La nueva sanidad española exige "determinantes sociales y prevención"

Cuarenta años después de la aprobación de la Ley General de Sanidad, el principal desafío del Sistema Nacional de Salud (SNS) ya no es sustituir el modelo que universalizó en su momento a la atención sanitaria en España, sino protegerlo, completarlo y adaptarlo a una sociedad muy cambiada a la de 1986. Ese es el principal mensaje del monográfico especial publicado por la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas) con motivo del 40.º aniversario de la norma impulsada por Ernest Lluch, ex ministro de Sanidad. El documento analiza las transformaciones que necesita el sistema para responder a los nuevos retos que afronta la sociedad española, como el envejecimiento de la población, el incremento de las enfermedades crónicas, las desigualdades sociales y de género, el aumento de los problemas de salud mental, la transformación digital, el impacto de la Inteligencia Artificial (IA) en la asistencia sanitaria o los efectos del cambio climático.

Tal y como afirma la sociedad científica, la Ley General de Sanidad supuso uno de los mayores avances sociales de la democracia española. Además, creó un modelo público, universal, descentralizado y financiado solidariamente, estableciendo a la Atención Primaria como eje del sistema, integró los distintos niveles asistenciales e incorporó la prevención y la promoción de la salud entre las funciones esenciales del SNS.

Sin embargo, cuatro décadas después, los expertos consideran que ese desarrollo no ha sido equilibrado ni equitativo. Mientras el sistema asistencial ha experimentado una enorme modernización, con una sólida red hospitalaria y de Atención Primaria, la salud pública se ha manteido en un segundo plano tanto desde el punto de vista institucional como presupuestario. Según recuerdan los autores del monográfico realizado, buena parte de las estructuras de salud pública continuaron organizándose bajo un modelo heredado de la Ley de Sanidad de 1855, concebida para hacer frente a epidemias como el cólera y muy alejada de los desafíos sanitarios del siglo XXI.

"La salud no empieza en un hospital, empieza mucho antes. Empieza en la educación, en el empleo, en la vivienda y en el entorno social y económico", afirma el presidente de Sespas, Manuel Herrera. A su juicio, actuar sobre los determinantes sociales de la salud no solo permite prevenir enfermedades, sino también reducir desigualdades y garantizar la sostenibilidad futura del sistema sanitario. A pesar de ello, la descoordinación con los Servicios asistenciales, unido a la precariedad de recursos humanos y materiales de la salud pública, se manifiesta dramáticamente durante las crisis sanitarias.

El papel de la Enfermería Comunitaria

En esa misma línea, el monográfico dedica un capítulo al papel de la Enfermería Comunitaria, cuyos autores sostienen que la Ley General de Sanidad supuso un punto de inflexión para la profesión al situar la Atención Primaria como eje del sistema sanitario. Desde la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) recuerdan que ese cambio permitió reconocer que la salud no se construye únicamente en los hospitales, sino también en los centros de salud, los hogares y los barrios, impulsando un modelo orientado a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y el trabajo con las familias y la comunidad.

Los especialistas subrayan que, cuatro décadas después, esa visión resulta aún más necesaria ante el envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas, las situaciones de vulnerabilidad social o los efectos del cambio climático. Además, defienden que las enfermeras comunitarias han pasado de desempeñar funciones totalmente asistenciales a convertirse en gestoras de cuidados, con capacidad para intervenir sobre los determinantes sociales de la salud y acompañar a las personas a lo largo de todo su ciclo vital.

No obstante, también se advierte de que persisten importantes desafíos. Entre ellos destacan el predominio de un modelo todavía muy centrado en el ámbito hospitalario, la sobrecarga asistencial y burocrática que soportan los centros de salud y la infrautilización de las competencias avanzadas de las enfermeras especialistas. Por ello, los autores consideran que garantizar la sostenibilidad futura del SNS pasa por reforzar la Atención Primaria, reconocer el liderazgo de la Enfermería Comunitaria y reorientar el sistema hacia los cuidados, la prevención y la promoción de la salud.

Atención Primaria como eje del sistema sanitario

El monográfico analiza, por otra parte, la situación de la Atención Primaria desde la visión de la Red Española de Atención Primaria (REAP), que reivindica recuperar el papel central que la Ley General de Sanidad otorgó a este nivel asistencial. Según sus autores, la norma concibió los centros de salud como el eje vertebrador del sistema, con funciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, atención clínica y rehabilitación, apoyadas por equipos multidisciplinares y dotadas de los recursos humanos y materiales necesarios. Pese a esta situación, mantienen que ese modelo se ha ido debilitando por la falta de inversión, el impacto de las sucesivas crisis económicas y un modelo sanitario cada vez más orientado hacia la atención hospitalaria.

El documento advierte de que esta evolución ha provocado una creciente sobrecarga de los profesionales, dificultades para desarrollar plenamente las funciones asignadas a la Atención Primaria y una progresiva pérdida de capacidad resolutiva.

Ante este escenario, la institución plantea una reforma profunda de la Atención Primaria que refuerce sus principales atributos: la longitudinalidad, la accesibilidad, la atención familiar, la capacidad resolutiva y el trabajo comunitario. Asimismo, propone ampliar las competencias de los distintos profesionales, mejorar la coordinación entre niveles asistenciales, reducir la burocracia y dotar a los centros de salud de los recursos necesarios para consolidar a la Atención Primaria como el verdadero eje del SNS y garantizar su sostenibilidad en las próximas décadas.

La salud mental y un cambio de paradigma

La salud mental ocupa también forma parte del monográfico, donde el Grupo de Trabajo de Epidemiología Psiquiátrica y Salud Mental de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) destaca que la Ley General de Sanidad supuso el inicio de un cambio de modelo al integrar la atención a la salud mental en el Sistema Nacional de Salud y sustituir poco a poco el enfoque centrado en los hospitales psiquiátricos por otro de carácter comunitario, coordinado con la Atención Primaria y orientado a la protección de los derechos de las personas. Los autores consideran que, en estos cuarenta años, se ha consolidado una red asistencial más plena, con dispositivos de atención ambulatoria, hospitalización parcial, atención domiciliaria y programas de rehabilitación, además del reconocimiento de nuevas especialidades profesionales y del impulso del movimiento asociativo de pacientes y familiares.

Pese a ello, se advierte de que ese avance convive con importantes retos estructurales. La elevada prevalencia de los trastornos mentales, la ansiedad y la depresión, especialmente entre las mujeres, así como la relación entre la precariedad laboral, el desempleo y el deterioro de la salud mental, obligan, según los autores, a situar los determinantes sociales y de género en el centro de las políticas públicas. Además, recuerdan que el suicidio continúa siendo mucho más frecuente entre los hombres, lo que exige respuestas preventivas e intersectoriales sostenidas en el tiempo.

A futuro, el grupo aspira a incrementar la inversión pública en salud mental, sumar más profesionales a las plantillas de psiquiatras y psicólogos clínicos, potenciar los recursos sociosanitarios y promocionar prevención, especialmente en el ámbito escolar, y mejorar la formación de los profesionales de Atención Primaria para el abordaje de los trastornos mentales leves y moderados. En definitiva, los autores sostienen que el principal desafío ya no es reconocer la importancia de la salud mental, sino dotar al SNS de la capacidad necesaria para ofrecer una atención accesible, equitativa y basada en la evidencia.

Finalmente, en el monográfico también se describe la importancia que tendrá la perspectiva a futuro dentro de la sanidad española que supere la visión que mantenía hasta ahora la Ley General de Sanidad. 

Incorporar la perspectiva de género a la Sanidad

Para conseguir mejorar la formación en perspectiva de género, Sespas defiende que los sistemas de información en salud deben rediseñarse para capturar adecuadamente esta complejidad, además de impulsar en la investigación sobre los determinantes sociales de la salud incorporando una perspectiva de género interseccional. Del mismo modo, se requieren políticas dirigidas a reducir las desigualdades de género en la sociedad, lo que exige abordajes intersectoriales e interdisciplinarios donde los profesionales de la salud colaboren activamente con múltiples agentes no sanitarios.

La incorporación de la IA en la Medicina y la salud pública representa, para los autores, una gran oportunidad, pero conlleva el riesgo de amplificar los sesgos existentes si los algoritmos se entrenan utilizando datos históricos que ya son desiguales y sesgados. La Epidemiología feminista es vista como una responsabilidad crítica: exigir auditorías de equidad y garantizar la participación de las comunidades afectadas en el diseño y validación de estos sistemas.

Finalmente, el homenaje que se debe realizar a los cuarenta años de la Ley General de Sanidad es “asumir que la universalidad del derecho a la salud solo será real cuando sea verdaderamente equitativa. Una salud pública que no incorpora la perspectiva feminista e interseccional no alcanza la universalidad; por el contrario, resulta injusta, sesgada y de deficiente calidad”.