Interna aboga por abordar la insuficiencia cardiaca desde un enfoque global

Los médicos internistas destacan que la insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad condicionada por otras patologías y que se debe tener una visión global, integral y multidisciplinar del paciente, tratándolo más allá del corazón y teniendo en cuenta el resto de órganos y aparatos. Este será el hilo conductor de dos mesas redondas celebradas en el 44º Congreso Nacional de Medicina Interna de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), que se celebra en el Palacio de Congresos de Valencia del 15 al 17 de noviembre. 

La IC es una alteración tanto estructural como funcional del corazón. Las alteraciones estructurales del corazón producen una disfunción cardíaca y esta se traduce en un mal funcionamiento del organismo. Es la primera causa de ingreso hospitalario en personas de más de 65 años y tiene una muy alta prevalencia, por lo que constituye un grave problema de salud pública. Está  relacionada con diversas enfermedades o comorbilidades, como la diabetes, la hipertensión arterial (HTA) o la obesidad, muy frecuentes en personas de edad avanzada.

Los pacientes con IC notan disnea y fatiga y no empiezan a preocuparse hasta que tienen edemas (retención de líquidos que se acumula en los tobillos, por lo que estos se hinchan). La disnea suele desarrollarse más lentamente, por lo que hay una acomodación por parte de los pacientes e, incluso, cuando esta patología cardíaca se encuentra en sus fases iniciales, este síntoma puede confundirse y atribuirse a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En cambio, ante la aparición de un síntoma tan llamativo como la hinchazón de los tobillos, los pacientes se asustan y deciden consultar al médico. 

La insuficiencia cardiaca es la primera causa de ingreso hospitalario en personas de más de 65 años

Según estadísticas norteamericanas, en 2030 habrá ocho millones de adultos norteamericanos con IC, mientras que, en España, se estima que habrá más de un millón de personas con IC, tras ajustar estos datos al perfil de la población española, con menor tasa de obesidad que la americana, pero muchos casos de HTA. 

Jesús Manuel Casado, coordinador del Grupo de Trabajo de IC y Fibrilación Auricular de la SEMI y comoderador de la primera mesa redonda, titulada 'Insuficiencia cardíaca en el paciente pluripatológico', ha destacado que, según el nuevo paradigma de atención a la IC en estos pacientes “es preciso coordinarse con otros compañeros y especialidades médicas que atienden al paciente más allá de la IC, lo que es un reto para lograr un manejo global, integral y multidisciplinar de la IC”.

En la misma mesa, se ha destacado la importancia de tratar la IC con fracción de eyección preservada, casos en los que el corazón expulsa bien la sangre, pero sufre una pérdida de elasticidad. Afecta a más del 50 por ciento de los pacientes con IC, es la más prevalente en medicina interna y, además de la disfunción del corazón, se acompaña de insuficiencia renal crónica, fibrilación auricular, anemia y las comorbilidades asociadas a la IC. Ahora se conoce que la mortalidad de los pacientes con IC de fracción de eyección preservada es parecida a la de los que tienen IC deprimida y que, por tanto, hay que tratar este tipo de IC. 

Recientemente, el paradigma del manejo de la IC ha cambiado radicalmente, tras la última actualización de la Guía Europea de Insuficiencia Cardiaca de la European Society of Cardiology (ESC), con la aparición de nuevas moléculas, los inhibidores i-SLGT2, que han demostrado reducir la mortalidad en los pacientes con IC y fracción de eyección preservada. 

Por último, se va a departir sobre el manejo de la IC 360ª, que, una vez se ha atendido a los pacientes de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en el hospital, se puede tratar a los pacientes con IC de forma eficaz y segura, mediante la hospitalización en el domicilio, con distintas fórmulas y equipos de profesionales. 

Nutrición y corazón

En la segunda mesa redonda titulada 'Nutrición y corazón', moderada por Elena Escudero Álvarez (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Infanta Sofía de Madrid), se ha planteado la siguiente dicotomía: ¿Influye el estado nutricional en la evolución de la IC? e ¿influye la IC en la evolución del estado nutricional?

Respecto a la primera pregunta, se va a exponer que existen una serie de micronutrientes, cuya carencia, va a conllevar un empeoramiento de la función cardiaca: antioxidantes, como la vitamina B1, cuyo déficit deteriora el metabolismo de los hidratos de carbono; el selenio, que ejecuta una gran  actividad antioxidante y antiinflamatoria y que, si es deficitario, puede conducir al desarrollo de una disfunción cardiaca; la L-carnitina, muy relacionada con el mundo del deporte, que influye en el metabolismo de los ácidos grasos, y de la glucosa por parte del musculo cardiaco; la taurina, que fortalece el corazón en distintos aspectos; o la coenzima Q-10, que participa en procesos metabólicos antioxidantes o antiinflamatorios. 

Los internistas indagan en cómo la dieta inluye en el desarrollo de una insuficiencia cardiaca

“Podemos afirmar que el déficit de micronutrientes favorece el empeoramiento de la IC. Pero, esta es una enfermedad multifactorial, en la que múltiples comorbilidades como la diabetes, la obesidad o la HTA, tienen un papel importante. Existe una reconocida asociación entre las enfermedades crónicas y  el deterioro del estado nutricional, dice Escudero.

Respecto a la segunda pregunta, Escudero explica que “todos los pacientes con IC crónica están más expuestos que la población general de su misma edad a desarrollar una desnutrición. La IC, per se, favorece la desnutrición”. La disfunción cardiaca derecha va a producir edema de la pared intestinal con la consiguiente malabsorción e incremento de la actividad inflamatoria que acabara provocando desnutrición energético-proteica que puede progresar hasta la caquexia cardiaca. Por otra parte al ser frecuentes las  comorbilidades pueden acabar desarrollando una situación de fragilidad con perdida de masa magra (sarcopenia), debilidad y baja resistencia al ejercicio. Todo ello lleva a una reducción de la actividad que empeorará la sarcopenia.

Modificar el estilo de vida

Para evitar el déficit nutricional, los pacientes con IC deben modificar su estilo de vida, incorporando la dieta mediterránea, rica en frutas, verduras, legumbres, aceite de oliva y pescado azules (con omega 3); baja en sal, de hasta 4 gr de sodio; con un aporte proteico de origen animal (presente en la leche, los huevos, la carne y el pescado), que nunca debe ser inferior a un gr por kg de peso y día. Es importante garantizar el consumo de proteína, ya que, a medida que avanza la edad, aumenta la preferencia por los hidratos de carbono y se rechazan las proteínas. 

La dieta mediterránea debe asociarse al ejercicio físico anaeróbico y de fuerza, como caminar y ejercicios con mancuernas. Si el paciente está desnutrido o en riesgo de desnutrición, pueden estár indicadas la nutrición enteral o suplementación hipercalórica e hiperproteica. En algunos casos puede incluso estar indicada la nutrición parenteral.

En cuanto al peso corporal, se debe ser más exigente en el mantenimiento de un índice de masa corporal (IMC) de 24 o 25, en población menor de 65 años, mientras que, en población mayor de 65 años, se debe flexibilizar esta exigencia, porque la excesiva delgadez o pérdida de peso se asocia a un aumento de la  mortalidad a largo plazo. Por ello, a partir de los 65-70 años un IMC de 25-29 se considera normal. Es prioritario evitar la desnutrición de los pacientes.