La SEMI expone las últimas actualizaciones en diabetes

Todos los años se producen actualizaciones en diabetes. Alferdo Michán Doña, del Departamento de Medicina del Hospital Universitario de Jerez, las ha llevado este año a la XVI Reunión de Riesgo Vascular de la SEMI, donde ha recalcado que esta enfermedad no funciona con un enfoque uniforme, sino que "hay que hablar de las personas con diabetes". Durante su intervención ha proporcionado algunas herramientas a los internistas, así como procedimientos que les ayuden a establecer unas estrategias de tratamiento adecuadas para cada determinada persona.

Hace apenas unos días, la Sociedad Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inlgés), publicó sus recomendaciones anuales. "En el último lustro hemos cambiado la perspectiva. Han empezado a aparecer diversos ensayos clínicos demostrando morbimortalidad con determinados fármacos. Después se han ampliado distintos agonistas del receptor de GLP-1 o inhibidores SGLT2, que se han ido posicionando en enfermedad cardiovascular presente o bien insuficiencia cardiaca. Y ya este año se ha dado un paso más", explica el experto .

En la misma carta de presentación de la ADA se puntualiza los cinco cambios más importantes de estas guías. "Una actualización muy importante es en vacunas, que es algo que solemos olvidar los médicos que llevamos a personas con diabetes, y entre las que se incluyen las del Covid", señala. También se habla de cómo romper las barreras que impiden el auto manejo de los pacientes con la enfermedad. Otro capítulo es el estudio de los determinantes sociales de la salud en personas con diabetes. 

"El cuarto punto que destaca la ADA es el uso de la tecnología y la monitorización continua, que está cambiando radicalmente la valoración del control de diabetes. Y el quinto punto, en el que más hincapié he hecho, es que antes de determinar la hemoglobina glicadas lo primero que nos tenemos que preguntarnos en un diabético es si esta persona tiene una enfermedad cardiovascular manifiesta o un equivalente de enfermedad cardiovascular, si presenta insuficiencia cardiaca o presenta enfermedad renal crónica", explica a Redacción Médica. 

"Es lo nuevo de este año: se establecen tres columnas y en cada una de ellas se recomienda específicamente fármacos que han demostrado disminución de morbimortalidad. Por ejemplo, en la enfermedad cardiovascular se recomienda o bien un agonista parcial de SGLT1, o un inhibidor de SGLT2. Nos da a elegir siempre y cuando tenga demostrado eficacia en ensayos clínicos. Y ya una vez que se ha iniciado el tratamiento, si no se alcanza el grado de control de glicada, es cuando hay que hacer la glicada. Hasta hace cinco años era lo primero que hacíamos", afirma. 

El segundo gran grupo, el paciente es un diabético que tiene insuficiencia cardiaca y, además. si es con fracción de edición deprimida, se le debe adminitrar un SGLT2. Y en el tercer grupo, que es el gran cambio que ha habido en este último año, es la enfermedad renal crónica. "Lo primero que tenemos que preguntarnos es si hay o no hay albuminuria, porque en presencia de albuminuria nos recomiendan un SGLT2 o mejor un SGLT2 que haya demostrado disminuir progresión de enfermedad renal o disminuir eventos cardiovasculares. Otra opción es un análogo de GLP-1 que haya demostrado esta mejoría renal. Y si no tienen albuminuria, si la función renal por debajo de 60 hay incluir fármacos que han demostrado estos beneficio".

Enfermedad renal diabética 

"Ya no debemos de hablar de nefropatía diabética, sino de un concepto más amplio: de enfermedad renal diabética. Nosotros la nefropatía diabética nos centramos en la presencia de albuminuria, mientras que la enfermedad renal diabética conlleva no solo eso, sino el estudio del filtrado", matiza. 

"Hasta este último lustro, en estado 2 varios fármacos, fundamentalmente los SGLT2 aunque también la liraglutida, demostraron esta mejoría. Últimamente se han añadido añadido otros grupos de fármacos  -DPP-4  y otros análogos como dulaglutida- y sobre todo se ha expandido el rango de afectación renal en el que se pueden utilizar estos fármacos. Inicialmente solo estaban indicados por encima de 60. De hecho, algunas fichas técnicas todavía no están adaptadas, y ahora tenemos estudios que han demostrado que cuando más mejoran es entre el 60 y 30, estadio III, e incluso en estadios más avanzados. Es el gran cambio porque esto no solo es válido para personas con diabetes", explica el experto. 

"Tenemos una herramienta más para proteger el riñón de las personas con diabetes"

Sobre el daño renal, ha hecho hincapié el estudio 'Fidelio', que se especializa en personas con diabetes y enfermedad renal crónica, pero con una nueva familia de fármacos, concretamente con la  finerenona, un inhibidor mineralcorticoide de acción selectiva. "Este fármaco que es de una nueva familia que todavía no está en el mercado, que tiene un programa de ensayos clínicos muy amplios, ha demostrado que enlentece la progresión de la insuficiencia renal, disminuye la entrada en diálisis y el descenso de filtrado", explica. 

"Es decir, tenemos una herramienta más para proteger el riñón de las personas con diabetes y esto va a ser otro cambio significativo. Vamos a añadir dos familias de fármacos, aunque no sabemos cómo actúan conjuntamente en persona con insuficiencia renal, con lo cual los nefrólogos están viviendo una auténtica revolución en su manejo", indica. 

Otro de los puntos que ha abordado es cómo ha influenciado el Covid en las determinaciones de glicada y de LBL o las prescripciones de metformina y estatinas. "Expongo datos del compañero Escribano, del Hospital de La Línea, que ha demostrado que la determinación de glicada en el segundo trimestre de este año cayó un 60 por ciento. Los datos iban creciendo con los años, sin embargo, este segundo trimestre de 2020 cae un 60 por ciento, con lo cual es una bestialidad. Aunque en el tercer trimestre se ha producido una recuperación del nueve por ciento, queda muy lejos de la realidad previa", asegura.