"El primer escalón para evitar una infección en cirugía es la profilaxis"

Las infecciones asociadas a la atención médica (HAI) son una de las diez principales causas de muerte en los Estados Unidos. Al otro lado del Atlántico, según los datos de la red de vigilancia de HAI en Europa, más de 3,2 millones de pacientes se infectan al menos una vez después de la exposición en centros de salud en toda la Unión Europea cada año. Un total de 37.000 de ellos mueren como consecuencia directa de la infección.

Por lo visto, la incidencia médica de las infecciones no es baladí. Por este motivo, el presidente de la Asociación Española de Urología, Manuel Esteban, junto a Juan Manuel Cózar, han publicado esta semana el "Posicionamiento basado en la evidencia sobre la antisepsia de la piel en la prevención de las infecciones asociadas a la urología". La finalidad de esta publicación no es otra que poner de relieve la importancia de cuidar las infecciones durante los procesos quirúrgicos con el objetivo de reducir la morbilidad y mortalidad.

Redacción Médica entrevista a Manuel Esteban, quien hace un repaso sobre la situación de la antisepsia en España, cuáles son las formas de actuación médica convenientes en estos casos o el grado de involucración de las autoridades sanitarias con este ámbito.

¿Cuál es el objetivo de esta publicación?

Esta publicación es un posicionamiento, es decir, cómo la sociedad científica se coloca o se posiciona ante un problema o un cambio que viene basado por la evidencia sobre una materia en concreto. Y en este caso está basado en la evidencia sobre la antisepsia que hay en la piel, en la prevención de las infecciones asociadas a la cirugía urológica.

"Muchos profesionales tienen la necesidad de conocer la forma correcta de garantizar la prevención de infecciones"

El posicionamiento nace de la sensibilidad que hay por parte de los urólogos y también muchos jefes de servicio sobre cuál es la forma correcta de garantizar la prevención de la infección quirúrgica. Y eso es porque en los últimos tiempos se ha producido un fenómeno, que es que la Agencia Española del Medicamento está valorando la posibilidad de cambiar el concepto de biocidas de algunos productos farmacéuticos por el término de medicamento.

En este caso, la clorhexidina se posiciona como la optimización de evitar la infección quirúrgica por parte de la Asociación de Cirujanos de Estados Unidos, cirujanos americanos y algunos otros colegios. En España, otras sociedades científicas también están en esta línea.

Lo que hemos hecho es valorar la evidencia. Cómo está. Poner sobre el tablero cómo está la infección en el sitio quirúrgico, el riesgo que puede haber a la hora de una cirugía, come se prevé y se monitoriza las infecciones de la piel quirúrgica, factores de riesgo, cómo se comporta la piel, etc. También ver cómo está ahora mismo la comparativa de cualidades entre diferentes productos que se utilizan para la antisepsia y cómo se prepara la piel para tratar infecciones, y que basado en la evidencias la infección se convierta en una infección 0, que es también el objetivo de la UE.

Como comenta, la infección 0 es una las metas. Sin embargo, las infecciones asociadas a la atención médica en Estados Unidos está entre las 10 causas de muerte, y en Europa más de 3,2 millones de pacientes se infectan al menos una vez después de la exposición a una intervención, de los cuales, 37.000 han muerto debido una infección. ¿Por qué se produce esta situación y cómo se puede actuar para lograr la infección 0?

Efectivamente no es un tema menor, ya que la infección se asocia a un porcentaje muy elevado de morbilidad y mortalidad en las diferentes cirugías. Por eso, nosotros primero hemos querido hacer una encuesta a los jefes de servicio de urología de España, la cual ha sido muy potente, porque han sido más de 100 los que han participado, de los hospitales más importantes en número de cirugías urológicas. Hemos querido conocer la situación actual en antisepsia de la piel, y esta encuesta se hizo el 18 de mayo, y se han analizado los resultados recientemente.

"La infección se asocia a un porcentaje muy elevado de morbilidad y mortalidad"

La mayoría de los jefes de servicio que han participado, el 55 por ciento son de hospitales terciarios o de referencia, son los que más cirugías hacen en España, y lo que se ha intentado es ver cómo se hace la profilaxis quirúrgica en cada hospital, y cómo se posiciona la sociedad en base al conocimiento científico. Entonces ahí es donde aparece la posibilidad del uso de la clorhexidina en aplicación monodosis para evitar la infección quirúrgica.

Primero se ha evaluado cómo son las infecciones superficiales, incisiones profundas, cómo se evalúan los órganos sobre los que se realiza la cirugía. Otro capítulo ha sido la valoración del riesgo, si es riesgo básico de antisepsia para que la no infección de la piel es importante evaluar, cómo se clasifica a los pacientes, cuánto duran las operaciones. Se ha basado en lo que es la evidencia.

Uno de los principales problemas para combatir las infecciones es la resistencia de los antimicrobianos. De hecho, las opciones para el tratamiento de pacientes que están infectados con este tipo de bacterias resistentes a múltiples medicamentos se limitan a solo unos pocos antibióticos de última generación, como los carbapenems. ¿Qué soluciones se manejan ante este escenario?

La mayoría de las infecciones en la piel quirúrgica por cirugía urológica son, por lo general, por cocos gram positivos. Son la mitad de ellas, sobre todo por el staphylococcus aureus, el enterococo y algunos staphylococcus como el coagulasa negativos, que son los más frecuentes. En segundo lugar, un tercio, un 30 por ciento más o menos, son Bacilos gram negativos, la más conocida es el Escherichia coli. Suman más del 80 por ciento de las infecciones.

La clave no está en tratar la infección quirúrgica una vez que se ha producido, sino en hacer desarrollar una técnica de antisepsia, que es lo que estamos trabajando, para que ese porcentaje de la piel se reduzca al máximo. El primer escalón para evitar un problema médico es la profilaxis o la prevención. Si conseguimos establecer una forma de actuar todos los quirófanos de España de urología exactamente igual en procedimiento, posiblemente conseguiremos que las infecciones se reduzcan al máximo, sobre todo como se ha demostrado en estudios que se han hecho en Estados Unidos y en el Reino Unido.

Es decir, homogeneizar procesos.

Eso es. Porque una vez que se ha producido la infección, ya cada vez las herramientas terapéuticas son menores. De hecho, hoy en día el desarrollo total de muchas defunciones que se producen en procedimientos médicos es por infecciones intratables. Antes parecía que se moría uno de un cáncer, un infarto o tal, pero es que ahora hay mucha morbilidad asociada a la infección, porque se produce en un momento en el que la infección es incontrolable. Cada vez hay más resistencia a los antimicrobianos. No nacen nuevos antimicrobianos.

"Cada vez hay más resistencia a los antimicrobianos, aunque no nacen nuevos"

Últimamente estamos en una fase en la que no hay grandes descubrimientos en antibióticos. Entonces, ¿Dónde actuar? Pues en prevenir. Esa es la clave. No tener que llegar a la fase de tener que poner un fármaco que ofrece resistencias, sino evitarlo desde el minuto uno con la profilaxis.

¿Cuáles son las principales medidas que se toman para la profilaxis? En el posicionamiento se explica que esto requiere muchos recursos y que no siempre está claro y no siempre está claro qué intervenciones son económicamente adecuadas.

Básicamente, por la evidencia que hay, se impone, y además así lo ha aprobado la Asociación Americana de Cirujanos, es el uso de la clorhexidina alcohólica en la prevención de infecciones del sitio quirúrgico. Eso es lo más importantes, porque se ha demostrado que la aplicación de la clorhexidina en esa forma en concreto, empieza actuar a los 20 segundos una vez pintada el área quirúrgica, y está actuando hasta 6 u 8 horas después de haberla colocado.

Estamos hablando de una capacidad protectiva importante de lo que es la infección de la piel quirúrgica. Entonces, en ese posicionamiento, siguiendo la evidencia que ahora mismo, nos posicionamos con la preparación de la piel quirúrgica con clorhexidina alcohólica al 2% que es la forma en la que se debe actuar para preparar la piel.

Uno de los datos más llamativos de la publicación es el elevado porcentaje de infecciones que se producen durante la hospitalización. Por ejemplo, en el caso infecciones del tracto urinario un 12 por ciento se producen durante la admisión y un 21 por ciento en hospitalización.

Después de producirse la cirugía y aunque se siga una adecuada profilaxis, pues si no se sigue un protocolo muy estricto de manejo de la herida lógicamente la causa principal de la infección es un mal manejo por parte del personal que maneja la herida. El hecho de que aparezcan infecciones de heridas diferidas después de días de la cirugía, es un índice de calidad de manejo del hospital. La profilaxis de la piel evita muchas infecciones, pero lo que no podemos a morir de éxito, sino continuar haciendo una profilaxis adecuada en el postoperatorio.

¿Considera que la involucración de las autoridades sanitarias en este ámbito es suficiente?

En ese sentido soy muy comprensivo. Parece que toca disparar a los políticos: todo lo hacen mal. Pues yo creo que los políticos, por lo menos en mi condición de presidente de la Asociación Española de Urología, la relaciones que tengo los diferentes consejeros de Comunidades Autónomas y con el Ministerio de Salud, yo lo que veo es que hacen un esfuerzo ímprobo para implementar políticas que sean buenas en el ámbito sanitario. Yo creo que lo que sí que hacemos bien todos es, cuando tenemos un problema médico, identificarlo. Como este,que había mucha infección de herida quirúrgica no teníamos posicionamiento de la sociedad en este caso, y luego elevarlo a las autoridades para que tomen las decisiones adecuadas. Yo creo que son sensibles, y creo que sí que actúan de acuerdo con eso.

"Los políticos hacen un esfuerzo ímprobo para implementar políticas que sean buenas en el ámbito sanitario"

Todo lo que tenga que ver con soporte y apoyos para posicionar la evidencia que hay aplicando medios económicos es bienvenido. Pero yo no me atrevería a criticar los políticos que trabajan en salud porque yo en mi relación que tengo con consejeros y gerentes de hospitales creo que hacen todo lo posible para que eso sea sí.

No obstante, las Comunidades Autónomas pueden tomar sus propias decisiones en Sanidad al margen de lo que hagan el resto de regiones. ¿Cree que esto complica el consenso para establecer protocolos de actuación que sean comunes en todos los centros médicos del país?

No. Si realmente uno se fija, y yo que tengo buena relación con los consejeros de muchas comunidades y gerentes de servicios de salud, si uno se fija es que en materias importantes yo creo que más o menos todo lo que son protocolos y procedimientos se asemejan mucho a las materias importantes. Puede haber pequeñas variaciones, pero en general suele ser muy similares. No creo que haya diferencias y que eso comprometa al desarrollo.