El visado en anticoagulantes directos "no tiene ningún sentido"

En España hay alrededor de 800.000 pacientes que reciben medicación para evitar la coagulación de la sangre. A pesar de ello, entre un 40 y un 60 por ciento no están correctamente controlados, lo que implica un riesgo, principalmente, de ictus y hemorragias. Los anticoagulantes orales directos llevan casi una década utilizándose en España bajo unos rígidos criterios de uso.

Redacción Médica, con la colaboración de la alianza Bristol-Myers Squibb-Pfizer, ha reunido a profesionales de Atención Primaria y Hospitalaria, además de a representantes de los pacientes para debatir sobre los retos de la anticoagulación en nuestro país, las diferencias entre los anticoagulantes tradicionales y los directos y el autocontrol de la enfermedad por parte de los pacientes.

¿Está el paciente en España bien anticoagulado?

"Es un hándicap para el paciente estar partiendo pastillas".

María Isabel Egocheaga Cabello, responsable del Área Cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG): Todo depende de cómo utilicemos el concepto ‘bien anticoagulado’. Cuando estamos refiriéndonos a la anticoagulación con antivitamina K, que son los anticoagulantes tradicionales, tenemos que valorarlo con un índice que nos ayuda a ver la estabilidad, el INR, y los datos no son demasiado halagüeños. En el mejor de los casos tenemos un 60 por ciento de pacientes que está la mayor parte del tiempo en los rangos terapéuticos adecuados y podemos decir que estamos previniendo los efectos adversos que tenga la patología por la que los pacientes están siendo anticoagulados, fundamentalmente por la fibrilación auricular.

María Alonso de Leciñana, del Servicio de Neurología y Centro de Ictus del Hospital Universitario La Paz: Me sumo a lo que ha comentado Isabel. ¿Qué es estar bien anticoagulado? Es tener un tratamiento que permita unos niveles de coagulación que supongan un beneficio en cuanto a prevención y una disminución del riesgo de complicaciones hemorrágicas, que es el principal efecto adverso de estos tratamientos.

Los neurólogos vemos las dos cosas: las complicaciones por defecto de anticoagulación, de las cuales la más grave es el ictus, y la hemorragia cerebral, que es la complicación más grave del tratamiento con anticoagulantes orales. Nuestra percepción, por lo tanto, es que muchos pacientes no están bien anticoagulados en España.

Roldán: "Da la casualidad de que en este país no se puede anticoagular, en primera línea, con un anticoagulante directo"

Inmaculada Roldán Ramadán, especialista de Área en Cardiología del Hospital La Paz: La respuesta es muy clara: no, no lo está. Desde el punto de vista multidisciplinar, da igual que seas médico de Familia, neurólogo, de Medicina Interna o cardiólogo; lo que tenemos que hacer con un paciente que tiene una fibrilación auricular, que no tiene una enfermedad mitral severa o una válvula mecánica, o el paciente que tiene una fibrilación auricular con una válvula mecánica, es saber qué medicación hay que darle.

En España, cuando se tiene una fibrilación auricular no asociada a estenosis mitral o a una válvula mecánica, está muy claro que tenemos que hacer lo que nos dicen las guías, y éstas nos señalan que lo que hay que hacer es darle un anticoagulante directo porque –como decía María– hace que le tenga correctamente anticoagulado: quiero evitar un ictus o una embolia sistémica y, además, que no tenga una hemorragia cerebral, que es lo que realmente nos asusta.

Da la casualidad de que en este país no se puede anticoagular, en primera línea, con un anticoagulante directo. Entonces, lo tenemos con una antivitamina K que la gente conoce muy bien. El acenocumarol, como bien decía Isabel, se tiene que regir en base al INR, y varios estudios dicen que el 55 por ciento de los pacientes están mal controlados. ¿Implica eso algo? ¡Sí! Implica que tengan más embolias, más hemorragias y que se mueran más.

Martínez: "Con los nuevos fármacos estás anticoagulado de por vida".

Rafael Martínez Fernández, presidente de Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (Feasan): Hago mías las palabras de las tres doctoras que están aquí presentes y confirmo que estamos mal anticoagulados.

El rango, para una persona que tiene fibrilación auricular, tiene que estar entre 2 y 3; sin embargo, con un 1,8 o un 3,2 te lo dan como si estuviera dentro del rango. Por eso, si analizáramos una por una las estadísticas, veríamos que hay muchísimos pacientes que no están dentro del rango y desde los servicios de Hematología dicen que sí, porque están muy cerca del 2 o muy cerca del 3, pero eso no está en rango.

Lo que sí es una pena es que, habiendo en España desde hace 10 años unos fármacos de acción directa, estos no lleguen al paciente anticoagulado por criterios económicos y no clínicos. Por ese criterio económico no nos llegan a los pacientes los fármacos que podrían evitar muchísimos accidentes, tanto cardiovasculares como hemorragias.

¿Qué suponen los tratamientos tradicionales para la vida diaria del paciente?

Rafael Martínez: No podemos denostar a los anticoagulantes tradicionales porque han estado 70 años salvando vidas humanas. Pero hay que rendirse a la evidencia de que están obsoletos y de que hay pacientes que pueden pasar directamente a los fármacos nuevos sin más preámbulos.

Hay dos cosas importantes que quizá desconozca la población: una vez que empiezas a tratarte con el anticoagulante de acción directa, se rompe el cordón umbilical que te une a un centro de salud o a un laboratorio para una analítica periódica, puesto que una vez que puedes tomar ese fármaco estás anticoagulado y, si no rompes las tomas, estás anticoagulado de por vida dentro del rango.

María Isabel Egocheaga: El hecho de que los pacientes tengan que venir a los centros de salud a hacerse el INR hace que muchos de estos pacientes vean condicionada su vida por tener que ir frecuentemente a una consulta. 

Sí que es verdad que muchas comunidades autónomas han puesto en marcha sistemas de alta monitorización del INR para determinados pacientes, pero de una forma muy lenta. El hecho también de que el paciente venga al INR me hace pensar, ¿cómo lo ha tenido en todo este tiempo? Cuando llega ese paciente inadecuadamente controlado, ¿cuánto tiempo lleva descontrolado? ¿Desde cuándo está así? ¿Es seguro estar utilizando un fármaco al que tenemos que estar cambiando constantemente la dosis?

Un momento del debate sobre 'Retos de la anticoagulación en España', en el plató de Sanitaria 2000.

También es un hándicap para el cumplimiento del paciente el hecho de tener que estar partiendo pastillas, a diferencia de los fármacos anticoagulantes de acción directa, cuyo efecto es predecible.

Otro problema que tenemos, y cuando se aprobaron estos anticoagulantes generó mucha discusión, es el hecho de que estos pacientes se dejen de seguir. Una lanza que queremos romper muchos de los médicos de Familia que trabajamos en este campo es que el paciente no incumpla la adherencia tan importante en este tipo de fármacos por romperse ese cordón umbilical que es la determinación capilar del INR.

Hay que ayudar con una educación sanitaria individual, y ahí participan mucho las asociaciones de pacientes. Nos enfrentamos a otra forma de anticoagular totalmente diferente, pero los centros de Atención Primaria que seguimos la anticoagulación con los medios tradicionales debemos adaptarnos a una forma diferente de seguir al paciente anticoagulado con la complicidad de éste.

Inmaculada Roldán: Se anticoagula a un paciente para evitarle algo muy grave, que es un ictus, un embolismo sistémico; y queremos hacerlo con seguridad, que eso no lleve a que el paciente tenga una hemorragia cerebral. Dar un anticoagulante supone salvar la vida del paciente. Eso sí, lo que nosotros queremos es que el paciente tome una medicación que no repercuta en su calidad de vida.

Roldán: "Si el paciente se va al pueblo ya va a tener el INR descontrolado".

El paciente está con un fármaco que durante más de 50 años ha salvado vidas, pero tiene un estrecho margen terapéutico: si cambia de pueblo en verano, muy probablemente el INR ya no esté controlado. Si toma un antibiótico porque lo necesita, tampoco. Con determinadas comidas no puede transitar con tranquilidad. Tampoco lo puede hacer cuando tiene una enfermedad intercurrente. Y todos esos baches hacen que el INR no esté entre 2 y 3, y esto significa indudablemente que el paciente tiene riesgo de embolismo, de hemorragia y de muerte.

Cuando medimos el INR por el tiempo en rango terapéutico (TTR) que hemos establecido, no sé muy bien por qué, en menos de 65 por ciento cuando a partir del 70 por ciento es cuando el paciente no va a tener un problema, ya nos hemos quedado un poquito cortos decidiendo cómo está de bien un paciente.

Ese TTR cambia a lo largo del día porque es una asunción. Creemos que es el mismo de un día a otro. De hecho, se ha visto que incluso el paciente que pillas en una consulta y tiene un TTR del 70 por ciento –es decir, superior incluso al establecido– se ha visto que en la evolución cambia y no puedes estar todo el día mirando a ese paciente para ver cómo cambia ese TTR. Y ese paciente tiene mal pronóstico.

No cabe la menor duda: al paciente que tiene una fibrilación auricular, si quieres prevenirle un ictus y que sangre lo menos posible, sobre todo por una hemorragia cerebral, tienes que darle un anticoagulante directo.

¿Cuántos ictus se podrían prevenir con un buen control de la anticoagulación?

María Alonso de Leciñana: El 20 por ciento de los ictus isquémicos son de origen cardioembólico. La inmensa mayoría de ellos, por fibrilación auricular. Si consideramos que en un servicio de Neurología de un hospital universitario grande cada mes ingresan unos 100 pacientes con ictus, que de estos aproximadamente 80 van a ser infartos cerebrales (que es lo que estamos previniendo con la anticoagulación), y de estos 80, aproximadamente, 18 o 20 van a ser por fibrilación auricular, podemos considerar que cada mes en un hospital como La Paz vamos a prevenir aproximadamente 20 casos.

Lo que estamos viendo en los pacientes que ingresan y en la población general son cifras más bajas. Creo que esto es importante y por eso tenemos que buscar fármacos seguros, no solo eficaces en el sentido de que prevengan estos ictus isquémicos sino que eviten las complicaciones más importantes.

Alonso de Leciñana: "Cada mes hay 20 pacientes con un ictus prevenible".

La hemorragia cerebral es la complicación más grave del tratamiento con anticoagulantes orales y tenemos que utilizar fármacos que reduzcan este riesgo. Los antagonistas de vitamina K son unos fármacos útiles y siguen siéndolo en muchas circunstancias.

Es seguro cuando se controla, pero ¿qué ocurre cuando no se hace y no sabemos cuánto tiempo está sin controlar el INR?. Si está por debajo del TTR va a tener más riesgo de embolias, y si está por encima va a tener más riesgo de hemorragia.

Si conseguimos fármacos que reduzcan el riesgo de hemorragia, y los anticoagulantes orales de acción directa lo disminuyen en un 50 por ciento con respecto a los antivitamina K, pues éstos son los que tenemos que utilizar.

Quiero volver a la pregunta de qué suponen los tratamientos para la vida diaria de los pacientes, pues además de la esclavitud de tener que tomarlos, y de tener que acudir a los controles periódicos, hay algo muy importante: el empoderamiento del paciente, darle responsabilidad sobre su enfermedad.

El hecho de estar anticoagulado implica conocer muy bien por qué se está anticoagulado y qué riesgos se corren. Este conocimiento ayudará a que el paciente colabore en la toma de decisión del fármaco más adecuado y a evitar que, al no tener que acudir a los controles periódicos, esté peor controlado.

¿El paciente está bien informado?

Rafael Martínez: En España conocemos la apatía que hay respecto a pertenecer a las asociaciones. En Córdoba, por ejemplo, tenemos unos 15.000 pacientes anticoagulados, pero en la asociación somos 240 socios. Desde la asociación hacemos actividades, organizamos charlas y ponemos mesas informativas en los centros de salud durante todo el año, vamos a los institutos donde ya están los chiquillos empezando a fumar para prevenir los efectos del tabaco en un accidente vascular, etc.

Egocheaga: "Los anticoagulantes directos dan más seguridad pero no todos los pacientes se los pueden autofinanciar"

A mí me gustaría que, cuando una persona debuta en un tratamiento anticoagulante, al salir de la consulta del médico se llevara también la ‘receta asociación’ para que se le informe de tú a tú, por una persona que está pasando lo mismo que él, que ya lo ha pasado y que lo ha superado.

¿Con qué dudas llega el paciente a la asociación?

Rafael Martínez: Sobre todo con la cuestión de la comida cuando debuta. No pueden comer muchas cosas, sobre todo la verdura de hoja ancha. Cuando a mí me diagnosticaron que tenía una fibrilación auricular, entiendo que lo han hecho con respecto a mi vida anterior. O sea, mi organismo está acostumbrado a una cosa y, si yo no cambio de actividad en la comida, el fármaco lo han ajustado a lo que yo tenía.

María Alonso de Leciñana: Eso que dices es correcto, no se trata de cambiar tus hábitos de vida, se trata de que mientras estés en tratamiento no cambies tus hábitos de vida. Porque el nivel de INR en tu análisis periódico va a estar reflejando el rango de anticoagulación que has tenido en el periodo previo.

Inmaculada Roldán: Te arrojas una responsabilidad que me alegro muchísimo que sientas y que nos ayudes con esto. Pero a la fibrilación auricular y a la anticoagulación se enfrenta cualquier médico, tiene que anticoagular el primero que se lo encuentra y tener el suficiente ingenio para saber explicar a ese paciente por qué es importante que tome determinada anticoagulación y de qué le está protegiendo.

El concepto ‘paciente experto’ no me gusta porque es como dejar la responsabilidad al paciente. De lo que se trata es de que conozca su enfermedad, sepa en qué momento es imprescindible que contacte con un profesional y cuáles son las acciones que le van a permitir mantener su calidad de vida.

El profesional médico en un 33 por ciento de los casos desconoce el INR del paciente que tiene delante, porque no es capaz, con cualquier tipo de historia electrónica moderna, de llegar a ver directamente la cifra que tiene ese paciente, y mucho menos de ver directamente el mejor método para controlarlo, que es el Rosendaal.

Hay que enseñar al paciente a que le pregunte continuamente al médico en la consulta: "¿Cómo está mi INR? ¿Lo ha visto usted bien? ¿Estoy entre 2 y 3? ¿Lo estoy manteniendo?". Porque se puede encontrar con que el 33 por ciento de los cardiólogos no pueden ver el INR del paciente.

Redacción Médica ha reunido a especialistas de Primaria y hospital y pacientes para hablar sobre anticoagulación.

Maria Alonso de Leciñana: Eso pasa también en el paciente ingresado. Muchas veces te encuentras con que no puedes saber cuál es el nivel de anticoagulación que tenía en el mes anterior al ingreso, ni qué dosis toma. Ni el propio paciente se acuerda.

Esto es una tarea de equipo. Como bien decía Inmaculada, nosotros los profesionales tenemos la obligación de explicar qué es lo que está pasando, por qué está pasando, por qué se tiene que tomar ese tratamiento y cómo se tiene que tomar. Por su parte, el paciente tiene la responsabilidad de entenderlo y de seguir las recomendaciones que los médicos le hacemos.

En este tándem médico-paciente entran claramente las asociaciones de pacientes porque muchas veces toda la información que se le da al paciente es muy difícil de procesar. Está con el susto porque ha tenido un ictus, o le han dicho que tiene una arritmia que puede ser muy peligrosa, que la medicación también es muy peligrosa y que hay que controlarla muy bien.

Ahí las asociaciones, y su trabajo conjunto con las sociedades científicas, pueden ayudar mucho, porque en ese trabajo de difusión de la información fuera del ámbito del hospital es más relajado. Tienes más tiempo y es más fácil que consigas hacer llegar la información.

¿Qué pacientes son candidatos a anticoagulación oral directa?

María Isabel Egocheaga: Todo el que tenga la indicación: todo paciente con fibrilación auricular que no sea valvular. ¿Qué sucede? Que en este momento la financiación por el SNS está regida por un Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) que limita la utilización. En noviembre de 2016, la última actualización del informe consideraba que podrían ser situaciones prioritarias los pacientes que han tenido un evento, ya sea hemorrágico o isquémico, estando anticoagulados con acenocumarol, y pacientes que tienen características de neuroimagen que les hacen más proclives a tener hemorragias.

Tenemos un 60 por ciento de pacientes que tienen un INR que dista mucho de ser el óptimo para considerarles bien anticoagulados, o que tienen contraindicación para recibirlo. Por ejemplo, intolerancias a la lactosa. Bien, pues todos esos pacientes lo tienen financiado, pero la mayor parte de los pacientes no. Muchos vienen a preguntarnos: "¿Yo no lo podría tomar?" Y les dices que sí, pero el problema es que se lo tiene que pagar usted.

Roldán: "Un profesional en Madrid tarda 2,2 minutos en rellenar una hoja de visado"

[Los anticoagulantes de acción directa] Son fármacos que nos dan al menos, sino más, eficacia con respecto a la prevención cardioembólica y mucha seguridad ante una hemorragia intracraneal, pero no todos los pacientes se lo pueden autofinanciar.

Además hay una inequidad porque depende de donde ejerzamos. Las tres ponentes ejercemos en Madrid, donde hay unas determinadas condiciones y poca flexibilidad. Sin embargo, en otras comunidades autónomas sabemos que hay otra forma de acceder a los anticoagulantes orales de acción directa.

¿Es coste-eficaz?

Inmaculada Roldán: Eso es una pregunta científica, y la respuesta científica es que son coste-eficaces. Preguntabas antes qué pacientes pueden estar anticoagulados. La pregunta es muy interesante porque lo que se debería preguntar es: ¿Qué impide que en España se lleve a cabo la correcta anticoagulación en la fibrilación auricular no valvular?

Es muy fácil de contestar. Lo primero es un IPT que no es tal, sino un documento de criterios de utilización de los anticoagulantes en España porque se ha decidido introducirlos en cartera de servicios pero no financiarlos, nada más que en unos casos.

Lo que llevó a las autoridades y a los 'steering committee' de las guías a meter a estos fármacos como primera línea de tratamiento fue la seguridad. Y sin embargo, en ese documento de criterios de utilización no está metido lo más obvio: el paciente que tiene alto riesgo de hemorragia. La primera barrera es un documento que esta Administración ha colocado. La segunda barrera es que, en un 33 por ciento de los casos, no tenemos acceso a saber cómo está el paciente anticoagulado.

Alonso de Leciñana: "A los pacientes con cáncer no se les puede dar antivitamina K porque es imposible mantener el rango con los quimioterápicos"

La mayoría de las veces que sabemos eso calculas grosso modo cuál es el TTR, que realmente es la medida correcta para saber si un paciente está anticoagulado, porque una historia electrónica recién estrenada es incapaz incluso de darte una alarma y decírtelo.

La tercera, que si no tengo el INR tardo dos minutos en determinarlo. Está medido: 2,2 minutos tarda un profesional en Madrid en rellenar una hoja de visado para que al paciente le den un anticoagulante directo cuando cumple los criterios.

Y cuarto, la inercia. No podemos olvidar que el profesional a veces olvida que es una negligencia no cambiarle a un paciente que no está anticoagulado el fármaco tradicional por el directo, y eso ocurre en un porcentaje también muy importante de ocasiones.

María Alonso de Leciñana: En muchos casos esa inercia es real y deberíamos evitarla. Si tuviésemos más fácil hacer las cosas probablemente sería también más fácil prescribir un fármaco al menos tan eficaz, pero más seguro y claramente más eficiente.

María Isabel Egocheaga: Hay veces que, al tener muchos pacientes anticoagulados en Atención Primaria todos los días (mínimo puede haber cinco o seis) que vienen al control, entra la enfermera y te dice "está en 1,8" y, como bien señalaba Rafael, eso no es 2, y dices "bueno, déjale otra semana más". O entra y te dice "está en 2,3", y dices, "bueno, pues que coma un poco de verde y hasta la otra semana".

Esa es la inercia. Muchas veces tenemos pacientes viniendo semanalmente con rangos subóptimos que damos por buenos, incluso hay algún estudio que los recoge como óptimos. No es el hecho de rellenar un formulario, es el hecho de la inequidad, que aún rellenando el mismo formulario hay veces que se cuestiona al médico que lo prescribe si no está en atención hospitalaria, y se le pide que añada un informe del hospital, cuando el criterio del médico de Familia debería de ser suficiente si se ciñe al IPT.

Y tenemos que estar además aportando gráficas de INR, hablando con la inspección y luchando por nuestros pacientes en el día a día porque consideras que el paciente se merece el mejor tratamiento que tenga a su disposición actualmente en nuestro sistema sanitario.

Durante el debate se ha puesto de manifiesto la inequidad existente en el acceso a los nuevos anticoagulantes directos.

¿Tiene sentido el visado a la hora de prescribir este fármaco?

Inmaculada Roldán: No, el visado no tiene ningún sentido. Se pone porque el anticoagulante directo se decide meter en cartera de servicios, pero hay un asterisco que dice ‘No financiado’. Se financia en estas circunstancias que han decidido ellos, y de hecho se han olvidado de lo importante, el alto riesgo hemorrágico. Estamos luchando ahora por ese tema.

¿Cuál es el problema? Que si hay un documento de criterios de utilización de anticoagulantes directos en nuestro país tiene que haber un papel y que llegue a un inspector y te inspeccione la prescripción médica, que no debería ser ni mucho menos fiscalizable, porque si no te estás fiando de tus prescriptores, ¡apaga y vámonos! Hay que hacer un visado que, por cierto, es diferente en cada comunidad.

María Alonso de Leciñana: Si el Sistema Nacional de Salud no puede pagar los anticoagulantes directos, usted, político, dígalo. No me haga a mí explicarle al paciente que yo le puedo mandar estas dos cosas pero que si le mando una la va a tener que pagar, porque eso va en contra del fundamento de los principios generales de nuestra Ley General de Sanidad, la equidad y la igualdad de acceso.

María Isabel Egocheaga: Yo tengo muchos pacientes que preguntan por qué no pueden tomar esto, o, si lo puede tomar, por qué se lo tiene que comprar. Entonces intentas explicarles en consulta qué es el IPT, que surgieron en un momento de crisis económica española, que los nuevos son fármacos que tienen un precio mucho más alto que el antiguo, que lleva 70 años comercializado y a lo mejor por eso es más barato.

María Alonso de Leciñana: Cuántas veces ha venido un paciente, pobrecito, mareado desde la inspección: "me dicen que esto está mal hecho, que usted no ha hecho bien el informe y que tiene que decir no sé qué". De alguna forma están diciendo que el médico está prescribiendo mal lo que quiera que hayas prescrito, y eso es un problema.

Martínez: "Desde las asociaciones pedimos que el paciente pueda autocontrolar su anticoagulación desde casa"

Y eso también me lleva al tema de la inseguridad por la pérdida de continuidad asistencial. Cuando tienes un paciente hospitalizado al que prescribes un fármaco, en este caso un anticoagulante de acción directa, y tú le das los papelitos para que vaya a la inspección, el inspector te dice que mientras no esté de alta no le va a poner el sello en el visado. Entonces te quedas con que, desde que el paciente se marcha al hospital donde le has estado administrando la medicación 'X', hasta que tiene otra vez la receta, pasa un tiempo durante el cual el paciente está mal tratado porque no tiene acceso a ese fármaco que tú le has prescrito.

Inmaculada Roldán: A veces te contestan que esa falta de continuidad asistencial no es tal porque el paciente puede salir del hospital con una heparina de bajo peso molecular mientras llega al otro especialista, se lo pone y viene con la vuelta. Bueno, pues eso es una actitud absolutamente incorrecta, científicamente mala y con mucho riesgo de provocar hemorragias y embolias.

María Isabel Egocheaga: La pregunta es: ¿Siguen teniendo respaldo y evidencia científica, que nunca la tuvieron, la utilización de las heparinas como tratamiento puente en los pacientes anticoagulados? No. Se utilizaban según arte.

De hecho, en muchas comunidades autónomas en las que ni siquiera el médico de Familia puede iniciar la anticoagulación con antivitamina K y tiene que esperar unos días a que se lo ponga el hematólogo, esos pacientes están recibiendo heparinas mientras tanto. La tienen que recibir a la dosis adecuada, pero es que nadie ha demostrado que sirvan para nada: La evidencia que tenemos de la utilización de heparina en muchas circunstancias proviene del manejo de procesos agudos, no del tratamiento crónico en fibrilación auricular. Y eso es algo que los hematólogos han trabajado mucho en el documento de procedimiento en el que he tenido ocasión de colaborar.

Egocheaga: "El paciente con fibrilación auricular debe recibir el tratamiento anticoagulante que se merece en función de sus características clínicas"

Inmaculada Roldán: Por cierto, son muy caras. Hay un posicionamiento con respecto a qué se debe hacer con los pacientes que están anticoagulados cuando vais a un procedimiento o a una cirugía, y la idea clave de ese consenso es que del 95 por ciento estaban utilizando como puente la heparina, bajemos a un 5 por ciento, que es realmente el necesario, en un paciente que tiene una válvula mecánica y va a una cirugía de alto riesgo.

Otro paciente que me viene a la cabeza, que parece que la Administración se ha olvidado de él: el paciente con cáncer en tratamiento activo y con fibrilación auricular. ¿Qué hace el oncólogo? Durante seis meses, o un año, da una heparina de bajo peso molecular, con una calidad de vida por los suelos para ese paciente y un gasto enorme. Ese es un paciente que claramente necesita un anticoagulante directo.

María Alonso de Leciñana: A estos pacientes no se les puede dar antivitamina K, porque es imposible mantener en rango todos los quimioterápicos. Aunque se les ponga heparina, generalmente tienen dosis infraterapéuticas de heparina, aparte de que pincharles dos veces al día es claramente traumático. En estos casos se podrían beneficiar de un anticoagulante directo y esto ni siquiera está contemplado en el visado.

Rafael Martínez: Tienen las mismas garantías de éxito los cuatro y tienen la misma eficacia, por lo tanto, hay donde escoger para que según qué paciente, qué patología pueda afectarle más o no. No es como el antivitamínico K, que no hay más que uno para todos. Aquí hay cuatro fármacos diferentes que se pueden utilizar en diferentes dosis.

Conclusiones

Conclusiones del debate.

Rafael Martínez: Desde las asociaciones pedimos que, lo mismo que una persona con diabetes en su casa se hace la prueba de diabetes y sabe cuándo necesita la insulina, que el paciente se prepare y se le faciliten las herramientas necesarias para que cada semana o cada 10 días se pueda hacer el autocontrol en su casa de la anticoagulación.

Si está dentro del rango no tiene que moverse, y si no lo está, acudirá a su médico más cercano; y, si hace falta, prepararlo para que él mismo se autocorrija la dosis. Sería importantísimo hacerlo. De hecho, en alguna autonomía hay asociaciones que lo hacen por acuerdos privados o por los diferentes hospitales. Eso se tendría que generalizar.

Y, por supuesto que llegue el mejor fármaco para cada paciente, en la situación en que esté. Vamos a darle una calidad de vida igual a todo el mundo, no porque tengas más puedas vivir mejor después de pagar el fármaco.

Inmaculada Roldán: Uno: anticoagulantes directos en primera línea de tratamiento en fibrilación auricular no valvular, sin discusión, sin visado y sin documento de criterios de utilización.

Dos: en los pacientes que necesitan el antivitamina K, el INR tiene que estar visible continuamente para cada profesional de la geografía española continuamente, y chequearle.

Y tres: tener una vía común de actuación en el proceso de fibrilación auricular entre todos los profesionales que están implicados en el tema, y ello conlleva la formación de nuestros pacientes.

María Alonso de Leciñana: Suscribo por completo lo que ha dicho Inmaculada respecto a las claves. Desde el punto de vista del neurólogo, como profesional que atiende la mayor complicación de los eventos cardioembólicos, recordar que el ictus es la primera causa de muerte en mujeres.

Que en mujeres la causa cardioembólica de infarto cerebral es la más frecuente y que también lo es en los hombres en muchos casos y, por lo tanto, necesitamos fármacos anticoagulantes que puedan ser administrados con seguridad, que sean eficaces y que cumplan los criterios de eficiencia que un sistema de salud público exige.

Y, por supuesto, asegurar para nuestros pacientes los criterios de equidad que también exige nuestro sistema sanitario. En este sentido, como decía Inmaculada Roldán, creo que los anticoagulantes orales de acción directa cumplen estos requisitos para los pacientes con fibrilación auricular, que es la causa más frecuente de ictus cardioembólico.

María Isabel Ecocheaga: El paciente con fibrilación auricular debe recibir el tratamiento anticoagulante que se merece en función de sus características clínicas.

Además, es necesario que los profesionales que estamos involucrados en el seguimiento de este paciente tengamos una cadena asistencial común. Estoy de acuerdo en que los procesos asistenciales se están trabajando ahora mucho entre Primaria y hospital. Que haya posibilidad de mejorar esa comunicación, creo que gracias a algunos adelantos informáticos van a poder conseguir hacerlo.

También, que los profesionales y los pacientes tengan claro qué tipo de tratamiento toman, que deben hacerse un seguimiento adecuado y que estos fármacos anticoagulantes orales de acción directa también necesitan un seguimiento por parte del clínico que le está viendo y del propio paciente.

Es muy importante que el paciente sepa que está tomando un tipo de tratamiento determinado, con unos efectos secundarios que hay que vigilar y que tengamos todos el conocimiento suficiente para manejar estos fármacos de la forma más apropiada para conseguir que sean seguros y eficaces en el paciente con fibrilación auricular.

Debate completo sobre 'Retos de la anticoagulación en España'.