Una visión 360 grados en pacientes con EPOC para revertir la mortalidad

La EPOC es la cuarta causa de morbimortalidad en nuestro país, siendo esta, una de las patologías más prevalentes. Se estima que anualmente fallecen en España 29.000 pacientes a causa de esta enfermedad. Pedro Gargantilla Madera, jefe de Medicina Interna del Hospital del Escorial habla sobre la importancia de tener una visión 360 grados de estos pacientes por las comorbilidades que esta enfermedad lleva asociada.

Como especialista en medicina interna, en su consulta diaria ¿qué preguntas clave ayudaría a los clínicos a identificar realmente las comorbilidades asociadas a la enfermedad?

Los pacientes con EPOC presentan mayor frecuencia de comorbilidades que la población general sin esta patología, por eso es muy importante conocer su existencia para poder realizar una atención integral del paciente. Entre las comorbilidades más frecuentes asociadas a la EPOC destacan la patología cardiovascular –tanto el ictus, como la cardiopatía isquémica crónica y la insuficiencia cardiaca-, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, la osteoporosis, las enfermedades psiquiátricas, en especial la depresión y la ansiedad, y las neoplasias.

La presencia de cada una de estas comorbilidades empeora el pronóstico de la EPOC siendo, además, una causa frecuente de mortalidad en esta población. Por ese motivo en la anamnesis de un paciente EPOC no deben faltar preguntas encaminadas a descubrir la coexistencia de este tipo de enfermedades, las cuales suponen además se asocian a un mayor riesgo de reingresos y mortalidad a corto plazo.

Hablaba en la introducción de la importancia de tener una visión 360ª del paciente con EPOC, ¿a qué se refiere exactamente? ¿podemos hacerlo mejor?

La visión 360º del paciente con EPOC es primordial si queremos revertir las curvas de mortalidad. Requiere una visión holística en la que están implicadas multitud de aristas, por una parte, se trata de una enfermedad con una elevada morbimortalidad, como ya hemos dicho, por otra tiene unos costes sanitarios que no nos deben pasar desapercibidos, y si a esto añadimos que es una enfermedad con una elevada tasa de infradiagnóstico y que, a pesar de que hay un amplio arsenal terapéutico, no todos los fármacos son iguales ya tenemos todos los elementos sobre los que el clínico puede actuar.

"El mayor estudio epidemiológico realizado en España sobre la EPOC mostró que el 11,8% de la población mayor de 40 años padece esta patología"

Hay un dato que no nos debe pasar desapercibido: el mayor estudio epidemiológico realizado en España sobre la EPOC mostró que el 11,8 por cento de la población mayor de 40 años padece esta patología. Unas cifras que arrojan una realidad desoladora: más del 70 por ciento de los pacientes con EPOC no están diagnosticados.

Por último, pero no por ello menos importante, es importante elegir el mejor tratamiento para nuestros pacientes, siguiendo las recomendaciones basadas en las guías de práctica clínica que avalan tanto la eficacia como la seguridad farmacológica. A todo esto, hay que subrayar la necesidad de conseguir una mayor adherencia terapéutica, para lo cual se requiere la implicación directa del paciente y el empleo de fármacos broncodilatadores de acción prolongada, con una posología más cómoda.

Un gran porcentaje de los pacientes con EPOC presenta a su vez, alto riesgo cardiovascular siendo esta, una de las causas más importante de muerte en estos pacientes ¿Cómo podemos anticiparnos para mejorar el pronóstico?

En la teoría de conjuntos, en el razonamiento diagramático y en la lógica de clases se utilizan los diagramas de Venn. Si utilizáremos estos esquemas en la EPOC y la cardiopatía isquémica veríamos que tienen un área enorme en común. Y es que uno cada cuatro pacientes con EPOC tienen cardiopatía isquémica, un hecho que no debe sorprendernos ya que el tabaquismo figura entre los factores de riesgo de ambas patologías. Además, la EPOC, en independencia del hábito tabáquico, cursa con inflamación sistémica, estrés oxidativo y daño endotelial, una triada que aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica. Es de obligado cumplimiento aumentar nuestro foco de acción, en especial, hacia las enfermedades cardiovasculares, un área de mejora importante en nuestros pacientes.

¿Que motivos tendría para no utilizar en un paciente EPOC, un inhalador más seguro, que no prolonga el intervalo QT y que ofrece mayor seguridad cardiovascular?

Para empezar, hay que subrayar que el intervalo QT es la representación electrocardiográfica de la duración del potencial de acción a nivel de los miocitos ventriculares. Un intervalo QT prolongado se asociada a taquicardia ventricular tipo torsades de points, síncope y muerte súbita.

Se han descrito algunos factores de riesgo que favorecen la prolongación del intervalo QT, entre los cuales se encuentran el sexo femenino, la bradicardia, algunas alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), la cardiopatía isquémica y la hipertrofia ventricular izquierda. También merece especial atención la utilización simultánea de medicamentos que prolonguen el intervalo QT, entre los que se encuentran los macrólidos, diuréticos tiazídicos, diuréticos del asa, glucocorticoides o agonistas beta-adrenérgicos. Así mismo, es importante resaltar que el riesgo de proarritmia no es igual si el tratamiento farmacológico que alarga el intervalo QT es crónico (antihipertensivos o antidepresivos) que si es agudo (quinolonas, macrólidos).

En los pacientes EPOC, dada la asociación con enfermedades cardiovasculares y la consiguiente polimedicación es importante prestar atención a este intervalo y prescribir fármacos que no alarguen el intervalo QT. Entre los broncodilatadores vilanterol ha demostrado ser un fármaco seguro ya que, en los diferentes ensayos clínicos, tal y como se recoge en la ficha técnica, se ha observado que no prolonga el intervalo QT, un hecho relevante ya que el tratamiento broncodilatador en la EPOC es crónico.

"Si ponemos nombre y apellido a los pacientes las cifras son todavía más abrumadoras, ya que a los 90 días de ingreso hospitalario mueren 11 pacientes por cada 100 agudizaciones por EPOC"

Para finalizar, ¿cree que al paciente EPOC se le da la importancia que se merece?

En absoluto. Hay que tener que presente que cuando un paciente con cardiopatía isquémica ingresa en un hospital su tratamiento es reforzado, nadie consideraría que se debe ir con el mismo tratamiento que tenía al ingreso. Sin embargo, este hecho sucede más de lo que cabría esperar en los pacientes EPOC, a pesar de que la mortalidad tras un ingreso hospitalario por una agudización por EPOC triplica a la mortalidad tras un ingreso por infarto agudo de miocardio. Si ponemos nombre y apellido a los pacientes las cifras son todavía más abrumadoras, ya que a los 90 días de ingreso hospitalario mueren 11 pacientes por cada 100 agudizaciones por EPOC, frente a 4 por cada 100 pacientes con cardiopatía isquémica aguda. Habría que empezar a equiparar la reagudización de la EPOC que requiere ingreso hospitalario con angor pectoris.

El error, a mi juicio, se fundamenta en la definición. En el caso de la agudización de la EPOC obedece tan sólo a los síntomas, por lo que adolece de simplicidad. En el caso del angor pectoris desde hace ya algún tiempo se viene hablando del síndrome coronario agudo, en el cual se distinguen tres aristas: una clínica (el dolor), otra basada en biomarcadores (electrocardiograma y troponina) y una tercera, sindrómica. En roman paladino, se entiende a la angina de pecho y al infarto agudo de miocardio como un evento producido por distintos mecanismos. Quizás, solo quizás, prestaríamos más atención a un paciente con reagudización de su EPOC si utilizásemos el término “síndrome respiratorio obstructivo agudo”.