hepatitis B hay que administrar el doble de dosis a los pacientes con enfermedad renal crónica para que tengan la respuesta óptima de protección de anticuerpos.

De hecho esta posibilidad de dosis adicional se planteó en un webinar reciente. ¿Aboga por esta dosis adicional o ve primero qué pasa con las dos dosis en pacientes de enfermedad renal crónica y prever posteriormente una nueva dosis?

En efecto, no podemos empíricamente añadir una dosis adicional, lo que hay que hacer es, primero, estudiarlo. Por desgracia los pacientes con enfermedad renal crónica suelen ser excluidos de la mayoría de los ensayos clínicos por lo que las evidencias son escasas en muchas patologías.

En estos momentos las vacunas que se recomiendan en los pacientes con enfermedad renal crónica son las vacunas de ARN mensajero, evitando las vacunas de virus vivos en trasplantados renales. En este momento, la vacuna de Pfizer es la única de las de ARN mensajero que ha sido testada en estos pacientes, y solamente en 256 de varias decenas de miles. Es una escasa muestra pero esta situación hace que desde la Sociedad Valenciana de Nefrología y la Sociedad Española de Nefrología se recomienda que los pacientes con enfermedad renal crónica sean vacunados con vacunas ARN mensajero.

No nos parece adecuado lanzar unas dosis suplementarias, podría ser una opción, pero lo que nos parece más adecuado es estudiar qué es lo que hemos planteado en nuestro hospital, en el Hospital Clínico Universitario de Valencia, trabajando con servicio de Microbiología y Nefrología.

Es un estudio multicéntrico también en colaboración con el Hospital Doctor Peset de Valencia en el que vamos a analizar cuál es la respuesta a la dosis estándar de las vacunas que se están administrando en este momento en pacientes en diálisis. Y, dependiendo de la respuesta de anticuerpos nos encontraremos que quizá la vacuna frente a la Covid no necesita una dosis suplementaria porque el paciente experimenta una respuesta de anticuerpos adecuada, o quizá sí que necesita una dosis suplementaria y entonces nos pondríamos en marcha inmediatamente para hacer este protocolo o informar a todas las autoridades científicas de esta situación, cosa que por circunstancias no se hacen ensayos en estos pacientes que ya han mostrado una respuesta no óptima en estudios previos.

¿Este estudio se va a centrar únicamente en la vacuna de Pfizer que es la que tiene datos de renales o también busca la otra que hay ahora mismo aprobada de ARN mensajero, la de Moderna?

Nosotros nos centraremos en las vacunas que nos toque, que nos den, pero desde la sociedad científica hemos abogado por que los pacientes con enfermedad renal crónica sean vacunados con vacunas de ARN mensajero. En este momento, tenemos la vacuna de Pfizer y la vacuna de Moderna, son vacunas que han demostrado eficacia y seguridad y alguna de estas ha sido testada en pacientes con enfermedad crónica.

Esperemos que lo antes posible puedan ser testadas y, en nuestro caso, analizaremos la respuesta para que los pacientes o las personas con enfermedad renal tengan una posibilidad de cobertura, de seguridad frente a la vacunación del Covid, porque el Covid en estos pacientes, por desgracia, tiene un impacto pronóstico tremendo.

¿Qué ocurre en el caso de las vacunas que no son de ARN mensajero?

Hay tres grupos de vacunas. Las hechas a partir de virus modificados son recomendables en la población en general pero absolutamente contraindicadas en trasplante renal. No sabemos qué es lo que ocurre en enfermedad renal crónica pero en trasplante renal, por la inmunosupresión que recibe, no se recomienda.

La vacuna de Astrazeneca no está desrecomendada pero preferimos la vacuna de ARN mensajero especialmente porque la población renal es más bien de edad avanzada y sería interesante realizar trabajos solamente con un tipo de vacuna: si mezclamos varios tipos de vacunas quizá no nos ayudaría a entender lo que ocurre.

Lo más práctico desde el punto de vista científico es coger una línea, recomendar ARN mensajero dado el mecanismo de protección de vacuna que parece seguro, que ya ha sido testado en estos pacientes, y seguir con esa línea, porque no estamos hablando de tanta gente.

Los pacientes en diálisis y trasplantes suponen el 0,01 por ciento de la población, no más. Yo creo que hay mucha población que se va a beneficiar con la de Astrazeneca, [así que] centrémonos fundamentalmente en las vacunas de ARN mensajero.

Un momento de la entrevista con José Luis Górriz.

¿Cuándo tienen previsto tener los resultados preliminares de este estudio, cuántos pacientes esperan reclutar?

En este estudio vamos a incluir pacientes trasplantados renales, pacientes con hemodiálisis, pacientes con diálisis peritoneal y pacientes con enfermedad renal crónica avanzada con filtrado glomerular por debajo de 3.

Teóricamente, se iniciará cuando las autoridades nos permitan la vacunación de estos pacientes. El estudio es una respuesta de anticuerpos al mes de la segunda dosis y tras tres, seis, doce y veinticuatro meses, pero es posible que en el mes de junio-julio ya tengamos las primeras tasas de respuesta, que luego habrá que completar con las tasas de respuesta al año y a los dos años, pero probablemente antes de empezar el mes de agosto tengamos ya resultados preliminares que sin duda ninguna nos podrán ayudar a decir si estos pacientes están realmente protegidos o no.

¿Ve factible que en este año se pueda administrar, en el caso de que así sea recomendable y así hayan concluido con los resultados preliminares del estudio, esa dosis adicional en pacientes renales? Dada sobre todo la escasez de vacunas que se plantean para los próximos meses.

Es una pregunta de enorme interés, pero desde nuestro punto de vista científico creemos que es una población muy escasa, el 0,01 por ciento de la población, pero tiene muchísimo riesgo.

El registro de la Sociedad Española de Nefrología sobre Covid, que ha incluido más de 3.500 pacientes en diálisis y trasplante renal, ha mostrado que la tasa de mortalidad es de aproximadamente el 21 por ciento, es decir, uno de cada cinco fallecen. Esa tasa de mortalidad tan elevada justificaría la necesidad de esa redistribución de esa dosis adicional en caso de que se necesitara.

Al tener unos pacientes de tantísimo riesgo que acuden a centros de diálisis, que se transportan en ambulancias o medios de transporte para pacientes, tienen muchísimo riesgo añadido. Primero deberíamos establecer la necesidad o no de dosis adicionales o doble dosis a los pacientes para establecer la estrategia de vacunar porque, obviamente, en un año y pico tienen que vacunarse todos estos pacientes y ellos deberían priorizarse en esta campaña de vacunación.

¿Qué incertidumbres quedan por resolver en los pacientes renales afectados por el Covid-19?

"La normalidad en el Servicio de Nefrología se alcanzará cuando se alcance en todos los demás"

Quedan muchas incertidumbres. En primer lugar, tenemos un trabajo enorme para solucionar todo lo que el virus ha realizado en los pacientes infectados, en aquellos que no han podido realizar un seguimiento óptimo, y que tal y como se muestra en muchas noticias, no solamente de revistas científicas sino de medios de comunicación, el SARS-CoV-2 produce cierto daño crónico a nivel pulmonar, a nivel de endotelio, y no sabemos exactamente cuál va a ser el verdadero impacto en estos pacientes.

Quedan por resolver las dudas: cuál va a ser el verdadero impacto en los órganos de estos pacientes, cómo vamos a tener que hacer las estrategias para recuperar todo este tiempo perdido o no utilizado adecuadamente, porque los nefrólogos estamos asistiendo Covid y apoyando a los servicios de Neumología, Medicina Interna, de los hospitales. De hecho, una encuesta de la Sociedad Española de Nefrología ha demostrado que el 20 por ciento de los nefrólogos en España han estado contaminados de Covid.

Y nos quedan una serie de incertidumbres. En primer lugar, debemos de apoyar todavía más los programas de terapia sustitutiva renal domiciliaria porque los pacientes en diálisis peritoneal y hemodiálisis domiciliaria han sido los que menos se han contagiado.

Sin duda ninguna, hay que actualizar y poner en marcha al cien por cien o intentar poner al 100 por cien los programas de trasplante renal. España es el país del mundo que ha sido 25 años consecutivos campeón en donación de trasplante renal, no podemos bajar estas opciones y tenemos que volver a estar donde estábamos hace un año y medio, dos años, en las elevadísimas, afortunadamente, tasas de donación y de trasplante renal.

Nos queda mucho trabajo que hacer, yo no sé cómo estarán los recursos sanitarios. Ya empieza a haber restricciones en algunos gobiernos de algunos fármacos. Y nos queda trabajar mucho entre todos para quedarnos como estábamos y seguir en el nivel de la asistencia nefrológica que se está haciendo en España, que ha sido considerado como una de las mejores del mundo.

Para acabar y mirando al futuro, ¿cómo vislumbra el panorama de la enfermedad renal post-Covid en los siguientes meses, o en el siguiente año, en España? ¿Se habrá alcanzado la normalidad en los servicios de Nefrología?

La normalidad en el Servicio de Nefrología se alcanzará cuando se alcance la normalidad en todos los demás. Obviamente, al ser unos pacientes de mucho riesgo, las medidas de prevención están extremadas en todas las unidades de diálisis, en las consultas, etc.

Siguen apareciendo complicaciones a nivel renal porque el riñón es un reservorio del virus y no sabemos exactamente cómo vamos a hacer en estos pacientes en los que ha habido una tremenda afectación y el virus se acantona en el riñón, podíamos decir. Vamos a tener que estar preparados porque nos puede sorprender ver cómo evolucionan estas situaciones, cómo aparecen nuevas patologías relacionadas con el Covid.

Y, obviamente, una asistencia que no hemos creído que sea la óptima para hacer todo programado como se hacía hasta ahora, pues nos va a tocar trabajar más e intentaremos hacerlo lo mejor posible para que el coste sea el mínimo.