Los dos factores a vigilar en la pauta de semaglutida durante la menopausia

La obesidad en la menopausia representa un desafío creciente en las mujeres debido a los cambios hormonales, la redistribución de la grasa corporal y el aumento del riesgo cardiometabólico. Con la llegada de fármacos agonistas del receptor GLP-1, como la semaglutida, surgen oportunidades importantes para su tratamiento, aunque también interrogantes sobre su seguridad, pérdida de masa muscular y la necesidad de un abordaje integral que combine medicación con hábitos de vida saludables.

Por eso, dos expertos han analizado en Redacción Médica la función de la semaglutida esta etapa de la vida de las mujeres, donde "hay muy pocas contraindicaciones absolutas". Así lo asegura la facultativa Raquel Oliva, ginecóloga en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia), que recuerda que los GLP-1 "son un avance muy importante y seguro para el tratamiento integral de la obesidad". En la misma línea, Fernando Vidal-Ostos Lara, endocrinólogo y miembro del Área de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) explica que la semaglutida, presente en fármacos como Ozempic o Wegovy, es "una herramienta más", aunque no la única. En este contexto, apunta que "en una mujer en menopausia el riesgo no es tanto que el fármaco sea inadecuado, porque los ensayos pivotales como STEP o Select mostraron un perfil de seguridad elevado y una pérdida de peso relevante (alrededor del 15 por ciento de media) cuando se indica correctamente".

Cambios hormonales y factores metabólicos

Lo que sí puede pasar, dice el especialista, es que no sea "la primera elección automática" porque en esa etapa confluyen otros factores como una "mayor probabilidad de pérdida de masa magra y ósea, comorbilidades cardiovasculares u osteoarticulares, posible tratamiento hormonal y distinta capacidad funcional". En caso de que la paciente ya sufra sarcopenia, "una pérdida de peso muy rápida puede no ser lo deseable y hay que acompañarla de ejercicio de fuerza y suficiente proteína", pero "el fármaco no es peligroso per se".

Además, señala que "la menopausia se acompaña sobre todo de descenso de estrógenos y redistribución de la grasa hacia el compartimento visceral, lo que aumenta resistencia a la insulina y riesgo cardiometabólico". Esto, "lejos de ir en contra del tratamiento de la obesidad, lo hace incluso más pertinente", matiza. En cambio, lo que puede entrar "en conflicto" no es la menopausia en sí, sino "causas endocrinas no tratadas de exceso de peso como hipotiroidismo no controlado, síndrome de Cushing, hiperandrogenismo grave o hiperprolactinemia, que las guías europeas y españolas dicen que hay que descartar o tratar antes o en paralelo". Por esta razón, señala que hay que revisar varios aspectos: "Fármacos que favorecen aumento de peso, la situación hepática y biliar -porque con los tratamientos incretínicos hay que vigilar la colelitiasis- y las contraindicaciones y advertencias específicas que constan en la ficha técnica".

Oliva, en referencia al "profundo cambio metabólico" que se produce en la menopausia, destaca que "hasta ahora no existía ningún método que realmente predijera una pérdida de peso en los niveles que se está obteniendo con estas nuevas moléculas que no fuera una cirugía bariátrica". "En los ensayos clínicos se pedía a todos los participantes reducir su ingesta calórica aproximadamente en 500 calorías y se les daban recomendaciones sobre ejercicio y vida saludable", asegura poniendo de ejemplo como en el grupo con placebo la pérdida fue del 2 por ciento, "mientras que en los otros grupos las pérdidas son incluso del 18 y 20 por ciento del peso corporal".

Pérdida de masa muscular y sarcopenia

Sin embargo, tal y como advierte Vidal-Ostos, "todos los tratamientos que consiguen una pérdida de peso relevante producen también algo de pérdida de masa magra". En este caso, con semaglutida "la mayor parte del peso perdido es grasa y la proporción de masa magra que se pierde está en torno al 15 por ciento del total del peso perdido, siendo el 80-85 por ciento de lo que se pierde tejido adiposo". Algo que es "bastante bueno", pero en la mujer en menopausia "viene con más riesgo de sarcopenia y de pérdida ósea, por lo que, aunque la cifra de pérdida magra no sea muy alta, hay que protegerla". ¿Cómo hacerlo? "Con ejercicio de resistencia y fuerza estructurado, aporte proteico suficiente adaptado a su situación clínica de la paciente y un seguimiento periódico del peso y la funcionalidad",  recalca.

Sobre esta pérdida de masa muscular, Oliva igualmente añade cuando prescriben semaglutida, también se hace "una recomendación general en cuanto a modificaciones de hábitos de vida": "Recomendamos incrementar el ejercicio de fuerza, que ha demostrado beneficios en toda la población especialmente en mujeres en menopausia, para contrarrestar este efecto de la pérdida de peso sobre la pérdida de masa muscular, y también recomendamos mejorar nuestra alimentación hacia evitar los ultraprocesados y reducir la cantidad de hidratos de carbono para intentar que los picos de insulina se reduzcan".

Un abordaje integral

"No se trataría de ponerle pegas al fármaco, se trata de introducirlo dentro de un manejo integral de la mujer", continúa Oliva, que asegura que "necesita prescripción médica, seguimiento y un abordaje multidisciplinar" para que sea "una ayuda más en la búsqueda de encontrar el mejor nivel de salud en la mujer cuando pierde los estrógenos". Por este motivo, insiste en que el tratamiento "no se centra en la medicalización del peso, sino en combinarlo con estrategias del estilo de vida saludable". Lo mismo opina Vidal-Ostos, que matiza que el tratamiento debe seguirse "a largo plazo" en Endocrinología, Nutrición, Fisioterapia, Ginecología y Salud Mental porque "es una enfermedad crónica, no un tratamiento de 3 meses".

Aparte, sobre el efecto rebote, la ginecóloga aclara que si se quita el fármaco, es cierto que las mujeres "recuperan una parte importante de ese peso porque el cuerpo tiene memoria e identifica que los kilos alcanzados en un tiempo relativamente rápido no es el peso de referencia de la paciente e intenta llevarla de nuevo al peso antiguo". Motivo por el cual sí que " hay que utilizar el fármaco durante más tiempo del necesario para alcanzar el peso saludable, incluso un año o más".

Barreras de atención médica en la menopausia 

Vidal-Ostos también pone el foco en subgrupos concretos donde "faltan análisis suficientemente potentes y prolongados". Entre ellos, menciona las "mujeres posmenopáusicas con sarcopenia u osteopenia, con tratamiento hormonal de la menopausia o con antecedentes de cáncer de mama". "Tenemos que aprender mejor a identificar quién lo va a notar más y cómo prevenirlo", dice el especialista, que asegura que piden "investigación específica orientada a perfeccionar esa selección de pacientes y a detectar precozmente escenarios menos favorables".

Finalmente, para Oliva, los ginecólogos en España están "preparados para acompañar y ayudar a la mujer en la elección de las estrategias y de los medicamentos que precise de forma individualizada", aunque reconoce que en el sistema público "no hay ginecólogos suficientes que estén para todas las mujeres en menopausia". Algo en lo que habría que "trabajar", ya que son "el profesional sanitario más preparado para acompañar a la mujer en todas las etapas de su vida".