"Los factores de riesgo en diabetes tipo 2 necesitan un abordaje integral"

La enfermedad cardiovascular es responsable de hasta un 75 por ciento de las muertes de las personas con diabetes. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo vascular de pacientes diabéticos?

Francisco Javier Carrasco analiza la importancia de un abordaje integral.

Francisco Javier Carrasco Sánchez, coordinador del grupo de Diabetes y Obesidad de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI): Los factores de riesgo en los pacientes diabéticos necesitan de un abordaje integral. La diabetes está muy relacionada con el sobrepeso, con la obesidad y con la falta de ejercicio, además de la propia predisposición genética de cada paciente. Esto está muy relacionado con la confluencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, el hipercolesterolemia y el tabaquismo, y el cual se multiplica por el hecho de ser diabético.

Almudena Castro Conde, coordinadora del grupo de Diabetes y Obesidad de la Sociedad Española de Cardiología: La diabetes se relaciona con accidentes cerebrovasculares, cardiovasculares, pero todos se olvidan de la complicación más frecuente, que mata más al paciente diabético y que no es la enfermedad aterosclerosa, sino la insuficiencia cardiaca.

Vicente Gasull Molinera, presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen) en Valencia y coordinador del Grupo de Trabajo de Salud Mental de Semergen: Entre los riesgos también se encuentran las complicaciones micro y macrovasculares, sin olvidar que la principal causa de hospitalización en mayores de 65 años: la insuficiencia cardiaca. También está la propia obesidad y la salud mental. Sobre este último aspecto, existe una relación bidireccional entre diabetes, enfermedades cardiovasculares y depresión, la cual influye en una mala evolución y un peor pronóstico tanto de la diabetes como de la enfermedad cardiovascular.

Andoni Lorenzo Garmendia, presidente del Foro Español de Pacientes: Desde el enfoque y la experiencia como paciente, en el ámbito de los factores de riesgo, destacaría uno por encima de absolutamente todos: la falta de concienciación, de mentalidad y de información que hay en la sociedad. Este es uno de los hándicaps más importantes y uno de los grandes retos.

¿Es posible que al tratarse de una enfermedad crónica de progreso lento se infravalore su impacto en la salud?

Jorge Navarro Pérez, director médico del Hospital Clínico Universitario de Valencia: Llevamos muchos años con la diabetes tipo 2 que, efectivamente, no la tenemos adecuadamente contextualizada respecto a la importancia que tiene. Para darnos cuenta de su magnitud, hay que tener en cuenta que la previsión para el 2045 es que haya en el mundo 700 millones de personas con diabetes. Es una pandemia sobre la que no se han puesto las medidas adecuadas para conseguirla frenar. Se ha propuesto reducirla, pero está fuera de control.

El concepto de multimorbilidad nos ofrece claridad, primero por la longevidad que tiene la población española y por la prevalencia de las insuficiencias cardiacas. En nuestro hospital, de los pacientes que tienen insuficiencia cardiaca, un 42 por ciento son diabéticos. La multimorbilidad nos dice que la diabetes se asocia con muchas patologías a la vez, artritis, la esfera locomotora, la esfera de la psiquiátrica y no solo cardiovascular. Debemos averiguar por qué la diabetes está tan presente, por qué está creciendo tanto y por qué se acompaña de tantos y tantos factores asociados.

¿Se puede frenar la progresión natural de la enfermedad y evitar complicaciones asociadas a través de hábitos de vida saludables o, incluso, el uso de fármacos cuando el médico así lo determina?

Francisco Javier Carrasco: Se puede frenar, por supuesto, y hay que hacerlo desde edades muy tempranas. Se debe para disminuir la incidencia y las complicaciones en los niños, desde los colegios. Con una alimentación saludable y un ejercicio físico desde edades muy tempranas se podría prevenir muchísimos casos de diabetes y muchísimas complicaciones posteriores. Casi siempre los médicos llegamos tarde, porque cuando utilizamos fármacos es porque ya han llegado a una situación que necesita de una terapia adicional, de ahí la importancia de la prevención.

Almudena Castro destaca el papel del médico en la prevención.

Almudena Castro: Todos los especialistas, traumatólogos, reumatólogos, dermatólogos o los propios cardiólogos, tenemos pacientes obesos y sedentarios que aún muchos no han desarrollado la diabetes. A muchos de los actuales médicos no se les ha enseñado prevención en la facultad, no se daba importancia. La prevención de la diabetes no comienza con el diagnóstico, sino antes. Y el resto de especialistas deberían tener en cuenta a estos pacientes y aconsejarles. La prevención arranca en los colegios, pero luego desde la Atención Primaria se puede mantener.

Desde el punto de vista de la cardiología, debemos practicar la prevención secundaria. A los cardiólogos ya nos llegan los pacientes a los que hemos fracasado como proveedores de salud y por eso han desarrollado una complicación. Aquí entra juego la prevención. Los médicos no sabemos motivar, sino dar órdenes. Motivar a un paciente después de un infarto o después de un ingreso por insuficiencia cardíaca a un cambio de estilo de vida es lo más importante para lograr ese cambio.

¿Habría que dar un paso adelante hacia un abordaje más multidisciplinar de la enfermedad?

Vicente Gasull: Indudablemente sí, porque la diabetes no es un tema exclusivo ni del endocrino, ni del cardiólogo, ni del internista, ni del médico de Familia. El paciente es de todos. Todos en su parcela pueden ayudar para frenar la evolución de la enfermedad. Hay una asignatura pendiente que es la educación para la salud y que no está lo suficientemente desarrollada porque, por ejemplo, en la Atención Primaria la inmensa mayoría del tiempo se dedica a resolver la demanda y al propio seguimiento de enfermedades crónicas.

¿Los pacientes echan en falta o tengan algún tipo de complicación para acceder a información sobre la enfermedad?

Andoni Lorenzo: Ahí está el papel de las asociaciones de pacientes. Nosotros como Foro Español de Pacientes junto con la Asociación Nacional de Profesores y el sindicato de Enfermería Satse hemos creado una plataforma para llevar a la enfermera a los centros de educación con una finalidad de promover prevención. La enfermera escolar nos parece una figura que puede hacer una labor muy buena desde el punto de vista educativo.

También creemos, como dijo nuestro fundador, el doctor Albert Jovell, que primero hay que tratar al paciente y después a la enfermedad para hacerle protagonista de su problema de salud. Es el gran reto que necesitamos ahora mismo en la sanidad. Además, en este caso, cuando un médico prescribe a un paciente que tiene que cambiar su estilo de vida, solo le hace caso el 10 por ciento y esto es algo que hay que trabajarlo porque evidentemente tenemos que conseguir.

¿Cuál es el papel del tratamiento farmacológico en la diabetes de tipo 2?

Jorge Navarro: Los fármacos cuando ya está el paciente muy evolucionado. Suele ser un paciente con sobrepeso y que cuando se le diagnostica la diabetes ya se ha saltado muchas barreras. Los fármacos ofrecen una ayuda muy importante. Su objetivo estrictamente glucémico para corregir la hiperglucemia y aportando unos efectos mucho más interesantes en cuanto a un abordaje más amplio de la enfermedad. En los fármacos actuales hay dos grupos, los iSGLT2 y los agonistas receptores GLP-1, que están abriendo una visión muy interesante que va más allá desde el enfoque estrictamente glucémico. Estos fármacos que tienen tanta eficacia en la prevención cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 más allá del control de la glucemia y consiguen atacar aspectos muy duros en los diabéticos como es su inflamación arterial o sus placas de ateroma.

Existen evidencias publicadas en relación a la generación de anticuerpos neutralizantes, tanto en modelos animales como en casos humanos. ¿Cuáles son las últimas novedades en este ámbito y cómo actúan estos anticuerpos en los pacientes diabéticos?

Francisco Javier Carrasco: Esto todavía suena un poco a ciencia ficción, aunque es verdad que en modelos animales y en situaciones muy experimentales parece que pueden neutralizar algún tipo de gen. Pero todavía no le podemos otorgar demasiada importancia a esta cuestión. En el futuro habrá una medicina personalizada, una medicina hacia el fenotipo y el genotipo de cada paciente que pueda ayudar, pero ahora mismo esto es una cosa muy experimental y aplicarlo a la clínica no lo veo de momento en ninguna línea. Insisto en que las tres líneas de tratamiento son la prevención inicial, la prevención primaria en los pacientes y los propios fármacos.

Andoni Lorenzo: Nosotros creemos que es muy importante no abandonar la innovación en la vía de los medicamentos, hay que apostar por la innovación. Una de las grandes barreras es cuando surgen medicamentos innovadores, pero que se enfrentan a barreras tanto administrativas, lo que obstaculiza para que ese medicamento llegue al paciente. La adherencia farmacológica también es muy importante promoverla, así como a los hábitos de vida saludables que recomiendan los médicos.

Jorge Navarro explica el contexto que ha generado en estos pacientes el Covid

Jorge Navarro: Las principales preocupaciones que tenemos en torno al adecuado control de la población con diabetes de tipo 2, más que de medicamentos de última generación, son del día a día. Además de la adherencia, se debe considerar la inercia terapéutica, que es considerada como los fallos del profesional sanitario en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando son necesarios para el paciente y a pesar de saber que realmente están indicados. Hay estudios en España y en el mundo que sostiene que los profesionales tardamos hasta 18 meses en añadir un fármaco más que pueda adecuar ese objetivo de buen control de la enfermedad. Y si se habla ya de insulinizar tardamos muchísimo. Estamos conjugando fármacos muy innovadores, realmente revolucionarios, con una práctica muy lenta a la hora de llevarlos a su objetivo de buen control.

¿Existe la necesidad de acuerdos entre sociedades científicas, asociaciones de pacientes y Gobiernos para establecer una estrategia común contra la diabetes de tipo II y los problemas vasculares derivados en base a las últimas evidencias científicas?

Francisco Javier Carrasco: Es fundamental trabajar en equipo, tanto en los entornos de trabajo como a nivel macro, pues a la mayoría de las veces el mismo paciente lo vemos varios especialistas. Si no estamos coordinados de entrada mareamos al paciente y es preciso tener una estrategia común. Además, cuando las sociedades científicas tienen una idea clara sobre cómo hay que manejar a estos pacientes, en unión a las agrupaciones de pacientes, es una forma de convencer a las autoridades sanitarias para que dispongan los medios necesarios para que esta coordinación sea adecuada, pues esta es la única manera de poder ir avanzando.

Almudena Castro: Hay mucho por hacer desde las sociedades científicas. Lo primero es la formación a los profesionales porque la diabetes es una cosa que se está actualizando día a día.

Otro aspecto importante es el de la asistencia y el uso de nuevas tecnologías, más que medicamentos innovadores, porque aplicar la tecnología a una consulta transversal y única para no marearle con la visita a tantos especialistas. Para ello podría utilizarse métodos como la videoconsulta entre especialistas y en ese momento resolver todas las cuestiones y que el paciente asista a un acto único.

Además, habría que promover esa figura de paciente activo porque el consejo más importante que puede recibir un paciente con diabetes tipo 2 es de otro y que ha logrado vencer todas las barreras, que ha conseguido un cambio de vida y que ha alcanzado de alguna manera frenar la progresión de su diabetes. ¿Qué mejor consejo de una persona que ya lo ha vivido?

¿Qué estrategias se pueden seguir precisamente para empoderar al paciente y ubicarle aún más si cabe en el centro del proceso?

Vicente Gasull: El paciente con diabetes es un paciente que requiere del trabajo complementario de todos los profesionales que estamos implicados en relación con su proceso patológico. En el empoderamiento del paciente también debe jugar un papel importante la farmacia comunitaria. El farmacéutico los está viendo todos los meses y los pacientes en la oficina de farmacia, en ocasiones, aportan aspectos que a nosotros en la consulta no nos lo dicen y que pueden dar a entender el por qué de esa falta de adherencia en el tratamiento, o hasta incluso esa falta de creencia en el tratamiento por no entender lo que se están tomando.

Andoni Lorenzo: El del empoderamiento es un discurso que oímos con muchísima frecuencia. Ya lo decía la Comisión Europea en el año 2009, cuando mandaba un informe a todos los Estados miembros hablando del empoderamiento y lo basaba en algo tan sencillo o tan complicado como la participación de los pacientes. Esta es la clave de todo, pero tiene que ser una participación reglada, un protocolo establecido de que los pacientes sí o sí tienen que formar parte de aquellas reuniones o aquellos grupos de trabajo donde se toman decisiones porque los pacientes somos el centro de atención y de la sanidad, pero desgraciadamente no nos ubican en ese sitio.

Un ejemplo muy ilustrativo es la famosa Comisión de la Reconstrucción del Congreso de los Diputados, donde hay más de 50 expertos, pero ningún representante de los pacientes, que somos los que sumamos contagiados y muertes. Nadie nos ha echado de menos.

Andoni Lorenzo aborda la importancia del empoderamiento del paciente.

Respecto al papel de los farmacéuticos, su contribución es muy importante y es vital que se comparta el historial médico del paciente con ellos. No hay que tener miedo ni complejos a esto. En cualquier caso, las sociedades científicas sí están muy sensibilizadas y son muy colaborativas con los pacientes. Quizás el problema lo tenemos más desde el punto de vista de la Administración.

Jorge Navarro: Somos capaces de confeccionar todo el conocimiento que requiere la visión de una patología y cómo corregirla y atenderla, pero no introducimos la variable de las personas. Si en lugar de hablar de patologías habláramos de personas con esas patologías, nos daríamos cuenta que ese perfil introduce algo que habitualmente no contemplamos el perfil social, porque esas personas viven en un contexto.

Muchas personas, la diabetes tipo 2 está creciendo en el mundo porque va de la mano de la pobreza, mucha gente come mal porque no puede pagarse una buena alimentación y esto hay que trabajarlo en los barrios, en las comunidades, no en los centros de salud o en los hospitales.

En el actual contexto de pandemia por el Covid-19, resulta que el 30 por ciento de los casos positivos padece diabetes de tipo II y, en consecuencia, estos pacientes tienen entre dos y tres veces mayor riesgo de muerte. Precisamente, ¿cuáles son los principales riesgos de mortalidad en estos casos teniendo en cuenta, además, su mayor riesgo cardiovascular?

Francisco Javier Carrasco: La verdad es que la diabetes, como en todos los procesos infecciosos, aumenta más el riesgo de que el paciente evolucione desfavorablemente en pacientes con Covid-19, sobre todo, cuando se une el binomio de diabetes y obesidad. Se producen unos aumentos de mal pronóstico brutales, de desarrollo de neumonía y de complicaciones respiratorias.

Aquí es importante la hiperglucemia en las fases iniciales de la infección, pues ayudar a que la invasión del virus sea más rápida y más profunda. Esto no solamente está relacionado por el fenómeno inflamatorio que se produce en las fases iniciales, sino que parece que también puede haber daños directos del páncreas. La unión de diabetes, hiperglucemia y obesidad no solo genera un peor pronóstico de los pacientes, sino que incluso es posible que veamos un aumento de incidencia de diabetes en pacientes recuperados de Covid-19.

Almudena Castro: Desde el punto de vista de Cardiología y durante la pandemia, hemos visto cómo el paciente diabético tipo 2 sin Covid pero que tiene un dolor torácico o que se ahoga, se queda en casa por miedo al acudir al hospital. También hemos detectado un retraso al pedir ayuda cuando sufren un infarto agudo de miocardio. El no acudir al hospital provoca también más riesgo de una complicación como es la insuficiencia cardiaca y que ante un síntoma como un dolor torácico, ante un síntoma como un ahogo que se llama disnea. Los pacientes tienen que acudir a los hospitales urgentemente ante estos signos y saber que los hospitales cuentan con circuitos seguros para atenderlos. Por favor, que no retrasen esa asistencia porque hemos visto incrementado a un 40 por ciento la mortalidad cardiovascular en la primera ola del Covid.

Vicente Gasull matiza una idea clave: "El paciente es de todos"

Vicente Gasull: Dentro de las sucesivas olas, ha habido cambios en cada una de ellas, a pesar de que se ha fomentado la atención telefónica, se ha derivado a consulta a todos aquellos que no se podían valorar adecuadamente, pero muchos tenían miedo a acudir presencialmente. En las sucesivas olas estamos intentando retomar la atención tanto al paciente con posible Covid, como a los pacientes con patologías crónicas, tratando de recuperar el ritmo habitual.

A ello hay que sumarle que actualmente realmente estamos detectando dificultades para, digamos, poder contactar incluso telefónicamente precisamente por esa sobrecarga de demanda. ¿Qué se puede hacer? Pues indudablemente continuar trabajando e intentar mejorar la gestión, es lo único que podemos hacer.

Andoni Lorenzo: Una encuesta reciente del Foro Español de Pacientes sostiene que el 70 por ciento de los encuestados durante los peores momentos de la pandemia habían sufrido retrasos o se lo habían anulado sus consultas o sus pruebas diagnósticas. La gran preocupación que tenemos en la organización es, precisamente, la dificultad que están teniendo los pacientes de poder acceder a su consulta y poder acceder a su médico.

Otra preocupación que ahora nos invade es la vacunación del Covid-19, porque si ya vemos que los centros de salud están completamente desbordados con un trabajo ejemplar y aún así se producen retrasos en la atención de pacientes, nos preocupa que con la campaña de vacunación se deteriore aún más la asistencia a pacientes no Covid.

Jorge Navarro: La pandemia lo que ha puesto sobre la mesa es una cuestión que ya estaba pendiente: debería adaptarse y ser menos presencialista. La mitad de la población tiene patologías crónicas, no podemos tener un modelo en el que las personas se les imponga visitas presenciales a los especialistas y a los centros de salud.

Tenemos ahora toda la población crónica en una especie de nube porque estamos centrados en el Covid. Debería acelerarse la implementación de las herramientas digitales, no verlo como un sucedáneo obligatorio, sino como algo interesantísimo que nos permita monitorizar pacientes. Ya lo hemos visto en el ejemplo de las personas con diabetes tipo 1 que van monitorizadas y llevan sus sensores y se pueden controlar sin estar tan pendientes del ámbito asistencial, sanitario. Pues lo mismo hay que hacer con todas las personas con patologías crónicas, que tengamos una forma de vigilarlos en sus domicilios, en sus ámbitos laborales porque no quieren acercarse. Al final, el espacio natural de una persona es su domicilio, es su barrio.