El uso de aspirina, un acuerdo médico-paciente en diabéticos de alto riesgo

Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo cardiovascular (RCV) que la población general, por lo que en teoría podría contemplarse la prescripción de aspirina (ácido acetil salicílico) como una opción terapéutica. Sin embargo, en la práctica clínica apenas se usa debido a la falta de consenso médico sobre si es mayor el riesgo que el beneficio. En este sentido, la comunidad científica ha tratado de dilucidar en qué tipos de pacientes diabéticos es adecuado su uso por los grandes beneficios otorgados y en cuáles no porque supone un riesgo hemorrágico. Una estratificación que lleva al clínico a tener que valorar con el paciente susceptible de su utilización si quiere que se le prescriba el fármaco. 

“No tenemos que olvidar la valoración del empleo de la aspirina en consenso con el paciente. Debemos caminar hacia una medicina personalizada y lo que hay que hacer es una relación riesgo-beneficio. Tenemos que averiguar el riesgo de desarrollo de eventos trombóticos, donde la aspirina puede tener mejores opciones, y contrabalancearlo con el riesgo hemorrágico”, detalla Alfredo Michán Doña, adjunto al Servicio de Medicina Interna del Hospital de Jerez (Cádiz) en su intervención en la XVI reunión del grupo de trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). 

La reivindicación de Michán Doña surge tras el intercambio de pareceres que ha protagonizado con Dolores García de Lucas, adjunta al Servicio de Medicina Interna del Hospital Costa del Sol (Marbella), durante la ‘Mesa de controversia ¿Antiagregación universal en diabetes tipo 2?’, que ha sido moderada por Pedro Casado Escribano, coordinador entrante del GT e internistas en el Hospital Universitario de la Princesa (Madrid).

Para García de Lucas, la decisión de usar o no la aspirina pasa por "personalizar" la medicina. "Tenemos que comentarlo con el paciente y apretar en otros factores de riesgo para retrasar su uso. Tenemos que controlar la tensión y el azúcar, y tal vez si tenemos todo eso controlado, no tengamos tantas dudas de si aplicar aspirina o no", asegura. 

¿En qué pacientes se debe valorar su uso?

Como resalta la internista, el riesgo de hemorragia es la "auténtica" pesadilla del uso de la aspirina: “La eficacia está demostrada, pero siempre le acompaña un elevado riesgo de sangrado gastrointestinal como intracraneal. Entre 40 y 59 años con un riesgo superior a 10 por ciento si estaría bien, pero en aquellos mayores de 70 años no la recomendaría por el riesgo alto de sangrado interintestinal”.

Un punto de vista que Michán Doña comparte de forma generalizada, pero al que añade varios factores de riesgo para identificar a diabéticos que sí son susceptibles de tomar aspirina: “Diabéticos que llevan mucho tiempo de evolución, que tienen afectación renal con expresión de microalbúmina o que requieren insulina. Estos diabéticos evolucionales son en los que se debería valorar el empleo de la insulina y en muchas ocasiones en estos casos se nos olvida hacerlo”.

Además, según detalla el especialista, hay evidencias recientes donde se muestra que la inmensa mayoría de diabéticos son de alto riesgo. "El 93 por ciento de pacientes diabéticos que atendemos son de alto riesgo y la mitad de muy alto riesgo. De manera que la mitad, que tiene algún órgano diana dañado, es susceptible de aplicarle aspirina". 

Una recomendación que comparte García de Lucas y a la que añade que "en personas con diabetis tipo 2 la prevención primaria con aspirina estaría indicada cuando existe además otro factor de riesgo cardiovascular y no está aumentado el riesgo de sangrado". Además, la especialista añade que en caso de que se cumpla la indicación, después se debe dar una "amplia discusión" con el paciente sobre los beneficios frente al mayor riesgo de sangrado.