Interna define 37 consejos para atender a los pacientes al final de la vida

La Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) han elaborado un documento de consenso que establece, homogeneiza y define 37 recomendaciones sobre normas de buena práctica clínica en la atención a los pacientes al final de la vida.

En la elaboración de este trabajo, publicado en la Revista Clínica Española y cuyo objetivo principal ha sido definir recomendaciones de buenas prácticas para los médicos internistas que atienden a pacientes que fallecen durante la hospitalización, participó un comité de expertos formado por 12 miembros (10 españoles y dos portugueses), de los cuales 11 eran médicos internistas y uno médico residente de Medicina Interna.

Las recomendaciones se han agrupado en siete bloques: 'Identificación de los pacientes'; 'Conocimiento, valores y preferencias del paciente'; 'Información'; 'Necesidades del paciente'; 'Atención y cuidados'; 'Sedación paliativa'; y 'Atención tras la muerte'.

Los expertos destacan la importancia de registrar en la historia clínica el conocimiento de la enfermedad y los valores de estos pacientes

Para evaluar y valorar el grado de consenso y fortaleza de las recomendaciones se invitó a 150 expertos (125 de España y 25 de Portugal) a participar en su evaluación mediante el método Delphi en dos rondas. A cada participante se le envió un cuestionario con 37 afirmaciones para las que debía cuantificar su grado de acuerdo o desacuerdo en una escala de 1 a 5. En total, participaron 105 panelistas y hubo consenso fuerte en 33 recomendaciones (89,2 por ciento) y débil en cuatro (10,8 por ciento) recomendaciones. Asimismo, se ha contado con la participación de los grupos de trabajo de Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada y de Cuidados Paliativos de la SEMI y de los grupos de Cuidados Paliativos y de Bioética de la SPMI.

En concreto, los expertos aconsejan que en el momento del ingreso, y de forma repetida durante la hospitalización, se evalúen las necesidades de cuidados paliativos de cada paciente, y se identifiquen a aquellos en situación de sus últimos días de vida. Para realizar esto, es recomendable utilizar instrumentos y escalas validadas, y la condición de enfermo que precisa cuidados o en situación de últimos días de vida se debe registrar en la historia clínica.

Del mismo modo, y según se establece en el documento, en los pacientes con enfermedades en situación avanzada, que ingresan en el hospital, hay que evaluar su conocimiento de la enfermedad y explorar sus valores y preferencias, así como la de sus familiares.

Consultar el registro de voluntades/directrices anticipadas

Los expertos también destacan la importancia de registrar en la historia clínica el conocimiento de la enfermedad, los valores y las preferencias de los pacientes con enfermedades en situación avanzada que ingresan en el hospital y de sus familiares.

Además, es necesario consultar el registro de voluntades/directrices anticipadas cuando ingresa en el hospital un paciente con enfermedad en situación avanzada, así como cuando se identifica a una persona en sus últimos días de vida y no puede expresar su voluntad.

En los pacientes en sus últimos días de vida, las organizaciones aconsejan informar a la familia y a los cuidadores de la situación de muerte cercana; conocer los límites de confidencialidad establecidos por el paciente durante sus últimos días de vida; registrar en la historia clínica el proceso de información al paciente y a sus familiares; y dar información tanto al paciente como a sus familiares manteniendo la intimidad y la privacidad.

En este sentido, los servicios también deben disponer de un despacho de información y de tiempos apropiados para la comunicación con el paciente y la familia. Además, los expertos recomiendan evaluar y registrar de forma sistemática en la historia clínica la presencia de síntomas y el grado de control de los mismos.

Todos los servicios también deben tener recomendaciones clínicas actualizadas de tratamiento paliativo y de últimos días, orientado al confort y control de los síntomas; y la adecuación del plan terapéutico a la situación actual del paciente y la limitación del esfuerzo terapéutico deben ser compartidas por el equipo asistencial y consensuadas con el paciente y/o su familia, y registrarla de forma justificada en la historia clínica.

Evitar procedimientos que no aporten bienestar al enfermo

Por otro lado, en el documento se subraya la importancia de que en los pacientes en sus últimos días de vida se eviten todos los exámenes y procedimientos diagnósticos que no aporten bienestar al enfermo, se valore la conveniencia de las órdenes de no reanimación y se registrarán en la historia clínica, y las necesidades espirituales del enfermo y de la familia.

Al mismo tiempo, aconsejan atender a estos pacientes en una habitación individual, facilitar el acompañamiento familiar y contar con un plan de cuidados de Enfermería, el cual debe incluir, al menos, los cuidados de la piel, la boca, la alimentación, la eliminación, el patrón respiratorio, el descanso y el manejo del dolor y de otros síntomas de la enfermedad terminal.

La indicación de la sedación paliativa debe ser deliberada por el equipo terapéutico

En los pacientes en sus últimos días de vida se efectuará una comunicación estructurada de las transiciones asistenciales (guardias, cambios de turno, fines de semana, vacaciones), y se facilitará el acceso a cuidados religiosos y psicológicos del paciente y la familia.

Además, en los pacientes en sus últimos días de vida con síntomas refractarios se deberá valorar la necesidad de sedación paliativa, y el enfermo tendrá que otorgar, bien de modo verbal o en documento escrito, el consentimiento explícito para la sedación paliativa. Si el paciente no es competente, y actuando por este orden, se consultará el registro de instrucciones previas, se valorarán los deseos previamente expresados del paciente a su familia o allegados y, en su ausencia, se pactará la sedación con la familia, siempre quedando registrado en la historia clínica.

En el consenso se señala también que la indicación de la sedación paliativa debe ser deliberada por el equipo terapéutico; que todos los servicios deben tener un protocolo de sedación paliativa; y que las normas de orientación clínica para la sedación paliativa incluirán las indicaciones, los síntomas refractarios a aliviar, los fármacos, las dosis de inducción, el mantenimiento y rescate, y la monitorización del nivel de sedación.¡

Finalmente, y tras la muerte del paciente, los expertos recomiendan proporcionar atención al duelo inmediato de los familiares, e identificar, antes y después de la muerte, las situaciones de riesgo de duelo complicado.